化疗相关性呕吐的研究进展

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1、浙医二院浙医二院 放疗科放疗科 魏启春魏启春化疗相关性呕吐的研究进展化疗相关性呕吐的研究进展C Chemotherapy-hemotherapy-I Induced nduced N Naucia and aucia and V Vomitingomitingn nCINV CINV 相关知识相关知识Chemotherapy Experienced Patients Rank Chemotherapy Experienced Patients Rank Severe CINV Near DeathSevere CINV Near Death味觉改变味觉改变Sun C et al. Suppor

2、t Care Cancer. 2005Sun C et al. Support Care Cancer. 2005血小板减少症血小板减少症Median VAS Scores症状减轻症状减轻 化疗引起的恶心呕吐化疗引起的恶心呕吐1 1 级级Current Health 脱发脱发抑郁抑郁 耳毒性耳毒性 体重增长体重增长 性功能障碍性功能障碍 记忆丧失记忆丧失 便秘便秘 下肢痛下肢痛 疲劳疲劳 FluFlu 周围神经病变周围神经病变腹泻腹泻排尿困难排尿困难化疗引起的恶心呕吐化疗引起的恶心呕吐4 4 级级化疗引起的恶心呕吐化疗引起的恶心呕吐6 6 级级化疗引起的恶心呕吐化疗引起的恶心呕吐5 5 级级死

3、亡死亡Perfect Health化疗引起的恶心呕吐化疗引起的恶心呕吐 2 2级级黏膜炎黏膜炎化疗引起的恶心呕吐化疗引起的恶心呕吐 3 3级级粒缺性发热粒缺性发热完全控制完全控制黏膜炎死亡中度延迟性恶心中度延迟性恶心 急性和延迟性急性和延迟性CINVCINV未控未控Visual analog scale20%需要化疗的患者拒绝化疗的理 由4CINVCINV的主要病理生理学的主要病理生理学2 条关键途径， 2 种关键神经递质CINV=化疗所致恶心和呕吐. 1. Hesketh PJ et al. Eur J Cancer. 2003;39(8):10741080. Illustration by

4、 Kirk Moldoff.中枢途径 经P物质激活 由脑中高度聚集的神经激肽 -1 (NK1) 受体介导 经5-羟色胺刺激 由主要位于肠内的5-HT3 受体介导外周途径与呕吐相关的其它神经递质与药物与呕吐相关的其它神经递质与药物多巴胺多巴胺 甲氧氯普胺、甲氧氯普胺、氯丙嗪、氯丙嗪、 组胺组胺 苯海拉明、苯海拉明、异丙嗪异丙嗪乙酰胆碱乙酰胆碱阿片类物质阿片类物质、受体受体皮质类固醇、苯二氮卓类？20042004年意大利佩鲁贾会议达成共识年意大利佩鲁贾会议达成共识确立4个致吐风险等级先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用致吐风险等级患者呕吐发生风险HIGH (高度致吐风险)90%MO

5、DERATE (中度致吐风险)30-90%LOW (轻度致吐风险)10- 30%MINIMAL (轻微致吐风险)90%MODERATE中度致吐风险 30-90%LOW 轻度致吐风险 10-30%MINIMAL 轻微致吐风险1500 mg/m2 顺铂 50 mg/m2蒽环类 环磷酰胺1500 mg/m2异环磷酰胺 顺铂 75 mg/m2伊立替康紫杉醇 多西他赛 (iv & 口服)白蛋白结合型紫杉醇 吉西他滨 5-Fu多柔比星脂质体 培美曲塞 VP-16西妥昔单抗 赫赛汀(曲妥珠单抗)贝伐单抗 吉非替尼 索拉非尼 希罗达(卡培他滨)PRN推荐(口服抗肿瘤药 )MASCC (Multinationa

6、l Association of Supportive Care in Cancer)预期性呕吐 Anticipatory急性呕吐 Acute迟发性呕吐Delayed具有中高度催吐反应的化疗引起 的恶心呕吐反应至少持续3天CINV类型突破性呕吐难治性呕吐解救性止吐预防性止吐治疗失败治疗失败阿霉素类（根据呕吐时间分类）9临床试验中报告的恶心和呕吐的定义临床试验中报告的恶心和呕吐的定义1 1分级1234恶心食欲缺乏， 不伴有饮食 习惯改变口服吸收下降，不伴有 体重显著下降、 脱水 或营养不良； IV 补液 指征为发病50 mg/m2)引起的呕吐为1类证据，其他均为2A类证据。联合用药1类推荐高致吐

7、化疗止吐治疗2009年NCCN指南给予2B 级推荐2010NCCN指南给予2A 级推荐2012至2013NCCN指南给予1级优先推荐NCCN指南提示PAL学术地位在逐年提高从2B级推荐至1级优先推荐止吐治疗止吐治疗-ASCO-ASCO指南指南1.AC方案患者推荐5-HTRA 、地塞米松、阿瑞匹坦三 药联合止吐，除AC方案外 其他中度止吐方案患者推 荐5-HT3RA与地塞米松两 药联合。2.AC方案患者第2、3日推 荐单用阿瑞匹坦，单用地 塞米松或者单用5-HT3RA 预防第2、3天呕吐2006至2011 主要区别1.中度致吐化疗方案推 荐PAL第一天联合地塞米 松与第2、3天单用地米 。2.如

8、果没有PAL可用第一 代5-HT3RA代替。3.有限的临床证据支持 中度致吐化疗方案患者 在使用任何5-HT3RA时联 用阿瑞匹坦。5HT3DEXAPR5HT3DEXAPRPALODEXDEX+5HT3 = serotonin receptor antagonistDEX = DEXAMETHASONEAPR = APREPITANTPALO = PALONOSETRONMASCC/ESMO Antiemetic Guideline 2011(ACUTE NAUSEA AND VOMITING)EMETIC RISK GROUPEMETIC RISK GROUPANTIEMETICSANTIE

9、METICSHigh+ + +Anthracycline + Cyclophosphamide (AC)+ + + +Moderate (other than AC) + + Low oor or r or MinimalNo routine prophylaxisNo routine prophylaxis5HT3DEXAPR5HT3DEXAPRPALODEXDEX* NOTE: If the NK1 receptor antagonist is not available for AC chemotherapy, palonosetron is the preferred 5-HT3 re

10、ceptor antagonist.DRADRA = dopamine receptor antagonist5HT3Guideline for patients receiving Guideline for patients receiving multiple-day cisplatin:multiple-day cisplatin:Patients receiving multiple-day cisplatin should receive a 5-HTPatients receiving multiple-day cisplatin should receive a 5-HT3 3

11、receptor receptor antagonist plus dexamethasone for acute nausea and vomiting and antagonist plus dexamethasone for acute nausea and vomiting and dexamethasone for delayed nausea and vomiting. dexamethasone for delayed nausea and vomiting. Level of confidence: Level of confidence: HighHigh Level of

12、consensus: Level of consensus: HighHighNo guideline was felt to be appropriate for rescue antiemesis or high-dose (i.e. transplant) chemotherapy. 5-HT3 receptor antagonists should be dosed day 1-5, except for palonosetron that should be dosed on days 1, 3 and 5 only.Note:MASCC / ESMO Antiemetic Guid

13、eline 2011MASCC:肿瘤支持多国协作组织多日顺铂化疗止吐推荐帕洛诺司琼（0.25mg iv d1,3,5）+地塞米松1.止若单药止若止吐治疗策略（缺乏NK-1抑制剂）2止若单药+DEX3止若隔日给药+DEX4止若+DEX+其他止吐药 (胃复安/苯海拉明) 或抗焦虑抑郁药5. 仍然呕吐？ 考虑非化疗催吐性因素或换药 部分或完全性肠梗阻 前庭功能障碍，脑转移 电解质紊乱：高钙、高血糖、低钠血症 尿毒症 其他用药包括阿片类药 肿瘤或化疗等引起的胃肠麻痹帕洛诺司琼临床优势汇总帕洛诺司琼临床优势汇总l帕洛诺司琼已经被MASCC 、ASCO、NCCN、ESMO列入止吐标准治疗方案；l半衰期达40小时，有效期维持3-5天，是唯一预防延迟性呕吐的5-HTRA；l预防和治疗迟发性CINV效果显著优于其他同类5-HTRA ；l2009年NCCN等止吐指南推荐作为三天化疗方案首选用药；l可以作为高、中致吐化疗患者的首选止吐药，连续化疗推荐1、3、5用药