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1、新生儿营养支持宋玮前 言随着医学新技术的进步,新生 儿复苏与生命支持技术有了较大的 发展。持续生命体征监护、机械通 气、肺表面活性物质的应用、一氧 化氮吸入治疗、体外膜氧化等新技 术使越来越多的高危新生儿,尤其 是早产儿、极低出生体重儿 (VLBWI) 得以存活。合理营养支持是为新生儿顺利康复与健康 成长过程之提供物质基础与动力源泉。新生儿 营养支持是通过肠内和(或)肠外支持途径,为患 儿提供所需热量与营养素,从而达到维持机体能 量与氮平衡的目的,逐步达到1020g/kg/d的体 重增长速率。新生儿的营养需求热卡维持体重：5060kcal/kgd体重增长:足月儿：100120kcal/kgd早
2、产儿：110140kcal/kgd碳水化合物1014g/kgd（占总热卡4050）蛋白质足月儿23g/kgd早产儿34g/kgd（占总热卡510）脂 肪57g/kgd（50总热卡）维生素和矿物质的每天需求量维生素 足月儿 早产儿 矿物质 足月儿 早产儿 VitA (IU) 500 1400 钙 (mg/kg) 60 200 VitD (IU) 400 600800 磷(mg/kg) 40 100 VitE (IU) 5 525 镁(mg/kg) 8 10 VitK (ug) 15 15 0.8cm/W或25百分位头围增长 纠正月龄3个月0.5cm/W36个月0.25cm/W总之，在新生儿住院期
3、间， 合理喂养的目标是维持营养和代 谢的平衡，达到宫内增长速率（ 足月儿平均1530g/d，早产儿10 15g/kgd)，而出院后营养支持 的目标是完成追赶性生长。肠 外 营 养肠外营养(parenteral nutr ition, PN)支持是 指新生儿不能耐受经肠道喂养时,完全由静 脉供给热量、液体、蛋白质、糖类、脂肪 、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生 长发育需要的营养支持方式。适 应 证 原则经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70%者，或手 术新生儿预计不能经肠道喂养3天以上。 常见疾病举例先天性消化道畸形:食道闭锁、肠闭锁等获得性消化道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等
4、早产儿:低、极低和超低出生体重儿、EUGR早期PN的时机生后24h即可开始应用。只有当患儿存在 严重败血症、明显酸中毒和电解质紊乱、 严重脏器功能衰竭时, PN 应用需慎重。PN 的 途 径周围静脉适合短期（16h,最好采用 TNA输注 式 v 定期监测血脂,避免高脂血症的发生v 有高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障 碍、严重感染等情况时,脂肪乳剂减量使用 或停用葡萄糖 葡萄糖是PN中的碳水化合物,它可以被 任何一种细胞代谢,也是中枢神经组织、红 细胞和肾皮质的必需营养素。 新生儿不推荐使用胰岛素！过高的输注速度可导致高血糖 、尿糖和渗透性利尿。通过在数天 内逐步增加葡萄糖摄入量可以达到 耐受
5、。开始剂量为48mg/(kgmin), 按12mg/(kgmin)的速度逐渐增加, 最大剂量不超1114mg/(kgmin),并 注意监测血糖。通常从68g/(kgd) 开始,逐渐加至耐受量1415 g/(kgd) 。电解质 每天供给,推荐需要量见下表肠外营养期间新生儿每天所需电解 质推荐量mmol/( kgd)电解质 早产儿 足月儿 钠 2.03.0 2.03.0 钾 2.03.0 2.03.0钙 1.02.0 1.02.0 磷 1.01.2 1.01.3 镁 0.30.4 0.40.5 维生素根据我国营养学会及美国医学会营养 指导小组推荐,静脉营养时需补充13种维生 素,包括4种脂溶性维生
6、素(A、D、E、K)和9 种水溶性维生素(B1 B2、B6、B12、C、烟 酸、叶酸、泛酸和生物素) 。肠外营养期间新生儿每天所需维 生素推荐量维生素 早产儿 足月儿 VitA (g) 300500 300750 VitD (IU) 160 400VitE (mg) 34 310VitK (g) 6080 200VitB1(mg) 0.10.5 0.40.5VitB2 (mg) 0.150.30 0.40.6泛酸 (mg) 0.41.5 25VitB6 (mg) 0.100. 35 0.11.0VitB12 (mg) 0.30. 6 0.30.6VitC (mg) 2040 6080 叶 酸(
7、g) 50200 2080生物素(g) 68 2030烟 酸(mg) 56 1017微量元素 肠外营养期间新生儿每天所 需微量元素推荐量 (g/kgd)微量元素 早产儿 足月儿铁 100200 50锌 300500 100250铜 2050 2030硒 12 23锰 13 13钼 0.252 0.253铬 0.253 0.252碘 11.5 11.5氟 无 20PN并发症及其防治 肠外营养有关的并发症可分为机械性、 感染性和代谢性三大类。机械性: 主要发生在放置中心静脉导管时, 包括 气胸、血管损伤、导管移位和断裂。预防措施主要是进行中心静脉置管时应具 有技术较熟练的专人操作,另外导管的材料
8、选择也非常重要。感染性: 主要发生在应用中心静脉PN期间,导管有 关的感染一旦发生, 应及时拔管和加用广 谱抗生素, 抗生素用至体温正常后1周。导 管感染中应注意霉菌感染, 因而拔管时常 规作血培养和导管末端培养,以便合理选择 抗生素。 为了更有效地应用中心静脉PN ，减少导管感染, 建议应遵循以下几点 导管需专人护理 不经导管抽血或推注抗生素等药物, 仅 输注营养液 每2448 h更换导管插管处敷料1次 插管期间如出现不能解释的发热,应考虑 导管感染的可能代谢性:主要有高血糖症和低血糖症、高脂血症 、低磷血症、静脉营养有关的胆汁瘀积和 肝脏损害等。高血糖症 主要发生在应用葡萄糖水平过大或短
9、期内输注葡萄糖过多,尤其在早产儿,临 床表现开始时有多尿,继而脱水,严重时 出现抽搐、昏迷等，预防的方法是输入 的葡萄糖要适量,注意从小剂量开始,如 新生儿期开始用5%10%葡萄糖,按46 mg/(kgmin)计算,以后逐渐增加。 研究表明,早产儿葡萄糖按 8mg/(kgmin)、足月儿按12mg/(kgmin)的 速度给予较为安全。此外,在输注葡萄糖过 程中须密切监测血糖和尿糖。低血糖症 一般发生在静脉营养结束时营养液输入 突然中断或营养液中加用胰岛素过量。 预防方法是停用PN时应有23d的逐步 减量过程,可用5 %10 %葡萄糖补充。小 儿TNA中的葡萄糖水平不要太高,外周静脉 营养葡萄糖
10、水平12.5%,中心静脉营养葡 萄糖水平20%,一般不必加用胰岛素。高脂血症 主要在应用脂肪乳剂时剂量偏大或输注 速度过快时发生,特别当患者存在严重感染 、肝肾功能不全及有脂代谢失调时更易发 生。 临床特征为应用脂肪乳剂期间,患儿出 现头痛、呕吐、贫血、血小板下降、凝血 酶原时间延长、自发性出血、DIC及肝功能 损害(表现为肝大、黄疸和血生化升高)等, 有作者称上述表现为脂肪超载综合征。为防止高脂血症发生,主张小儿应用脂 肪乳剂剂量应在13g/kg/d, 采用1624h 均匀输注,同时严密监测血脂质量浓度。肝功能损害及胆汁瘀积(PN associated cholestasis ,PNAC)
11、临床特征是应用PN期间出现不能解释 的黄疸或肝功能损害, 其确切病因目前尚不 知道, 大多学者认为由多因素引起。 主要包括v 早产儿、低体重儿:Beale 等报道出生体重2周 ,18例发生不同程度的肝脏损害。v氨基酸:许多作者认为氨基酸输入的量和成分与 PNAC的发生有关。Vileisis 等比较了早产儿中接受氨基酸2.3g/(kgd)与 3.6g/(kgd)两组患儿,发现接受高氨基酸组胆红质升 高较早, 绝对值较大,一些作者已注意到氨基酸溶液 的组成作为一种发生胆汁瘀积的潜在因素,如氨基酸 溶液中缺乏胱氨酸(可合成牛磺酸)、牛磺酸。胆汁 酸体内主要与牛磺酸及甘氨酸结合生成牛磺胆酸和 甘氨胆酸
12、, 前者有利于胆汁酸从胆道排泄, 当牛磺酸 摄入减少时, 甘氨酸与胆汁酸结合增多, 甘氨胆酸对 肝脏有毒性作用, 而引起胆汁瘀积。 v其他:包括低蛋白血症、微量元素不平衡、动脉导管 未闭、颅内出血、必需脂肪酸缺乏、高脂血症、多 次腹部手术等因素。 其防治措施是:尽早经肠道营养，尤其PN2周者; PN的氮源选择小儿专用的氨基酸溶液； 小儿PN时采用低热卡，以6080kcal/(kgd)为 宜； 积极预防和治疗肠道感染。 有研究表明早期肠内给予熊脱氧胆酸 (10mg/kg)可防治PN导致的胆汁淤积 当肝功能持续受损,同时又无法建立全肠内营 养时,可以使用蛙皮素(胆囊收缩素的类似物) 治疗,每日单剂0.3g/kg皮下或肌肉注射,以刺 激胆囊收缩和胆汁流动。 也有人报道S2腺苷蛋氨酸可通过促进肝细胞 膜的磷脂甲基化而调节膜的流动性,起到防治 肝内胆汁淤积的作用。谢谢
