休克讲课专科

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1、 安阳地区医院急诊科安阳地区医院急诊科安阳地区医院急诊科安阳地区医院急诊科 李保军李保军李保军李保军休 克（Shock） 1定义（DEFINITION)有效循环血容量锐减器官、组织灌注不足组织急性缺氧、细胞代谢和器官功能受损综合症。+产生休克的原因: 组织灌流不足: 绝对血容量不足或相对血容量不足 氧合不足造成细胞代谢紊乱.+是人体对有效循环血量锐减的反应；+是组织灌注不足所致的代谢障碍及细胞受损病理过程。休克不一定低血压压低血压压不一定休克休克恶化是一个从组织灌注不足 发展为多器官功能障碍至衰竭的 病理过程3.+正常循环的基本条件: C O 后负荷后负荷心输出量心输出量 动脉动脉 小动脉小动

2、脉 微小动脉微小动脉泵泵 A-V 微循环回心血量 静脉 小静脉 微小静脉CVP PAWP 前负荷1. 正常功能的血泵. 2. 充足的血容量(前负荷). 3. 适当的外周阻力(后负荷). 4. 合适的心律,心率. 5. 血液的充分氧合. 6. 通畅的微循环. 病 因 分 类 神经源性休克神经源性休克过敏性休克过敏性休克 感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 低血容量性休克低血容量性休克 由于血容量减少引起的休克 包括失血性休克、失液性休克和烧伤性休克。 心泵功能衰竭，心输出量急剧减少，使有效循环血 量和微循环灌注量下降所引起的休克。常见于心肌 梗塞、严重的心肌炎、急性心包填塞、严重的心律

3、失常及各种严重的心脏病的晚期细菌、真菌、病毒、立克次体严重感染引起。见于 流行性脑膜炎、细菌性痢疾、大叶性肺炎、腹膜炎 等疾患。革兰氏阴性细菌的内毒素是感染性休克常 见的原因又称内毒素性休克或中毒性休克。抗原进入被致敏的机体发生与型变态反应，导致 全身毛细血管扩张通透性增强。常见于异种蛋白和 药物。剧烈的神经刺激引起血管活性物质释放，使动脉调 节障碍，血管扩张所致休克。创伤剧烈疼痛等，脊 髓麻醉或脊髓创伤5休克分类（二）按临床表现分类暖休克、冷休克 按休克发生原因的病理生理改变分类低血容量性休克、心源性休克、阻塞性休克、 血流分布性休克 发病机制与病理生理发病机制复杂，是多种因素互为因果的综合

4、结 果，微循环障碍学说获得多数学者公认。微循环收缩微循环淤血微血栓和DIC释放儿茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽细胞膜功能障碍炎症介质释放内皮细胞损伤再灌注损伤MODS 心肌抑制 肺泡塌陷 脑水肿 少尿 肝脏解毒功 能下降 肠粘膜屏障 受损微循环改变 体液代谢改变 炎症介质释放 重要器官 继发损害7休克病理生理休克病理生理 微循环改变微循环改变 代谢变化代谢变化 内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害&微循环改变 微循环：是指微动脉与微静脉之间微血管的血 液循环，是循环系统最基本的结构，是血液和 组织间进行物质交换的最小功能单位，主要受神经体液的调节。9儿茶酚胺 血管紧张 素、加压 素、血栓 烷

5、A2等体 液因子大 量释放 休克动因刺激 1.毛细血管前 阻力增加 2.真毛细血管 关闭，真毛细 血管网血流量 减少，血流速 度减慢 3.血液通过直 捷通路和开放 的动-静脉吻合 支回流少灌少流 灌少于流组织缺 血缺氧微动 脉、毛 细血管 前括约 肌、微 静脉持 续痉挛一、休克一、休克期（微循环缺血缺氧期）期（微循环缺血缺氧期）交感肾上腺髓 质强烈兴奋10（三）微循环改变的代偿意义 1.血液重新分布 不同器官的血管对儿茶酚胺反应不一：皮肤、腹腔内脏、骨骼肌和肾脏血管收缩明显，脑动脉和冠状动脉血管无明显改变保证主要生命器官心、脑的血液供应。 2.“自身输血” 肌性微静脉和小静脉收缩，肝脾储血库收

6、缩回心血量，称为自身输血，有利于维持动脉血压。（第一道防线） 3.“自身输液” 微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌对儿茶酚胺更敏感毛细血管前阻力大于后阻力毛细血管中流体静压组织液回流血管回心血量，称为自身输液。（第二道防线） 4.交感-肾上腺髓质系统的兴奋 心肌收缩力，外周血管阻力减轻血压下降程度。 11 （四）主要临床表现致休克的动因交感-肾上腺髓质系统兴奋 心率加快 心肌收缩 力加强脉搏细速 脉压减少腹腔内脏、皮 肤等小血管强 烈收缩，腹腔 内脏缺血尿量减少 肛温降低儿茶 酚胺 分泌皮肤缺血 脸色苍白 四肢冰冷汗腺 分泌 增加中枢神经 系统高级 部位兴奋出汗烦躁不安注意:本期主要表现为交感

7、神经功能亢进及儿茶酚胺分泌增多的临床现象血压变化，可正常、可降低 此期如立即采取有效措施，容易恢复；若被忽视，则病情很快恶化12微动脉对儿茶酚胺敏感性下降舒张 微静脉端持续收缩、白细胞粘壁微静脉端持续收缩、白细胞粘壁流流 出道阻力增大出道阻力增大微循环血液淤滞微循环血液淤滞 真毛细血管网开放，血 液涌入真毛细血管网灌多流少 多灌少流组织淤血 性缺氧酸中毒 内毒素 舒血管 物质二、休克二、休克期（微循环期（微循环淤血性缺氧期）淤血性缺氧期）13小血管 持续收缩 ，组织明 显缺氧， 经无氧代 谢后大量 乳酸堆积 ，引起代 谢性酸中 毒（三）微循环改变的后果1.“自身输血”、“自身输液”停止 (1)

8、微循环血管床大量开放血液淤滞在外周回心血量心输出量和血压“自身输血”停止。 (2)毛细血管后阻力大于前阻力血管内流体静压“自身输液”停止。2.恶性循环的形成 (1)组胺、激肽、前列腺素E和心肌抑制因子毛细血管通透性血浆外渗血液浓缩 有效循环血量进一步加重恶性循环。 (2)血压下降 心脑血管失去自身调节冠状动脉和脑血管灌流不足心脑功能障碍，甚至衰竭。14 （四）主要临床表现 休克可逆期 血压进行性下降微循环淤血肾淤血回心血量 淤血血细 胞粘附 心输出量 肾血流量 动脉血压 脑缺血 神志淡漠昏迷 少尿无尿 皮肤紫绀 出现花斑 15神志淡漠或嗜睡，反应迟钝、口干渴、脉细速、浅静脉萎陷、呼吸浅促 ，皮

9、肤发绀或花斑，少尿或无尿，血压下降（SBP6080mmHg）启动内、外源性凝血系统DIC三、休克三、休克期（微循环期（微循环衰竭期）衰竭期）衰竭期）衰竭期）血液高凝状态重 酸中毒更严重 内毒素、酸中毒 激活因子 组织创伤 大量 因子入血大量微血栓 阻塞 凝血因子耗 竭 纤溶活性 亢进微循环环血流停止，不灌不流微循环环衰竭期16血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动病理生理机制病理生理机制17此期主要表现此期主要表现神志不清或昏迷，呼吸困难或潮式呼吸神志不清或昏迷，呼吸困难或潮式呼吸 ，面唇青灰、手足青紫，皮肤花斑且湿，面唇青灰、手足青紫，皮肤花斑且湿 冷，脉细弱不清，心音低钝或心律失常冷，脉

10、细弱不清，心音低钝或心律失常 ，血压极低或测不出，无尿、，血压极低或测不出，无尿、DICDIC倾向、倾向、 重要器官功能障碍(MODS)或衰竭(MOF)等等 二、代谢变化二、代谢变化+ +代谢性酸中毒代谢性酸中毒微循环障碍，无氧代谢，酸性产物增加微循环障碍，无氧代谢，酸性产物增加微循环障碍，酸性产物不能及时清除微循环障碍，酸性产物不能及时清除+ +能量代谢障碍能量代谢障碍无氧糖酵解能量缺乏，分解代谢增强无氧糖酵解能量缺乏，分解代谢增强+ +细胞膜功能受损细胞膜功能受损血管通透性增加，体液分布异常；血管通透性增加，体液分布异常；离子泵功能障碍，血钠降低，血钾升高；离子泵功能障碍，血钠降低，血钾升

11、高；细胞器破坏，细胞组织损伤细胞器破坏，细胞组织损伤+ +炎症介质释放炎症介质释放“瀑布样瀑布样”连锁放大反应连锁放大反应三、内脏器官继发性损害三、内脏器官继发性损害肺肺: :+ +肺间质水肿，肺泡萎陷、肺不张，死腔通气增加肺间质水肿，肺泡萎陷、肺不张，死腔通气增加 ，通气，通气/ /灌注比例失调灌注比例失调+ +临床上表现为进行性呼吸困难，临床上表现为进行性呼吸困难，ARDSARDS 脑脑+ +脑灌注下降，脑缺氧、脑灌注下降，脑缺氧、COCO2 2潴留、酸中毒，脑水肿潴留、酸中毒，脑水肿+ +临床上颅内压增高、脑疝的表现临床上颅内压增高、脑疝的表现 肾肾+ +肾血流减少，肾小球滤过率下降肾血

12、流减少，肾小球滤过率下降+ +肾小管坏死，急性肾衰竭肾小管坏死，急性肾衰竭+ +临床上表现为少尿或无尿临床上表现为少尿或无尿心心+ +冠状动脉血流减少，心肌缺氧和酸中毒，心肌损害冠状动脉血流减少，心肌缺氧和酸中毒，心肌损害+ +微循环血栓，心肌灶性坏死微循环血栓，心肌灶性坏死+ +电解质紊乱，影响心肌功能电解质紊乱，影响心肌功能 胃肠道胃肠道+ +胃肠道粘膜缺血、缺氧，糜烂、应激性溃疡，临床胃肠道粘膜缺血、缺氧，糜烂、应激性溃疡，临床 上表现为消化道出血上表现为消化道出血+ +粘膜屏障功能受损，细菌和毒素移位，败血症或脓粘膜屏障功能受损，细菌和毒素移位，败血症或脓 毒血症毒血症肝肝+ +肝缺血

13、、缺氧，肝小叶坏死肝缺血、缺氧，肝小叶坏死+ +解毒、代谢功能受损，内毒素血症解毒、代谢功能受损，内毒素血症诊诊 断断想到休克诊断休克何种休克1.四肢湿冷是周围阻力的线索 2.中心静脉压血容量线索 3.脉压心排血量线索 4.尿量内脏灌注线索例：郊区医院 脾破裂22单纯根据血压下降诊断休克已太迟休克的早期识别要点休克的早期识别要点 患者精神紧张、兴奋或烦躁不安，或神志淡漠、嗜睡患者精神紧张、兴奋或烦躁不安，或神志淡漠、嗜睡 肢端湿冷、皮肤苍白或发绀，有时伴有大汗肢端湿冷、皮肤苍白或发绀，有时伴有大汗 脉细速、胸闷、心悸、乏力脉细速、胸闷、心悸、乏力 血压下降，成人血压下降，成人90mmHg90m

14、mHg或脉压差缩小或脉压差缩小 尿量减少。尿量减少。一看（神志、面色）、二摸（脉搏、肢湿）、三一看（神志、面色）、二摸（脉搏、肢湿）、三 测（血压）、四量（尿量）测（血压）、四量（尿量） 1. 有诱发休克的病因2. 意识障碍3. 脉搏100次/分或不能触及。4. 四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性（指压后再充盈时间2秒钟） ，皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量1为中度休克，失血2030 1.5为重度休克，失血30502为极重度休克，失血50% 首先是稳定生命体征，保持重要 器官的微循环灌注、改善细胞代 谢，在此前提下进行病因治疗心跳、呼吸骤停立 即行心肺复苏病情危急边救治 边检查 、边诊 断先救治后诊断进 行抗休克治疗33举例休克的院前救护要点休克的院前救护要点休克的院前救护要点休克的院前救护要点畅通呼吸道、供氧：保持呼吸道通畅，头偏畅通呼吸道、供氧：保持呼吸道通畅，头偏 向一侧，以防止呕吐物、分泌物误入呼吸道向一侧，以防止呕吐物、分泌物误入呼吸道 ，高流量吸氧，高流量吸氧 适当体位、保暖：一般平卧位，下肢略抬高适当体位、保暖：一般平卧位，下肢略抬高 ，有呼吸困难者，头部和躯干适当抬高（，有呼吸困难者，头部和躯干适当抬高（2020 3030。）；体温偏低者盖上被毯，但伴发高。）；体温偏低者盖上被毯，但伴发高 热的感染性休克病人应予以降温热的