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1、局部进展转移（晚期）胃癌综合治疗上海长海医院肿瘤科王雅杰胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，占消化道恶性肿 瘤死亡率的50。世界总趋势是发病有所下降， 但我国不明显，尤其近端胃癌的发病率增高。发病与饮食习惯、胃良性疾病以及亚硝基化合物 、幽门螺杆菌感染有关。淋巴转移发生早，手术时约有50以上的病人已 有淋巴转移。胃上区淋巴转移率明显高于远断胃 癌。治疗原则上以手术切除为主要措施，早期胃癌通 过规范的手术可以达到彻底治愈；晚期病人则应 选择以内科治疗为主的综合治疗。胃癌病人的手术治愈率低，其复发即可是局部又 可是全身。即使根治性手术且无淋巴结转移，至 少50的病人可能在5年内死于本病。因此，大 部分病人
2、需接受术后辅助治疗。术后放疗：对淋巴结广泛转移的低分化肿瘤可考 虑术后放疗。术中瘤床放疗对控制局部复发有一定意义。化疗：胃癌对化疗中度敏感，主要用于局部晚期 、 复发和转移的病人。胃癌化疗的动向单药效果不佳，以联合为主5-FU 是其基本用药CF生化调节5FU持续给药方式铂类（1、3代）化疗药在胃癌化疗中的作用引起 重视铂类金属络合物的作用靶点是DNA，铂原子在DNA中形成交联，影响其复制，造成细胞毒作用使细胞死亡。含铂类的化疗方案5FUDDP（FP）是胃癌化疗常用方案，有 效率在2060，血液毒性较低。澳沙利铂是第三代铂类化疗药，与DNA的结合 速度是顺铂的10倍以上，而且结合更牢固，有更 强
3、的细胞毒作用，与顺铂无交叉耐药，顺铂治疗 失败的病人应用仍有效。与5FU、DDP、TPT 、CPT-11、Gemzar等有协同作用，胃肠反应、 血液和肾毒性低。常见的毒副反应为外周神经感 觉异常。晚期胃癌全身化学治疗的临床价值降低局部复发和远处转移的发生率术前诱导化疗可使部分病人获得二次手术的机会使晚期患者症状改善，提高QOL及延长生存晚期胃癌全身化疗延长生存期的效果随机对照研究：PS 0-2, 随机分组治疗组：全身化疗（FAMTX，FEMTX，ELF）对照组：BSC（best supportive care)结果：pts:61:66（治疗组：对照组）生存期（mon):mST 10:3.1，延
4、长2倍（P20%，两药30%，三药40-70mTTP：6mon（3-8mon)mST：9mon(5-16mon)QOL：改善50%单药治疗晚期胃癌最新报告药 物例 数RR（%）报 告 者5-FU10825（23%）Kim,1995S-1(TS-1)21994(43%)Teruya,2001CAPE256(24%)Koizumi,2001EPI5812(21%)Findlay,1991PCT5813(23%)Ohtsu,2000DCT7717(22%)Giuliani,2000CPT-1111522(19%)Enzinger,2000Pts20,RR%20%,报告者列最新文献作者两药联合治疗晚期
5、胃癌最新报告方 案例 数RR（%）报 告 者UFT+MMC9356（60%）Jin,19945-FU+CDDP291120(41%)Shirai,1995LV/5-FU+CDDP7542(56%)Wike, 1995LV/5-FU+OXA10447(45%)Artur,2001PCT/DCT+5-FU8846(52%)Chun,2001PCT/DCT+CDDP24189(37%)Kettner,2001CPT-11+LV/5-FU10928(26%)Pozzo,2000CPT-11+CDDP5915(25%)Baker,2001三药联合治疗晚期胃癌最新报告方 案例 数RR（%）报 告 者FAM
6、755209(28%)Preusser,1997FAMTX217118(54%)Murad,1993EAP431185(43%)Wils,1996FEP399206(52%)Zaniboni,1994ECF442273(62%)T. Patience,2001LFEP254138(54%)Raid,1998ELFP14978(52%)Mochizuki,2001PFC10970(64%)Chun,2000晚期胃癌联合化疗中用药的趋势含5-FU类占76%。给药方法: LV/5-FU、5-FUciv 占83%，单纯iv只17%。含铂类（CDDP、OXA）68%含新药（OXA，PCT/DCT，CPT
7、-11）占38%含新药的联合方案多（占58%），验证老方案少（仅占6%）20002001，ASCO，ESMO，IGCC，Ref. 66统计至今没有“ 黄金标准” 规范方案。老方案经受时间考验，新方案待验证。研制新药，改造老药，设计新联合方案为热点。研究评价包括RR%，TTP，QOL，OS，不良反应，药物经济学。晚期胃癌全身化疗的态势5-FU居主导地位：采用LV/5-FU及5-FU civ用法。5-FU+铂类为联合用药基础：5-FU+CDDP，LV/5-FU+OXA新药参与联合方案成热点：PCT，DCT，OXA ， HCPT，CPT-11，S-1，CAPE两药联合多于三联：2/3:1/3, 四联
8、方案仅1篇,疗效无优势。晚期胃癌全身化疗方案构成的动向5-FU主导治疗胃癌四十年的演进*5-FU单药iv*5-FU co(FM.FMC.)*5-FU p.o.派生物*5-FU *5-FU+Pts为基础*FT-207,FD-1,HCFU,UFTFUDR,5 -DFUR,CAPE,S-1LV生化调节civ 24hr, 时辰195619701980 19902001-LV使5-FU增效与合理使用5-FU civ 应用的现状5-FU临床应用新进展LV生化调节5-FU增效作用leucovorin 5,10-CH2-FH4+ TS胸腺嘧啶合成酶+FdUMP氟尿嘧啶脱氧核苷酸dUMP脱氧尿苷酸dTMP脱氧胸
9、苷酸DNACellTenary complex5-FULV/5-FU与5-FU治疗进展期胃癌LV5FU2：LV200mg/m2,iv 2hr,5-FU 400mg/m2bolus5-FU 600mg/m2,civ 22hr,d1,2给药文献数总例数有效数有效率（CR+PR）%5-FU iv11577110 19%(3-46%)LV/5-FU iv722566 29%(8-61%)LV5FU212310 44%(95% CI 23%-64%)LV与5-FU iv 后血中浓度变化5 10 20 30 60 90 ming/ml0 1 2 3 4hr10M5-FUiv 后血中浓度LV iv 2hr血
10、中浓度LV使5-FU增效的的临床应用LV iv 2hr血中浓度达到峰值，并维持约2hr(10m)。5-FU iv 5-10min后血药浓度即至顶峰，至60-120min下降。合理给药方法：HDLV iv 2hr后，5-FU iv bolus(GITSG,NCCTG,GERCOD,SWOG)LDLV iv bolus, 5-FU iv bolus(Mayo Clinic, NCCTG, SWOG)Mayo给药： LV 200mg/m2, iv2hr, 5-FU370mg/m2, bolus5-FU属CCSA类，只作用于细胞周期S期（DNA合成期）其半衰期仅10-20分钟，iv或drip抗癌效应差
11、。5-FU civ 使癌细胞与5-FU接触时间长，抑制TS时间长，抑制DNA合成加强。5-FU每hr剂量40%,无显著差别，多采用2-5d,q2-3w5-FU civ剂量：2d/2w;1.01.5/m2/24h5d/3w;330-800mg/m2/24h5-FU civ+LV:5-FU civ RR%无差别5-FU civ+HDLV或LDLV疗效是否有差别待定5-FU civ5d,加LV意义不大晚期胃癌5-FU civ 持续天数与剂量循证联合方案中71%含Pts在铂类中：CDDP 91%，OXA8%，CBP1%晚期胃癌联合化疗中铂类药地位提高Pts 71%CDDP 91%OXA 8%CBP 1
12、%CDDP在AGC联合化疗中的应用（2000-2001）LDCDDP 起生化调节作用互补性抑制CDDP 65%HD CDDP 77%LD CDDP*33%*只用于使5-FU civ增效以FP为基础AGC联合化疗中CDDP的用量LD CDDP 55%HD CDDP 45%HD CDDP50mg/m2LD CDDP6-10mg/m25-FU civ+HD/LD CDDP治疗AGC5-FU civCDDPRR(%)文献数HD 500-1000mg/m250-100mg/m251/96(53.0)4(86-95)LD 200-500mg/m23-10mg/m244/89(49.0)7(94-99)P0
13、.05 引自Sasaki,T.(2001)综合Oxaliplatin(Eloxatin)联合LV5FU2方案治疗进展转移期胃癌治 疗 方 法LV/5FU2(de Gramont,1984) OXA(Eloxatin,乐沙定) OXA 100mg/m2iv 2hr,d10hr 2hr 5-FU 600mg/m2,civ,22hr,d1,2 24hr5-FU 400mg/m2 ,bolus,d1,2LV 200mg/m2 iv,2hr,d1,2,q2w为1cy(两周用药2天，OXA，d1 ,LV5FU2,d1,2)OXA不能用NS溶解或稀释,不能与碱性液混合,应在5-FU前给药，不能与5-FU液混
14、合。疗 效 评 价按实体瘤近期疗效标准判定：CR，PR，SD，PD。CR+PR为有效，需判效后一个月再确认定论。近期疗效：CR 4（10.0%），PR 13（32.5%）NC 17（42.5%)，PD 6（15.0%）ORR 42.5%(95%C.I. 27.2-57.8)一线14/28，RR50%，二线3/12，RR25%TTP5个月，MOS 8个月，QOL改善18/38（47.4%）OXA+LV/5FU civ治疗AGC（2001）报 告 者方 法例数CRPRRRmTTPmOSGCMSG4th IGCCOXA 100mg/m2/d1LV5FU2/2d.q2w2841050.0%58Artr
15、u,P.ASCOOXA 100mg/m2/d1FOLFOX6,q2w5602646.0%68.5Mauer,AMASCOOXA 85mg/m2/d1HDLV5FU2,q2w191953.0%-*初治（一线）WHO 3-4度不良反应（43pts）白细胞减少：7（16.3%）血小板减少：3（7.0%）恶心/呕吐：1（2.3%）胃炎：1（2.3%）口腔粘膜炎：1（2.3%）无3-4度感觉神经异常，无因不良反应出组或死亡者以5FU+CDDP为基础三联方案综合报告5FU+CDDP +EPI(ECF 68%,LFEP 54%)1996-1997VP-16(ELF-P 54%)2001PCT(PFC 64%
16、)2001DCT(TCF 50%)2000HCPT(HFP 49%)2001MTX(MFLP 33%)2001MMC(FMP 48%)2001单药有效率高：ADM17%，EPI21%，THP28%。含蒽环类联合方案中占32%。联合方案中地位仅居5-FU与CDDP之后。ECF与LFEP方案是当前 关注新方案。三联方案中蒽环类是主要构成含ADM/EPI三药联合治疗晚期胃癌方 案 例 数 RR（%） MST（月）FAM 941 29.0 5- 9 FAP 232 37.0 4-12 FAB 303 44.0 6- 8 FAMe 141 25.0 6-13 FAMTX 637 32.0 3-11 EAP 509 48.0 6-10 *ECF 442 62.0 8-10 *LFE
