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1、血管通路指南的几点体会第二军医大学长征医院肾内科 解放军肾脏病研究所 张玉强关于血管通路主要的指南 NKF-K/DOQI:1997年 六大部分38条2006年更新 三大部分 EBPG:2007年 十二大部分 其他国家：关于血管通路主要的指南 总体评价：全面，系统，详细，有用部分与国情有差距，不能完全照搬但有方向性指导意义：比如：关于一次性使用与复用尿激酶的使用常规昂贵影像学检查 各种血管通路的选择 血管通路的检测和评估 血管通路的目标值Guideline 3.2. Autogenous arteriovenous fistulae should be preferred over AV gra
2、fts and AV grafts should be preferred over catheters (Evidence level III). EBPG“Fistula First” K/DOQIOptions for fistula placement should be considered first, followed by prosthetic grafts if fistula placement is not possible. Catheters should be avoided for HD and used only when other options liste
3、d are not available.各种血管通路的优缺点自身内瘘通畅率高 并发症少 费用低 使用寿命长心脏负担 血管条件局限 低血压不适宜移植物内瘘流量大 使用方便 感染较少寿命较短 费用高 心脏负担 长期导管使用时机早 低血压适用 可高通量感染多 血栓多 中心静脉栓塞美国：人造血管使用率高 DM发生率高 高通量透析比例高 经济发达 医生偏好（倾向性） 目前已明显减少我国： 肾炎仍是第一位 DN发生率上升 相对医疗投入少 高通量少（身材） 自身内瘘比例高上海 2007年统计自体血管造瘘 84.2%血管移植内瘘 10.8% 深静脉留置导管 5%本人：自身内瘘：87%长期置管：10%人造血管内
4、瘘：3%人造血管内瘘比例低的原因：经济原因最主要多用上臂内瘘取代上臂内瘘缺点：穿刺部位少，止血困难，血管位置深目前在考虑增加比例深静脉留置导管的常见并发症 感染 导管功能不良：移位，扭曲，破损 血栓形成：严重者，中心静脉狭窄，栓塞 纤维蛋白鞘形成具体采用何种方式,应根据病人情况决定 内瘘首选,但部分人无法建立,已”饱和” 人造血管可部分替代,也有自身局限 长期导管有存在的理由,有专属适应症,有 新产品, 所以,如何”分配”比例,需要具体分析依靠技术进步新型长期导管的研制: 表面包被抗凝药物 预制抗菌药物导管 激光切孔 防碰触接头 各种血管通路的选择 血管通路的检测和评估 血管通路的目标值CPG
5、4 监测有血液动力学意义上的狭窄,并纠正解剖上的狭窄,可以 提高通畅率,减少血栓的发生.建议有计划的检查和监测瘘管,定期 评价瘘管的参数和透析充分性.物理检查：应用物理检查探测内瘘和移植内瘘功能异常, 至少每月进行一次. 辅助检查:瘘管流量测定 :作连续性测定并进行趋势分析静态静脉压测定非尿素稀释方法测定再循环率*不能孤立地看某一次异常值,结合几种检测技术,动态分析测定参数,有利于发现 异常,下列情况应立即采用血管成像:a.体检发现上肢持续肿胀,侧枝静脉曲张,拔针后出血时间延长,移植血管搏动或 振颤发生变化.b.移植内瘘流量小于600ml/min,自体内瘘小于400-500ml/min,c.内
6、瘘静脉端静态压力比(与平均动脉压)大于0.5,或移植内瘘动脉端静态压力 比大于0.75瘘管流量测定 定量彩色多普勒(DDU)核磁共振血管成像(MRA)可变流速多普勒超声(VFDU)超声稀释法(UDT)Crit-Line III超滤光稀释法(OABF)Crit-Line III直接经皮测定法(TOA)单次葡萄糖注入法(GPT)尿素稀释法(UreaD)差异传导法(HDM,Gambre)在线透析法(DD Fresenius)三维磁共振血流对比增强造影（3D CE-MRA ）显示 环形移植物远端狭窄（s1）、静脉吻合口狭窄（s2）HD02 Hemodialysis Monitor原理：超声稀释法 创始
7、人：Nikolai Krivitski (1995) 主要监测指标：再循环（Access Recirculation）通路流量（Access Flow ）心输出量（Cardiac Output）超声在血液中的传播速度(1560-1590m/sec) 取决于血 液中蛋白浓度 .生理盐水注入将会稀释血中蛋白浓度，降 低超声速率。Transonic HD02 血透监控仪通过检测血液 超声速率改变，通过计算机处理，计算出各种参数。原理：超声稀释法Ultrasound Velocity NaCl-1533 m/sec blood-1580 m/sec再循环：HD02去除了心肺再循环的影响，可测定血 管通
8、路真实再循环HD02测定瘘管流量图像HD02实测图像沈德福，男，60岁，左前臂AVF,瘘管已使用10年（正常）患者刘绵针，女，49岁，右前臂人造血管， 血管通道使用18月（正常）.周少良，男，68岁，左上臂AVF,内瘘已使用36月。（流量2000ml) 张冬保,男，60岁，左前臂AVF,瘘管已使用16年。 （有再循环、流量低、心输出量低）P. McCarley P, Wingard RL, Shur Y, Pettus W, Hakim RM, Ikizler TA: Kidney Int 60:1164-1172, 2001, 132 patients with A-V grafts or
9、fistulasP. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001) 各种血管通路的选择 血管通路的
10、检测和评估 血管通路的目标每个中心应建立一个数据库和持续质量提高程序记 录通路类型和并发症发生率 普通的AVF的制作率在患者中占65%(B) 长期导管作为永久透析通路小于10% ，3个月以上CPG8.1 通路创建目标：CPG8.2 HD通路的初级通路失败 率应低于下列情况: 前臂直桥式移植内瘘为15%(B)。 前臂袢式移植内瘘10%(B)。 上臂移植内瘘为5%(B)。 隧道式导管血流量小于300ml/min占 5%(B) 自身内瘘:内瘘血栓形成发生的危险性小于0.25/患者年内瘘感染在使用期中小于1%内瘘的通畅率高于3年 移植内瘘:移植内瘘血栓形成发生率小于0.5/患者年移植内瘘感染:在使用期
11、中小于10%(B)移植内瘘通畅率大于2年(B)PTA后移植内瘘维持通畅高于4个月(B)导管导管相关感染3个月小于10%，1年小于50%插管累计并发症（气胸，血胸，纵隔血肿和局部大 血肿）小于1%CPG8.3通路并发症和处理:CPG8.4 介入治疗的目标 自体内瘘PTA后6个月通畅率大于50%，术后 残余狭窄小于30%，外科手术修复一年通畅率 大于50% 搭桥血管手术修复术后90%或PTA术后85%至 少能够血透1年 手术纠正应该用更高的标准Relevant stenosis Stenoses should be treated if the diameter is reduced by 50%
12、 and is accompanied with a reduction in access flow or in measured dialysis dose. Other indications for stenosis treatment are difficulties in cannulation, painful arm oedema, prolonged bleeding time after cannulation or after removal of the cannulae (due to high venous pressure) and handischaemia d
13、ue to arterial inflow or distal stenoses. A stenotic lesion, due to intimal hyperplasia, is the most common cause for low access flow. In RCAV fistulae, 5575% of these stenoses are located close to the AV anastomosis and 25% in the venous outflow tract 1,2. In brachial-cephalic and/or basilic AV fistulae, the typical location (55%) is at the junction of the cephalic with the subclavian vein and the basilic with the axillary vein, respectively 1. An arterial inflow stenosis 2 cm from the anastomosis is uncommon, but may endanger the flow in the AV fistula.
