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1、多重耐药菌防控医院感染管理办公室 程莉莉多重耐药菌-概述 20世纪40年代，青霉素的诞生开启了抗菌药物 治疗的黄金时代，为医院内感染性疾病患者带 来了福音。 然而，每一种抗菌药物都将面临随之而来的耐 药现象的考验。亚历山大 弗莱明多重耐药菌-概述 早在3万年前地球永冻层的细菌中，就存在-内酰胺 类、四环素和糖肽类等抗菌药物的耐药现象，这是由于 高度多样化耐药基因编码所导致的。 目前，在医院内出现了对多数甚至全部抗菌药物耐药 的病原体。多重耐药菌-概述 多重耐药菌感染增加了患者及医院的负担，如增加发病率、死亡率和延长住院天数，导致经济损失等。多重耐药菌-概述医院是多重耐药菌定植及感染的高发地：
2、在治疗重患时，医院常常采用高效能的抗菌药物，而 这种“抗菌药物压力”容易导致抗菌药物附加损害，筛 选出耐药菌或促使病原菌产生获得性耐药。 住院患者往往有严重的基础疾病和免疫力功能低下， 是发生细菌定植或是感染的高危因素 医院是一个容易发生耐药菌相互传播的场所，如患者 之间的交叉感染、接触污染环境、共用设备或通过医 护人员等传播。一线抗菌药物二线抗菌药物三线抗菌药物一线抗菌药 物1.青霉素类青霉素、青霉素V钾、 苯唑西林、氯唑西林、 氨苄青霉素、卞星青霉 素、呋布西林、阿莫西 林、美洛西林、萘夫西 林、阿洛西林哌拉西林美罗培南青霉素类2.头孢菌素类头孢氨苄、头孢替安、 头孢羟氨苄、头孢西丁 、头
3、孢唑啉、头孢拉定 、头孢克洛、头孢呋辛 、头孢匹胺、头孢硫脒头孢丙烯、头孢曲 松、头孢克肟、头 孢米诺、头孢他啶 、头孢地尼、拉氧 头孢、头孢替唑、 头孢美唑、头孢噻 肟、头孢哌酮头孢匹罗 、头孢吡 肟、头孢 唑南头孢菌素类3.其他-内酰胺 类酶抑制剂阿莫西林克拉维酸钾、 阿莫西林舒巴坦、美洛 西林舒巴坦头孢哌酮舒巴坦、 派拉西林舒巴坦、 头孢哌酮他唑巴坦亚胺培南 西司他丁 帕尼培南 倍他米隆其他-内酰 胺类酶抑制 剂抗菌药物分类一线抗菌药物二线抗菌药物三线抗菌药物一线抗菌药物 4.氨基糖苷类丁胺卡那、庆 大霉素、阿米 卡星、链霉素奈替米星、妥 布霉素、依替 米星、大观霉 素、异帕米星 、卡那
4、霉素、 巴龙霉素氨基糖苷类5.酰胺类氯霉素、甲砜 霉素 酰胺类6.糖肽类万古霉素、去 甲万古霉素、 替考拉宁糖肽类7.大环内酯类红霉素、琥乙 红霉素、吉他 霉素、乙酰吉 他霉素、罗红 霉素、克拉霉 素、阿奇霉素大环内酯类抗菌药物分类一线抗菌药 物二线抗菌药物三线抗菌药物一线抗菌药 物 8.四环素类四环素、多西环素米诺环素替加环素四环素类9.磺胺类磺胺甲恶唑、甲氧苄啶磺胺类10.喹诺酮类环丙沙星、氧氟沙星、 诺氟沙星、左氧氟沙星氟罗沙星、依诺 沙星、洛美沙星 、加替沙星、司 帕沙星、莫西沙 星帕珠沙星喹诺酮类11.呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮呋喃类12.抗真菌药制霉菌素、克霉唑、联 苯苄唑、特比奈酚
5、、酮 康唑、氟胞嘧啶氟康唑、咪康唑伊曲康唑 、两性霉 素B抗真菌药13.硝咪唑类甲硝唑、苯酰甲硝唑、 替硝唑奥硝唑硝咪唑类耐药菌暂行标准定义分类定义 MDR对所选用的抗菌药物中3类或3类以上（每类中1种或1种以 上）抗菌药物不敏感 XDR对所选用的抗菌药物中除了2类及以下之外，其他类（每 类中1种或1种以上）抗菌药物均不敏感 PDR对所选用的代表性抗菌药物均不敏感多重耐药细菌(multi-drug resistant bacteria MDR) 广泛耐药细菌（extensively drug resistant bacteria,XDR) 泛耐药细菌（ pandrug-resistant ba
6、cteria,PDR)资料来源：Magiorakos AP,Srinicasan A,Carey RB,et al.Multidrug- resistant,extensively drug-resistant bacteria:an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance.Clin Microbiol Infect.2012;18:268-281.我院在监测的耐药菌MRSA（对头孢西丁/苯唑西林耐药的金黄色葡萄 球菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）CRE（耐亚胺培
7、南和/或美罗培南的大肠埃希菌 或肺炎克雷伯菌等肠杆菌） XDR-PA（泛耐药铜绿假单胞菌，只对1-2类抗菌 药物敏感） CRAB（耐亚胺培南和/或美罗培南的鲍曼不动杆 菌） 产ESBLs（超广谱-内酰胺酶细菌） MDR-TB（多重耐药结核分枝杆菌）耐药菌来源 医院内大多数耐药菌株的来源是定植或感染的患者。 一些流行菌株盛行可能是由于面对抗菌药物暴露下少量社区 获得性菌群的转变。耐药菌来源 多重耐药菌可以从健康人、患者完整的皮肤，以及从体液 、分泌物及创面分离出来。而患者会阴、腹股沟区域通常 是污染最严重的部位，腋下、躯干、手臂、手也常出现定 植。 在这些部位常见的病原菌包括鲍曼不动杆菌、金黄色
8、葡萄 球菌、肠球菌等， 研究报道，ICU机械通气患者中29%肘窝部位培养出VRE 。耐药菌来源 在一次暴发报告中，最终暴发调查追踪到一位手部患有皮 肤炎的呼吸治疗技术人员，她在组装仪器时通过手污染了 呼吸治疗设备。 有文献报道，新生儿中枢神经系统发生枸缘酸杆菌属聚集 性感染事件，追溯到通过护士手传播。 一次新生儿暴发的奇异变形杆菌医院感染暴发，追溯到的 感染源是一位长期携带该菌的护士。 一项研究中，铜绿假单胞菌流行菌株在新生儿重症监护病 房通过医务人员的手传播蔓延，在本次研究中，工作人员 使用人工指甲或美甲是本次手部定植细菌的两个危险因素 。耐药菌来源 环境物表的储菌是耐药菌株产生的源，特别是
9、污染了护理 患者的设施设备时容易产生。 案例1：:大范围暴发泌尿系医院事件，很可能是患者共用 被肠道杆菌和铜绿假单胞菌（呼吸道、会阴或肠道定植） 污染了的尿液测量装置所致； 案例2：头颈外科病房由于超声雾化吸入过滤器污染了定 植或感染的MRSA，从而导致医院感染的暴发； 案例3：污染了耐万古霉素屎肠球菌的电子温度计作为一 种传播媒介，导致综合ICU医院感染暴发。耐药菌来源 医护人员接触污染的环境表面，可能是一个更重要的传染源 ， 尤其是能存活在物品表面的多重耐药菌（如VRE和多重耐药 菌的不动杆菌属） 案例1：在一份报告中显示，医护人员在患者房间接触污 染VRE的物体，如血压袖带、床栏或皂液分
10、配器等，在日 常护理中约10.6%的概率通过手或手套将污染物传播至其 他患者皮肤，从而导致VRE传播。 案例2：发现医护人员接触患者房间内的物体后手套污染 MRSA。 案例3：对于高风险的免疫功能低下的患者，特别是那些 在环境暴露下有感染高风险的患者如衰弱的肿瘤患者，坐 在水池里洗浴，水槽表面菌株会导致患者出现定植和感染 。感染链感染链 infection chain infection chain：感染传播的三个环节，感染传播的三个环节， 即感染源、感染途径和易感人群即感染源、感染途径和易感人群 ，这三个环节称感染链。，这三个环节称感染链。耐药菌传播途径医院内某些多重耐药菌发生的 相对重要性
11、的选择因素多重耐药菌通过医务人 员污染的手 导致患者与 患者的传播通过医务人 员污染的手 从环境到患 者的传播通过医务人 员直接将自 身定植菌传 给患者空气 传播通过抗菌药 物压力内源 性选择导致耐甲氧西林金葡菌+/+/-+耐万古霉素肠球菌+-+多重耐药肠杆菌科细菌+-+亚胺培南耐药铜绿假单胞菌+-+亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌+-+耐药菌-传播途径 在暴发流行定义中主要关注的是耐药菌同源性传播问题， 由于耐药菌污染了患者共用设备而导致的交叉感染，这可 能占感染蔓延的一大部分原因。 耐药菌经空气传播的报道很罕见案例1：有一所医院医院感染暴发中涉及金葡菌经飞沫传 播的报道，MRSA定植的医生与患者发
12、生上呼吸感染相关 联，随后经实验室证实志愿者也收到MRSA的定植。案例2：在收治呼吸道感染MRSA患者的房间内经空气检测 ，发现MRSA。耐药菌-流行病学 人传播途径增加的因素包括： 1. 无菌操作不规范2. 床单元拥挤3. 护士与患者的比例过低 环境传播途径主要因素：1.物业部门清洁工作不到位，导致耐药菌在院内储菌增多， 如受感染的尿液污染了尿液测量或测试设备。 抗菌药物的过度和过高的选择压力导致耐药菌株增多。 随着医学技术的发展，如移植、透析和新的假肢设备等 技术的引入，均早就了疾病额外流行的风险。 医院内某些特定的区域，如ICU、创伤、移植、肿瘤和 神经外科部门容易发生医院感染暴发现象，
13、多重耐药菌 在这样的病区或中心容易传播。耐药菌-防控培训： 1、医务人员：专题讲座如手卫生、多重耐药菌医院感染的预防 与 控制知识等。 2、工人：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒 隔 离知识。 3、病人与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施 的 重要性，提供洗手设施或手消毒剂。 所有医务人员都应该接受教育，以认识到抗菌药物耐药性 的有害影响，以及意识到在控制耐药现象中所履行的职责。耐药菌-防控医院领导： 医院高层领导，包括部门领导和其他主要领导应被招募进入活动中 并积极促进这些目标和行为的良好实施，如严格遵守手卫生。在美国，在医院领导眼里有几种力量提高了感染控制的重要性
14、，包 括在为公众报告医院感染率发挥更大作用和医院感染造成经济损失 的增加（如美国联邦医保与联邦医助服务中心(CMS) 拒付几个医院 感染的费用）耐药菌-防控合理使用抗生素： 全耐药的“超级细菌”主要是由于不合理使用抗菌药物导致的，对于 某些感染，人类已经进入了后生抗生素时代。严格按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一 步加强抗菌药物临 床应用管理的通知要求，严格执行抗菌药物分级 使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。来源于：Herwaldt LA,Wenzel RP.Dynamics fo hospital-acquired infections 耐药菌-防控遵守无菌技术操作规程
15、：在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特 别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、 放置引流管等操作 时，应当避免污染减少感染的危险因素。耐药菌-防控严格遵循手卫生规范 洗手的五个时刻。 手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用 速干手消毒剂进行手部消毒。 可能接触感染或定植患者血液和体液时戴手套 戴手套不能代替洗手耐药菌-防控接触预防 案例1.几项研究表明洁净的白大褂可以有效地阻断病原体的传播 案例2.白大褂穿戴的要求对控制VRE的暴发有很好的效果 案例3.三项前瞻性研究表明白大褂和手套配套使用与手套单独使 用在预防VRE的传播中效果不同 案例4：在一项研
16、究中表明，尽管白大褂的使用没有其他的效果 ，但是使用白大褂与感染控制的依从性有一定的联系， 鉴于白大衣的清洗凭此，有可能污染工作服时穿隔离衣耐药菌-防控加强医院环境卫生管理 收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用 的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗 设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒 使用过的抹布、拖布必须消毒处理。 患者出院后，进行终末消毒。 出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒 频次。 患者周围环境表面每日清洁消毒2次，有污染随时清洁消毒 耐药菌-防控加强医院环境卫生管理 最近的证据表明被污染的物品表面是这些病原菌重要的生存库 案例1:：在病原体流行的ICU中严格执行常规环境清洁可超过 11个月有效控制VRE。 案例2：一项对27
