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1、1 1病历写基本规范培训病历写基本规范培训 （医疗部分）医疗部分）医务科：张秀芳医务科：张秀芳 2 2主要内容主要内容 与与病历相关法律法规、部门规章病历相关法律法规、部门规章 山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（20102010年版）年版）（医（医疗）疗） 病历管理与评价标准病历管理与评价标准3 3第一部分第一部分与病历相关的法律法规、部门规章与病历相关的法律法规、部门规章4 4法律法律 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法( (中华人民共和国第中华人民共和国第5 5号号主席令主席令 19991999年年5 5月月1 1日日) ) 中华人民共和国侵权责任法中华人民共和
2、国侵权责任法( (中华人民共和国第中华人民共和国第2121号主席令号主席令 20102010年年7 7月月1 )1 )法规法规 医疗事故处理条例医疗事故处理条例( (中华人民共和国国务院第中华人民共和国国务院第351351号令号令 20022002年年9 9月月1 1日日 ) )部门规章部门规章 卫生部卫生部: :病历书写基本规范病历书写基本规范( (卫医政发卫医政发201020101111号号 20102010年年3 3月月1 1日日 ) )医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定( (卫医发卫医发20022002193193号号 20022002年年9 9月月1 1日日 ) )卫生部关于下
3、发住院病案首页的通知卫生部关于下发住院病案首页的通知( (卫医发卫医发20012862001286号号 20022002年年1 1月月1 1日日 ) )处方管理办法处方管理办法( (中华人民共和国卫生部令中华人民共和国卫生部令第第5353号号 20072007年年5 5月月1 1日日 ) )医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范( (试行试行) ) ( (卫医管发卫医管发201020102828号号 ) )医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂行规定（卫科教发（卫科教发200820084545号号,2009,2009年年1 1月月1 1日日) ) 山东省卫生厅山东省卫生厅 山东省
4、病历书写基本规范山东省病历书写基本规范(2010(2010年版年版( (鲁卫医字鲁卫医字20101052010105号号) ) 医院医院 : : 病历检查评分标准病历检查评分标准 病案奖罚规定病案奖罚规定 病房病历管理规定 病房病历管理规定 案科病历管理规定案科病历管理规定 . . 5 5一、一、中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法 对病历书写的要求对病历书写的要求 第二十三条第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书规定及时填写医学文书
5、，不得隐匿、伪造或者销毁，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医学文书及有关资料。 医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。不相符的医学证明文件。6 6 第二十三条第二十三条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依
6、法追究刑事责任：（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（三）造成医疗责任事故的；（三）造成医疗责任事故的；（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；关出生、死亡等证明文件的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（六）使
7、用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（七）不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的（七）不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的 （八）泄露患者隐私，造成严重后果的（八）泄露患者隐私，造成严重后果的 （九）（九）.7 7二、二、 中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法 第七章第七章 医疗损害责任医疗损害责任第五十五条第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊
8、治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方替代医疗方案案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。构应当承担赔偿责任。8 8第五十六条第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不 能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构
9、负责人或者 授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十八条第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。9 9第六十一条第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥
10、善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求患者要求查阅查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。构应当提供。第六十二条第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。，造成患者损害的，应当承担侵权责任。第六十三条第六十三条 医疗机构及其医务人
11、员不得违反诊疗规医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。范实施不必要的检查。 1010三、三、医疗事故处理条例医疗事故处理条例 医疗事故：医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法 规、部门规章和诊疗护理规范、常规，规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失过失 造成患者人身损害的事故。造成患者人身损害的事故。1111第八条第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规 定的要求，书写并妥善保管病历资料。定的要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患
12、者，未能及时书写病历的，有关医务因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务 人员应当在抢救结束后人员应当在抢救结束后6 6小时内据实补记，并加以注明小时内据实补记，并加以注明 。第九条第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病 历资料。历资料。第十条第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院患者有权复印或者复制其门诊病历、住院 志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像 检查资料、特殊检查同意书、检查资料、特殊检查同意书、 手术同意书、手术及麻手术同意书、手术及麻 醉记录单、病理资料、护理记录以及国
13、务院卫生行政部醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部 门规定的其他病历资料。门规定的其他病历资料。1212 第二十八条第二十八条 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；原件； （二）（二）；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件病历资料原件( (四四).()
14、.(五五) ) 在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。 1313 第十六条第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意录、疑难病例讨论记录、上
15、级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。 第十八条 患者死亡，第十八条 患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者医患双方当事人不能确定死因或者 对死因有异议的，对死因有异议的，应当在患者死亡后应当在患者死亡后4848小时内进行尸检小时内进行尸检; ; 具备尸体冻存条件的，可以延长至具备尸体冻存条件的，可以延长至7 7日。尸检应当经死者日。尸检应当经死者 近亲属同意并签字。近亲属同意并签字。 1414 第五十六条第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，医疗
