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1、1 1循证医学概论循证医学概论临床流行病学与循证医学教研室临床流行病学与循证医学教研室循证医学临床实践循证医学临床实践第一章第一章evidence based medicine EBMevidence based medicine EBM2 2第一章第一章 主要内容主要内容 循证医学循证医学基本概念基本概念 发展简史发展简史 实践类别实践类别 实践方法实践方法 突发性公共卫生事件循证实践的方法突发性公共卫生事件循证实践的方法 循证医学实践的目的与意义循证医学实践的目的与意义3 3第一节第一节 循证医学基本概念循证医学基本概念“ “临床诊治决策的科学方法学临床诊治决策的科学方法学” ”。在临床实
2、践中，根据病人的实际情况及在临床实践中，根据病人的实际情况及检查结果，通过科学的方法获得最充分证据检查结果，通过科学的方法获得最充分证据 并对病人做出最佳诊治决策的学科。并对病人做出最佳诊治决策的学科。最充分证据：最新、最真实、最大量、最充分证据：最新、最真实、最大量、 个人个人证据证据+ +所有已有证据所有已有证据最佳决策：最佳决策： 充分证据与病人实际情况最佳结合。充分证据与病人实际情况最佳结合。 一一、循证医学基本概念、循证医学基本概念(evidence based medicine(evidence based medicine，EBMEBM) )4 4EBMEBM最好的证据医师临床实
3、践病人价值最好的证据医师临床实践病人价值故：故： EBM EBM 指医护人员依据最新研究证据和指医护人员依据最新研究证据和临床经验，结合病人情况和要求，提出临床经验，结合病人情况和要求，提出和实施最佳诊治方案并加以评价的医疗和实施最佳诊治方案并加以评价的医疗实践活动。实践活动。5 5循证医学临床医生面对着具体的病人，在临床医生面对着具体的病人，在 收集病史、体检及必要的实验和有关收集病史、体检及必要的实验和有关 检查资料的基础上，应用自己的理论检查资料的基础上，应用自己的理论 知识与临床技能，分析与找出病人的知识与临床技能，分析与找出病人的 主要临床问题，并进一步检索、评价主要临床问题，并进一
4、步检索、评价 当前最新的相关研究成果，取其最佳当前最新的相关研究成果，取其最佳 证据、结合病人实际临床问题与临床证据、结合病人实际临床问题与临床 医疗的具体环境作出科学、适用的诊医疗的具体环境作出科学、适用的诊 治决策，在病人的配合下付诸实施，治决策，在病人的配合下付诸实施， 最后分析与评价效果。最后分析与评价效果。 David L sackettDavid L sackett6 6二、循证医学基础二、循证医学基础1. 1. 医生医生：主体；技能经验：主体；技能经验+ +革新精神革新精神2. 2. 病人病人：服务的主体；依从性：服务的主体；依从性3. 3. 最佳证据最佳证据：“ “武器武器”
5、”；解决病人临床问题的手段；解决病人临床问题的手段4. 4. 医疗环境医疗环境：一定条件、结合实际、实事求是：一定条件、结合实际、实事求是真正实践循证医学：掌握必要的临床流行病学真正实践循证医学：掌握必要的临床流行病学知识、理论与方法学；知识、理论与方法学；错误理解：错误理解： EBM=Cochrane EBM=Cochrane项目，或系统评价，项目，或系统评价，或大型多中心或大型多中心RCTRCT，称，称EBMEBM是临床是临床科研方法学。科研方法学。7 7图图1-1 1-1 循证临床实践示意图循证临床实践示意图临床医生临床医生最佳证据最佳证据病人病人科学决策科学决策临床循证实践临床循证实践
6、疗效评价疗效评价医医疗疗环环境境8 8三、循证医学与传统医学的区别与联系三、循证医学与传统医学的区别与联系1. 1. 区别区别 （1 1）传统医学：）传统医学：以经验为主处理病人以经验为主处理病人1 1）根据医师的经验和生物学知识）根据医师的经验和生物学知识 2 2）阅读教科书）阅读教科书3 3）请教专家或阅读杂志）请教专家或阅读杂志 （2 2）现代医学模式：）现代医学模式：在经验之上强调在经验之上强调循证处理病人循证处理病人9 92. 2. 联系联系 （1 1）循证医学不能取代临床技能、临床经验）循证医学不能取代临床技能、临床经验和临床资料，所获得的证据必须在仔细和临床资料，所获得的证据必须
7、在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础上采集病史、体格检查和实验室检查基础上，作出临床判断并慎重地决定此项研究结果作出临床判断并慎重地决定此项研究结果 能否用于自己的病人能否用于自己的病人 （2 2）循证医学与传统医学不矛盾，循证医学）循证医学与传统医学不矛盾，循证医学的出现并不是取代原来的专业教科书的出现并不是取代原来的专业教科书1010一、临床经验与证据关系一、临床经验与证据关系1. 1. 临床经验临床经验 （1 1）临床经验是证据但不是最新最佳证据（）临床经验是证据但不是最新最佳证据（2 2）可能是错误的、过时的结果）可能是错误的、过时的结果“ “在大学里教给学生的知识，在在大学里教给
8、学生的知识，在1010年后约有年后约有50% 50%是错的，而教师往往不知道错的是哪一半。是错的，而教师往往不知道错的是哪一半。” ”美国哈佛大学医学院原院长美国哈佛大学医学院原院长Sydney BurwellSydney Burwell （3 3）不能获得全面的证据）不能获得全面的证据 第二节第二节 循证医学发展的简史循证医学发展的简史 11112. 2. 文献证据文献证据 （1 1）新证据产生十分迅速）新证据产生十分迅速 （2 2）期刊、杂志、论文）期刊、杂志、论文全世界全世界 发表医学论文发表医学论文 200 200多万篇多万篇生物医学杂志期刊生物医学杂志期刊 25000 25000余种
9、余种网络系统网络系统 不计其数不计其数精华与糟粕互混；精华与糟粕互混；浪费时间精力！浪费时间精力！年年1212何为最佳证据？何为最佳证据？怎样制作证据？怎样制作证据？ 怎样获得证据？怎样获得证据？ 怎样传输证据？怎样传输证据？ 真实性真实性(validity)(validity)？ 可靠性可靠性(reliability)(reliability)？ 临床重要程度临床重要程度(importance)(importance)？ 实用性实用性(applicability)(applicability)？13133. 3. 影响循证医学产生的关键点影响循证医学产生的关键点 Meta-Meta-分析分析
10、 证据产生手段证据产生手段临床流行病学临床流行病学(DME)(DME)理论、方法基础理论、方法基础网络支持系统网络支持系统 CochraneCochrane协作网协作网1414（1 1）临床流行病学）临床流行病学(clinical epidemiology)(clinical epidemiology) 临床医学研究方法临床医学研究方法设计设计(Design)(Design)测量测量(Measurement)(Measurement)评价评价(Evaluation)(Evaluation)方法学的理论基础方法学的理论基础严格评价严格评价(critical appraisal)(critical
11、 appraisal)的方法和标准的方法和标准15151 1）最佳证据评价的关键）最佳证据评价的关键真实性真实性 (validity)(validity)可靠性可靠性 (reliability)(reliability)临床重要性临床重要性 (importance)(importance)实用性实用性 (applicability)(applicability) 2 2）如何评价）如何评价临床流行病学发展和完善的先进方法临床流行病学发展和完善的先进方法 ( (随机对照试验为代表随机对照试验为代表) )严格的评价标准严格的评价标准1616 RCTRCT临床医学研究新纪元的临床医学研究新纪元的里程
12、碑，已成为药物干预及手术治疗的里程碑，已成为药物干预及手术治疗的评价基准。评价基准。 多项多项RCTRCT研究结果不断问世。研究结果不断问世。 RCT RCT成为循证医学证据的主要来源。成为循证医学证据的主要来源。 RCT RCT是循证医学优质证据资源。是循证医学优质证据资源。 17173 3）临床流行病学与循证医学关系）临床流行病学与循证医学关系临床流行病学在循证医学发展中起了临床流行病学在循证医学发展中起了重要作用，是循证医学的重要理论基础。重要作用，是循证医学的重要理论基础。EBMEBM是临床流行病学发展的新阶段或是临床流行病学发展的新阶段或更高阶段。更高阶段。DMEDME是两者的共同点
13、，但各有侧重。是两者的共同点，但各有侧重。临床流行病学循证医学E+临床应用DMEDME1818（2 2）Meta-Meta-分析分析 2020世纪世纪6060年代初，在医学文献中陆续年代初，在医学文献中陆续出现了合并多个独立研究统计量的报道。出现了合并多个独立研究统计量的报道。19761976年年G. V. GlassG. V. Glass首次将合并统计量首次将合并统计量对文献进行综合分析研究的方法称为对文献进行综合分析研究的方法称为“ “Meta-Meta-Analysis Analysis” ”( (中文译名：荟萃分析，二次分析、中文译名：荟萃分析，二次分析、汇总分析、集成分析等汇总分析、
14、集成分析等) )，在批评和评价的，在批评和评价的基础上收集证据，综合并产生定量或定性基础上收集证据，综合并产生定量或定性证据，其结果常被作为循证医学的证据。证据，其结果常被作为循证医学的证据。 1919系统评价系统评价/ /综述是临床医学发展史综述是临床医学发展史的重要里程碑，为临床提供了质量的重要里程碑，为临床提供了质量高、科学性强、可信度大、重复性高、科学性强、可信度大、重复性 好的医疗措施。好的医疗措施。指导临床实践的高质量证据。指导临床实践的高质量证据。2020（3 3）网络支持系统）网络支持系统-Cochrane-Cochrane协作网协作网CochraneCochrane协作网由协
15、作网由CochraneCochrane呼吁和发起的呼吁和发起的各国临床医学专家们联合起来建立的协作网。各国临床医学专家们联合起来建立的协作网。19921992年英国率先成立了年英国率先成立了CochraneCochrane中心。中心。19931993年成立了世界年成立了世界CochraneCochrane中心协作网。中心协作网。原因：现有的系统综述在数量、质量上原因：现有的系统综述在数量、质量上不能满足临床实践和医学决策需要。不能满足临床实践和医学决策需要。任务：生产、保存、传播和更新临床医学任务：生产、保存、传播和更新临床医学各个领域防治效果的系统综述，以各个领域防治效果的系统综述，以满足临床实践的需要。满足临床实践的需要。2121二、学科形成二、学
