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1、肺动脉高压治疗指南南医大二附院肺动脉高压（肺动脉高压（ PAH PAH）简介）简介vPAH是累及肺动脉内皮细胞、肌层及外膜等的一种病变，使 肺动脉血流受限，从而导致肺血管阻力增加，最终引发右心 衰竭的综合征。右心导管检查不仅动脉高压的 金标准， 也是诊断和评价肺动脉高压必 不可少的检查手段 Chest. 2004,126:14-34是确诊肺诊断标准肺动脉高压（Pulmoary Artery Hypertension PAH）在静息状态下，右心导管测定平均肺动脉 压25mmHg ，同时PCWP15 mmHg平均肺动脉压正常值20mmHg， 21mmHg24mmHg之间为临界肺高血压。v多普勒超声
2、估测肺动脉压 50mmHg2010年中国肺高血压诊治指南PAH治疗一般治疗支持治疗抗凝治疗利尿剂氧疗地高辛多巴胺和多巴酚丁胺选择性肺血管扩张剂CCB前列环素类药物伊洛前列素贝前列素钠内皮素受体拮抗剂5型磷酸二酯酶抑制剂Rho激酶抑制剂联合药物治疗其他心律失常的治疗房间隔造瘘术肺移植Rho激酶抑制剂和常规药物动脉扩张机制急性肺血管扩张试验急性肺血管扩张试验v阳性标准：mPAP下降幅度超过10 mm Hg且绝对 值40 mm Hg；同时CO增加或不变,必须同时满足 此三项标准vIPAH患者中仅约10%急性肺血管扩张试验呈阳性， 阳性患者可以口服CCBs治疗。但治疗12个月后需 复查急性肺血管扩张试
3、验，以判断患者对CCBs是 否持续敏感。CCBv只有急性肺血管扩张试验结果阳性的患者才 能从CCBs治疗中获益vCCBs有导致体循环血压下降、矛盾性肺动 脉压力升高、心功能衰竭加重、诱发肺水肿 等危险v目前国内存在严重滥用体循环降压药（包括 CCBs，硝酸酯类，血管紧张素转换酶抑制 剂，血管紧张素受体拮抗剂或受体阻滞剂） 的情况，可能会导致患者血压下降而诱发症 状加重，晕厥甚至猝死。前列腺素类药物v依前列醇、伊洛前列素、曲前列素、贝前列 素v吸入用伊洛前列素（商品名：万他维）于 2006年在我国上市v在国内，雾化吸入和（或）静脉泵入伊洛前 列素是肺动脉高压导致右心衰竭患者首选抢 救药物，也是W
4、HO心功能级患者的一 线用药。贝前列素钠是唯一口服前列环素 类药物v贝前列素钠受到中 国指南推荐v贝前列素钠还可与 其他药物联合治疗 PAH内皮素受体拮抗剂v双重内皮素受体拮抗剂波生坦（ bosentan）和选择性内皮素A受体拮抗 剂西他生坦（sitaxsentan）和安立生坦 （ambrisentan）v波生坦（bosentan，商品名：全可利） 上市，在我国注册的适应证有特发性 PAH以及硬皮病相关PAH。5型磷酸二酯酶抑制剂v西地那非（sildenafil）、他达那非（tadalafil ）和伐地那非（vardenafil）v我国目前尚未批准西地那非（商品名：万艾 可）治疗PAH的适应证
5、，也没有治疗PAH的 专用剂型。已有研究证实，西地那非可安全 有效地用于我国PAH患者的治疗。西地那非 的用法建议按照国外推荐的剂量即2 0 mg，3 次/日。Rho激酶抑制剂vRho激酶通路激活是PAH患者发病机制中的 一个重要环节，诸多研究已证实PAH动物模 型的Rho激酶通路被激活v使用Rho激酶抑制剂则能降低肺动脉压力并 逆转肺血管和右心室重构。v国内开展临床研究的初步结果也证实法舒地 尔静脉注射对PAH患者的急性血流动力学影 响与吸入伊洛前列素相似。其它治疗vNO吸入治疗，因无法监测吸入浓度，不便长 期应用，因此缺乏长期应用的临床资料。国 内外均不建议将其作为长期治疗药物。v精氨酸是
6、合成NO的底物，补充L-精氨酸能增 加NO的合成，降低肺动脉压，是一种辅助性 治疗。v国外研究提示他汀类药物可能改善小肺动脉 重构，对肝功能无明显损害的患者可以考虑 使用。2014年肺动脉高压治疗流程v阜外心血管病医院荆志成教授联合意大利、英 国、美国、加拿大、奥地利、墨西哥、德国和澳 大利亚的专家，更新简化了肺动脉高压（PAH） 的治疗流程J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D60-72.2014年肺动脉高压治疗流程v自1998年以来，PAH治疗方案变得越来越复杂。v至2003年，PAH治疗方案发展到5种药物，分为 前列腺素、内皮素受体拮抗
7、剂（ERA）和磷酸二 酯酶5抑制剂（PDE-5I）三大类，包括口服、吸 入、皮下注射和静脉注射4种给药途径。v2008年又增加了4种PAH治疗药物，其中西他生 坦最终撤市。v最近5年内，PAH不同领域的治疗有了新的进展， 因此需要更新并简化PAH治疗流程J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D60-72.循证医学证据级别v等级v类：已证实和（或）一致 公认某诊疗措施有益、有用 和有效。v类：某诊疗措施的有用性 和有效性的证据尚有矛盾或 存在不同观点。a类：有 关证据和（或）观点倾向于 有用和有效。b类：有关 证据和（或）观点尚不能充 分说明有用
8、和有效。v类：已证实和（或）一致 公认某诊疗措施无用和无效 并在有些病例可能有害v对证据来源的水平表达如 下：v证据水平A：资料来源于多 项随机临床试验或荟萃分 析。v证据水平B：资料来源于单 项随机临床试验或多项非 随机试验。v证据水平C：专家共识和（ 或）小型试验结果注： WHO，世界卫生组织； IPAH，特发性肺动脉高压； APAH，相关肺动脉高压； ERA，内皮素受体拮抗剂； PDE-5i，磷酸二酯酶 5 抑制 剂； sGCS，可溶性鸟苷酸环化 酶激动剂； BAS，球囊房间隔造口。PAH治疗流程图2010年中国肺高血压诊治指南PAH治疗一般治疗支持治疗抗凝治疗利尿剂氧疗地高辛多巴胺和多
9、巴酚丁胺选择性肺血管扩张剂CCB前列环素类药物伊洛前列素贝前列素钠内皮素受体拮抗剂5型磷酸二酯酶抑制剂Rho激酶抑制剂联合药物治疗其他心律失常的治疗房间隔造瘘术肺移植可用药 物？贝前列素（Beraprost）贝前列素钠贝前列素钠 全球首个口服全球首个口服PGIPGI2 2衍生物衍生物选择性扩张血管， 增加缺血区供血保护血管内皮细胞抑制血小板异常激 活，防止血栓形成抑制平滑肌细胞 增殖改 善 微 循 环美国美国ACCPACCP（美国胸心外科协会）（美国胸心外科协会） 协会推荐协会推荐Chest 2004; 126; 4-6没有钙通道阻滞剂治疗适应证的，或治疗失败的心 功能3级PAH病人，可能从内
10、皮素受体拮抗剂（波 生坦）、静脉注射依前列醇、皮下注射曲前列素/吸 伊洛前列素或贝前列素的长期冶疗中获益。美国指南2009ACCF/AHA 肺动脉高压专家 共识正如之前讨论的，PAH患者前列环素 合成减少，导致生成的前列腺素I2不 足。给予前列腺素作为PAH治疗的基 石已有10多年的历史。J Am Coll Cardiol. 2009 Apr 28;53(17):1573-619. 日本和韩国批准使用贝前列素钠 治疗PAH贝前列素在日本和韩国获批用于PAH的治疗。2009 ESC/ERS肺动脉高压诊断和 治疗指南贝前列素是首个化学结构稳定和口服有效的 前列环素类似物。在欧洲进行随机对照试验 ALPHABET（后续在美国进行）已经表明， 贝前列素钠能改善运动能力，但不幸的是只 能持续3-6个月。目前还没有血流动力学的 获益。最常见的副作用是头痛，面部潮红， 下颌疼痛和腹泻。 第八版内科书贝前安全性良好Ezequiel BM,et al, Drugs, 2002; 62 (1): 107-1337515例患者应用贝前，不良反应总体发生率仅为4.9% 。血管扩张（头痛、潮红）和胃肠道反应最为常见， 每种不良反应发生率不超过1.2%。症状轻微可逆不良反应发生率（%）7515例4.9%4.9%
