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1、发热的原因诊断及护理对策孟文文什么是发热？ v由于致热原的作用使体温调定点上 移而引起的调节性体温升高（超过 0.5）,称为发热。 什么是发热？ v每个人的正常体温略有不同，而且受许多因 素（时间、季节、环境、月经等）的影响。 因此判定是否发热，最好是和自己平时同样 条件下的体温相比较。如不知自己原来的体 温，则腋窝体温（检测10分钟）超过37.4 可定为发热。引起发热的原因很多，最常见 的是感染（包括各种传染病），其次是结缔 组织病（胶原病）、恶性肿瘤等。 什么是发热？ v发热对人体有利也有害。发热时人体免疫功 能明显增强，这有利于清除病原体和促进疾 病的痊愈 而且发热也是疾病的一个标志，
2、因此，体温不太高时不必用退热药。但如体 温超过40（小儿超过39）则可能引起惊 厥、昏迷，甚至严重后遗症，故应及时应用 退热药及镇静药（特别是小儿）。 发热原因 v 发热是因为体内白细胞为了吞掉细菌而迅 速增加，耗氧增加而引起发热，虽然体温 37是一般的正常值，但这数字并非固定值 。 v 每个人的正常体温都不尽相同，而且在一 天当中会有很大的波动。食物、过多衣物、 情绪兴奋、激烈运动等，都会提升体温 。发热原因 v发热本身不是疾病，而是一种症状。其实， 它是体内抵抗感染的机制之一。v发热甚至可能有它的用途：缩短疾病时间、 增强抗生素的效果、使感染较不具传染性。 这些能力应可以抵消发热时所经历的
3、不舒服 。 发热原因 v不明原因发热(FUO)的病因诊断是一个世界 性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病 因。v发热本身可由多类疾病,如感染、肿瘤、自身 免疫病和血液病等疾病引起,无法明确归类。发热原因v过去这类患者通常由内科医师诊治,在大多数 分科较细的医院则主要由呼吸内科医师接诊 。 v目前很多医院开设了感染科,并把FUO归于感 染科诊治,这种专科化管理是一种进步,可以提 高诊治水平。 FUO的定义vFUO有准确的定义,其包含3个要点:v发热时间持续3周;v体温多次38.3;v经1周完整的病史询问、体格检查和常规 实验室检查后仍不能确诊。v可见,虽然FUO本身是症状诊断,不是疾病诊
4、断 ,但诊断要求却十分严格。 发热程度的判断 v以口腔温度为例，发热程度可划分为：低热 37.338中等热 38.139 高热 39.141超高热 41 以上发热程度的判断v腋窝温度 分为低热型（38）v中热型（3839）v高热型（3940）v超高热型（40） 人体最高的耐受温度为40.641.4直肠温度持续升 高超过41，可引起永久性的脑损伤；高热持续在 42以上24H常导致休克以及严重并发症。体温 高达43则很少存活。 发热的诊断 v发热很少是单一病理过程，肿瘤与结缔 组织病在发热过程中可夹杂感染因素， 致使临床表现复杂，但绝大多数根据临 床特点与全面检查后仍可明确诊断、了 解原因、不明发
5、热病因分布的频率，有 助于提供临床诊断的逻辑思维。 发热的诊断 v根据热程、热型与临床特点可分为：v急性发热（热程小于2周）v长期发热（热程超过2周且多次体温在38以 上）v反复发热（周期热） 发热的诊断 v一般认为急性发热病因中感染占首位，其次 为肿瘤、血管-结缔组织病。v这三类病因概括了90原因不明发热的病因 诊断感染性疾病在原因不明发热中占多数， 以细菌引起的全身性感染、局限性脓肿、泌 尿系感染、胆道感染为多见，结核病居第二 位，其中肺外结核远多于肺结核。恶性肿瘤 以发热为主要表现者，依次为淋巴瘤恶性组 织细胞瘤和各种实质性肿瘤，在原因不明发 热中所占比例较既往增高。发热的诊断 v原因不
6、明发热的诊断原则是对临床资料要综 合分析，判断热程长短对诊断具有较大的参 考价值。感染性疾病热程相对为最短。如热 程短呈渐进性消耗衰竭者，则以肿瘤为多见 。热程长无中毒症状，发作与缓解交替出现 者，则有利于血管-结缔组织病的诊断。在原 因不明发热诊治过程中，要密切观察病情， 重视新出现的症状和体征并据此做进一步检 查，对明确诊断很有意义。 病史与体格检查 v详细询问病史（包括流行病学资料）认 真系统地体格检查非常重要。如起病缓 急，发热期限与体温的高度和变化，有 些认为畏寒多数提示感染，然而淋巴瘤 、恶性组织细胞瘤等约2/3也有畏寒，说 明畏寒并非感染性疾病所特有。但有明 显寒战则常见于严重的
7、细菌感染、疟疾 、输血或输液反应等。 病史与体格检查 v在结核病、伤寒立克次体病与病毒感染则少 见。一般不见于风湿热。发热同时常伴有头 昏、头晕、头痛、乏力食欲减退等非特异症 状，无鉴别诊断意义。但是定位的局部症状 有重要参考价值。如发热伴有神经系统症状 ，如剧烈头痛呕吐。意识障碍及惊厥、脑膜 刺激征等则提示病变在中枢神经系统，应考 虑脑炎、脑膜炎，老年患者有严重感染时， 常有神志变化，而体温不一定很高，值得注 意。病史与体格检查 v询问流行病学史如发病地区、季节 、年龄职业、生活习惯、旅游史与 同样病者密切接触史、手术史、输 血及血制品史外伤史、牛羊接触史 等，在诊断上均有重要意义，有时 一
8、点的发现即可提供重要的诊断线 索。 分析热型 v临床上各种感染性疾病具有不同的热型，在 病程进展过程中，热型也会发生变化。因此 了解热型对于诊断、判断病情、评价疗效和 预后均有一定的参考意义。 分析热型 v（一）按温度高低（腋窝温度）分为：v低热型（38）v中热型（3839）v高热型（3940）v超高热型（40） 分析热型 v（二）按体温曲线形态分型：v稽留热v弛张热v间歇热v双峰热消耗热v波状热v不规则热等分析热型v热型的形成机理尚未完全阐明。大多认为热 型与病变性质有关。决定病变性质的因素为 内生致热原产生的速度量和释放人血的速度 ，这些均影响体温调定点上移的高度和速度 。区别感染性发热与
9、非感染性发热v感染性发热 感染性发热多具有以下特点：v1、起病急伴有或无寒战的发热。 2、全身及定位症状和体征。 3、血象：白细胞计数高于1.2X109/L，或低 于0.5X109L。区别感染性发热与非感染性发热4、四唑氮蓝试验（NBT）：如中性粒细胞还 原NBT超过20，提示有细菌性感染，有 助于与病毒感染及非感染性发热的鉴别， 正常值10%）应用激素后可呈假阴性。 5、C反应蛋白测定（CRP）：阳性提示有细 菌性感染及风湿热，阴性多为病毒感染。 6、中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高：正常值 为037，增高愈高愈有利于细菌性感染的 诊断，应用激素后可使之升高或呈假阳性 。区别感染性发热与非感染性
10、发热（二）非感染性发热 非感染性发热具有下列特点： 1、热程长超过2个月，热程越长，可能性越大 2、长期发热一般情况好，无明显中毒症状。 3、贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大实验室和辅助检查 v要根据具体情况有选择地进行结合临床表现 分析判断。v如血常规、尿常规病原体检查（直接涂片、 培养、特异性抗原抗体检测分子生物学检测 等）X线、B型超声、CT等检查，组织活检（ 淋巴结、肝、皮肤粘膜）、骨髓穿刺等 。实验室和辅助检查v对大多数发热患者诊断性治疗并无诊断 价值，鉴于临床上治疗问题，对长期发 热原因不明者，除肿瘤外可以进行诊断 性治疗。但必须持慎重态度，选择特异 性强、疗效确切、副作用最
11、小的药物。实验室和辅助检查v大多用于诊断性治疗药物有抗生素、抗 原虫药、抗风湿药等，这些药物均有副 作用（如药热、皮疹肝功能损害、造血 器官损害等），如应用不当反而延误病 情。须注意此方法有它的局限性，就诊 断而言特效治疗的结果，一般否定意义 较确诊意义大。 发热鉴别诊断 v急性发热 v（一）感染性发热1、呼吸道病毒性感染 ：占急性呼吸道疾病的 7080。由鼻病毒、流感病毒、后流感病毒、 腺病毒、呼吸道合胞病毒、柯萨奇病毒等引起，其 临床特点为多种表现。上呼吸道感染症状大多较轻 而细支气管炎和肺炎的症状较重。诊断主要依据临 床表现、白细胞计数和X线检查及对抗生素的治疗 反应等。发热鉴别诊断 v
12、2、严重急性呼吸综合征（ARDS）v该病于2002年11月首发在我国广东省，是一 种由冠状病毒引起的以发热呼吸道症状为主 要表现的具有明显传染性的肺炎，重症患者 易迅速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）而死亡。 发热鉴别诊断 v对于有SARS流行病学依据有发热、呼吸道 症状和肺部体征，并有肺部X线CT等异常影 像改变，能排除其他疾病诊断者，可以做出 SARS临床诊断，在临床诊断的基础上，若 分泌物SARS冠状病毒RNA（核糖核酸）检 测阳性，或血清 SARS COV（冠状病毒）抗 体阳性或抗体滴度4倍及以上增高，则可确定 诊断。 发热鉴别诊断 v4、传染性单核细胞增多症v 由EB病毒（人类
13、疱疹病毒）引起，全年均可 散发，见于青少年特点是发热、咽峡炎、颈 后淋巴结肿大肝脾肿大。发热鉴别诊断 v5、流行性乙型脑炎 ：有严格季节性，绝大 多数病例集中在7、8、9月。以10岁以下儿 童为主，近年成人和老年人发病率较前增高 可能与儿童普遍接受预防接种有关。特点为 起病急、高热意识障碍、惊厥、脑膜刺激征 脑脊液异常等。发热鉴别诊断 v6、急性病毒性肝炎 v甲型、戊型肝炎在黄胆前期，可出现畏寒发 热，伴有上呼吸道感染症状，类似流行性感 冒易于误诊。但特点是具有明显消化道症状 和乏力，如食欲缺乏恶心。呕吐、厌油腹胀 。肝区痛、尿黄、肝功能明显异常，以助鉴 别。 发热鉴别诊断 v7、斑疹伤寒 v
14、轻型流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒须与 其他发热疾病鉴别。主要表现是起病急、稽 留型高热、剧烈头痛，病后35 d出现皮疹 等。发热鉴别诊断 v8、急性局灶性细菌性感染 此类疾病共同特 点是高热、畏寒或寒战，伴有定位性症状。v急性肾盂肾炎：常见于生育期女性患者，有 腰痛、尿频及尿痛，如尿检查有脓尿，可以 诊断，必要时肾区诊断性穿刺可明确诊断。 发热鉴别诊断 v急性胆道感染伴有胆绞痛：若不明显者而体 检胆囊区有明显压痛有助诊断 v细菌性肝脓肿 v腹腔脓肿：通常并发于腹腔手术后或有腹腔 化脓性感染、急性阑尾炎、十二指肠溃疡穿 孔、胆囊或脾切除术后 发热鉴别诊断 v9、败血症 v在患有原发性感染灶，出
15、现全身性脓毒血症症状， 并有多发性迁徙性脓肿时有助于诊断，应警惕的是 原发感染灶可很轻微或已愈合。故当遇到原因不明 的急性高热，伴有恶寒或寒战出汗，全身中毒症状 重，白细胞增高与核左移血中无寄生虫发现，无特 殊症状体征，应考虑到本病及时做血培养，找感染 灶与迁徙性病灶（肺、皮肤等）其致病菌以金黄色 葡萄球菌为多见，次为大肠杆菌及其他肠道革兰阴 性杆菌。近年真菌所致者有所增加也遇到罕见的致 病菌。 长期高热 v（一）感染性疾病 v1、结核病 v以发热起病者有急性血行播散型肺结核、结 核性脑膜炎、浸润型肺结核等原因不明的长 期发热，如白细胞计数正常或轻度增高，甚 至减少者应考虑到结核病。原发病变大
16、多在 肺部，及时做X线检查以助诊断。长期发热v2、伤寒副伤寒 v以夏秋季多见，遇持续性发热1周以上者。长期发热v3、细菌性心内膜炎 败血症（尤其金黄色葡萄球菌 所致）患者在抗生素治疗过程中突然出现心脏器质 性杂音或原有杂音改变，或不断出现瘀斑或栓塞现 象，应考虑到本病可能大多数原有先天性心脏病（ 室间隔缺损、动脉导管未闭等）或风湿性心脏瓣膜 病史，少数发病前有拔牙扁桃体摘除、严重齿龈感 染、泌尿道手术史，出现持续发热1周以上，伴有 皮肤及黏膜瘀点、心脏杂音改变脾肿大、贫血、显 微镜血尿等血培养有致病菌生长，超声心动图可发 现赘生物所在的部位。 长期发热v4、肝脓肿 v细菌性肝脓肿主要由胆道感染引起，多见于左右 两叶，以左叶较多见感染来自门静脉系统者，右叶 多见。特点是寒战高热，肝区疼痛，肝肿大压痛叩 击痛，典型者诊断较易。遇有长期发热而局部体征 不明显时诊断较难近年肝脏B超检查，诊断符合率 达96。阿米巴肝脓肿是阿米巴痢疾最常见的重 要并发症。表现为间歇性或持续性发热，
