徐丙发常用抗菌药物的特点及临床合理应用

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1、常用抗菌药物的特点 及临床合理应用合肥一院药学部 徐丙发抗菌药物合理应用讲座抗菌药物合理使用Contents抗菌药基本概念及分类 常用抗菌药物特点抗菌药物分级管理 抗菌药物的合理应用4123抗菌药物合理使用一、抗菌药基本概念及分类 抗菌药物合理使用基本概念抗生素（antibiotics）：由微生物在生长过程 中产生的抑制或杀灭其它微生物的化学物质 。抗菌药（antibacterial agent）：能抑制或杀灭 细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物。包 括完全人工合成的抗细菌药物（如磺胺类、喹 诺酮类）和抗生素。抗菌药物合理使用抗微生物药（antimicrobial agent）：能抑制 或杀

2、伤致病微生物，使其生长、繁殖受阻碍 的药物。包括消毒防腐药及临床治疗用抗微 生物药物。 化疗药物（chemotherapy agent）：对病原微生物、寄生虫、恶性肿瘤所致疾病的治疗药物。 抗菌药物合理使用抗生素后效应 (post-antibiotic effect，PAE) ：抗生素血药浓度降至最低抑菌浓度(MIC)以下仍残存的抗菌效应 。AUC024/MIC :24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值。Cmax/MIC：血浆峰浓度与MIC比值。抗菌药物合理使用TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间。TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值。TMIC 给药间隔MIC浓 度T

3、MIC 给药间隔Cmax抗菌药物合理使用1. 浓度依赖性：l包括氨基苷类、喹诺酮类、甲硝唑等lPAE长；l疗效评价指标：AUC024/MIC、Cmax/MIC；l可通过提高最大药物浓度来提高临床疗效；l但浓度不能超过最低中毒浓度。抗菌药物分类按抗菌活性分类抗菌药物合理使用2. 时间依赖性且PAE较短的抗菌药物l多数-内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素)，林可霉素类；l抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓 度关系不大；l在MIC 45倍时杀菌率即处于饱和；l疗效评价指标：血药浓度超过MIC时间（ TMIC) 。抗菌药物合理使用-内酰胺类： 当浓度4倍MIC时，其杀菌作用不再增强； 当tMIC占给药间

4、隔50%60%时，杀菌效果最佳 已达有效治疗浓度，进一步增加剂量不一定能提 高疗效。 可通过增加给药次数来提高疗效。提 示抗菌药物合理使用 例：头孢呋辛 t1/2 80min 用法：0.751.5g ivgtt tid头孢曲松t1/2 68h 用法：12g ivgtt qd 头孢菌素对G+球菌的PAE为13h，bid； 对G-菌基本无PAE，tid。抗菌药物合理使用3. 时间依赖性且PAE较长的抗菌药物l大环内脂类（阿奇霉素等）、 碳青霉烯类（亚胺培南等）、糖肽类（万古霉素等）；lPAE较长；l给药间隔时间可适当延长；l疗效评价指标： AUC/MIC 。抗菌药物合理使用 例：阿奇霉素 t1/2

5、为41h 特点：可蓄积于巨噬细胞并缓慢外排，组织和细 胞中浓度高于血液浓度，因此PAE长。 给药方法：0.5g po/ivgtt qd。 序贯疗法：先经过短疗程（34天）静脉注射给药，然后停药23天，或换为口服给药。 抗菌药物合理使用抗菌药物分类按化学结构分类分类亚类代表药 -内酰 胺类青霉素类青霉素、氟氯西林、磺苄西林头孢菌素类1-头孢拉定、头孢硫咪 2-头孢克洛、头孢丙烯、头孢替安、头孢孟多酯 3-头孢地尼、头孢噻肟、头孢克肟、头孢甲肟、头孢他美酯、头孢唑肟 头霉素类头孢西丁、头孢美唑单环类氨曲南碳青霉烯类亚胺培南西司他丁、美罗培南、比阿培南复方制剂阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林氟氯西林钠、

6、 哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦 头孢哌酮舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦 抗菌药物合理使用分类代表药氨基苷类庆大霉素、依替米星大环内酯类红霉素、阿奇霉素、克拉霉素林可霉素类克林霉素糖肽类万古霉素、替考拉宁喹诺酮类诺氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星咪唑类衍生物甲硝唑、替硝唑、奥硝唑其它类夫西地酸钠、利奈唑胺抗菌药物合理使用二、常用抗菌药物特点抗菌药物合理使用（一） 青霉素类(1)主要作用于G+菌的药物：青霉素、苄星青霉素。(2)耐青霉素酶青霉素：氟氯西林钠。(3)广谱青霉素：抗菌谱除G+菌外，还包括：对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；对多数G-杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性 者，如哌拉

7、西林、磺苄西林、美洛西林。抗菌药物合理使用氟氯西林钠（耐酶） 特点： 抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差。 不易被青霉素酶所破坏，对产青霉素酶的耐药金黄色葡萄球菌有杀菌作用；主要用于耐青霉素 葡萄球菌感染。 对G-菌及耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA) 不敏感。抗菌药物合理使用氨苄西林、阿莫西林（广谱、不耐酶）对G+葡萄球菌作用与青霉素相仿，对肠球菌作用优于青霉素。对部分G-杆菌亦具抗菌活性，但易耐药。对铜绿假单胞菌无效。抗菌药物合理使用阿莫西林克拉维酸钾（广谱、耐酶） 对产酶金葡菌、表葡菌、肠球菌有良好作用。对某些产酶G-杆菌有较强活性。不适用于肠杆菌属、假单胞菌属及MRSA感染。不适用于中枢神

8、经系统（CNS）感染（克拉维酸钾难透过血脑屏障）。抗菌药物合理使用磺苄西林（广谱、不耐酶） 对G-杆菌的作用较氨苄西林强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用。 对部分厌氧菌有一定作用。适用于铜绿假单胞菌、肠杆菌科及其它G-杆菌所致感染。抗菌药物合理使用哌拉西林他唑巴坦（8:1）（广谱、耐酶） 对G-杆菌作用强，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用。 对部分G+菌（包括肠球菌）有效。对MRSA无效。适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致感染。抗菌药物合理使用（二）头孢菌素类G+菌活性 G-菌活性内酰胺 酶稳定性肾毒性第1代+第2代+第3代+-第4代+-抗菌药物合理使用主要用于甲氧西林

9、敏感葡萄球菌（MSSA）、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致感染。注射剂有头孢唑啉、头孢硫眯等；口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等 。1.第一代头孢菌素头孢唑啉常用于预防手术后切口感染。头孢拉定等口服剂的抗菌作用较头孢唑啉差，主 要适用于轻症病例。抗菌药物合理使用头孢硫脒对肠球菌、金葡菌、表葡菌、草绿色链球菌、 肺炎球菌的作用较头孢唑啉强；对MRSA作用不及万古霉素和替考拉宁。 注射后在体内组织分布广泛，以胆汁、肝、肾、肺、胃肠等处含量为高，不透过血-脑脊液屏障。在机体内几乎不代谢，主要从尿中排出，肾功能减退及老年患者应减量。抗菌药物合理使用2.第二代头孢菌素注射剂有头孢呋辛、头孢替安等；口

10、服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等，主要适用于轻症病例。抗菌药物合理使用头孢呋辛围手术期预防感染推荐用药； 95%以上以原形经肾排泄，肾功能不全患者 需调整剂量：肌酐清除率(ml/min)剂量间隔200.751.5g每8h10200.75g每12h100.75g每24h抗菌药物合理使用头孢替安组织分布广，其中痰、肺组织、扁桃体、肾、盆 腔、胆汁中浓度高，不易进入脑脊液中。主要以原形经肾排泄，其次为胆汁排泄，tl/2为 0.61.1小时。可致红细胞、粒细胞、血小板减少，嗜酸性粒细 胞增多。抗菌药物合理使用对肠杆菌科细菌等G-杆菌具有强大抗菌作用。对G+菌所致感染亦有效，但并非首选用药。头孢

11、他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌具高度抗菌活性，可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。3.第三代头孢菌素抗菌药物合理使用注射剂：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等；口服制剂：头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用，不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。抗菌药物合理使用头孢曲松对流感杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌作用最强。易透过血脑屏障、胎盘屏障；60%以原形经肾排泄，40%经胆汁排泄；适用于肝胆系统和CNS感染； 肝肾功能不全患者使用较安全。 tl/2为8h，每天给药12次。抗菌药物合理使用头孢哌酮对铜绿假单胞菌、沙雷均属作用强。70%经胆汁排泄，适用

12、于肝胆系统感染，肾功能不全患者不需调整剂量。不易透过血脑屏障，易引起肠道菌群紊乱，抑制 肠道菌群合成VitK，可引起凝血功能障碍。对-内酰胺酶不稳定，常与酶抑制剂组成复方 制剂。抗菌药物合理使用头孢哌酮/舒巴坦抗菌活性是单用头孢哌酮的4倍。头孢哌酮70%经胆汁排泄，肾功能不全患者不需调整剂量；舒巴坦主要经肾脏排泄，每日推荐最大 剂量为4g，Ccr为1530ml/min时，最大剂量为2g ； Ccr15ml/min时，最大剂量为1g。舒巴坦可透过血脑屏障，但头孢哌酮不易透过， 不用于CNS感染。抗菌药物合理使用l对部分肠杆菌作用优于三代头孢；l对金葡菌作用较三代头孢略强；l对铜绿假单胞菌的作用与

13、头孢他啶相仿；l对厌氧菌有效；l用于对第三代头孢菌素耐药的产气肠杆菌、 阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦可用于 中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。 4.第四代头孢菌素-头孢吡肟抗菌药物合理使用头孢菌素应用注意事项（1）禁用于对青霉素或头孢菌素有过敏史的患者。（2）本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。（3）可引起双硫仑样反应。用药期间及停药后1周内应避免饮酒或服用含乙醇的食物和药物。乙醇 乙醛 乙酸 CO2+H2O乙醇脱氢酶乙醛脱氢酶抗菌药物合理使用亚胺培南-西司他丁、美罗培南、比阿培南。对各种G+球菌、G-杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强大抗

14、菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌(MRSA)和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。（三）碳青霉烯类抗生素抗菌药物合理使用适应证1.多重耐药但对本类药物敏感的需氧G-杆菌所 致严重感染。2.脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的 重症患者。3.病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感 染的经验治疗。抗菌药物合理使用亚胺培南-西司他丁 体内分布广泛，肾脏、肺部、胆汁、痰中浓度较 高，能通过胎盘，难以通过血-脑屏障。 亚胺培南经肾脏肾肽酶分解，西拉司丁是肾肽酶 抑制剂，减少亚胺培南破坏，尿液原形药物可升 至70%。且西拉司丁能抑制亚胺培南进入肾小管上 皮组织，减少亚胺培南的排泄并减轻药物

15、的肾毒 性。 半衰期约为1h，主要经肾排泄。肾功能减退时， 排泄量减少，血药浓度上升，半衰期延长。抗菌药物合理使用Ccr给药间隔每日最高剂量正常每68h 0.251g4g3170min/ml每68h 0.5g1.52g2130min/ml每812h 0.5g11.5g20min/ml每12h 0.250.5g0.51g注：上述剂量以亚胺培南计。l 根据肾功能调整剂量抗菌药物合理使用注意不良反应：1. 严重CNS不良反应： 亚胺培南-西司他丁可引起癫痫、肌阵挛、意识障 碍等严重CNS不良反应，不适用于治疗CNS感染。 多发生在原有癫痫等CNS疾患者及肾功能减退患者 未减量用药者，因此原有癫痫等C

16、NS疾病患者避免 应用本类药物。2.肾毒性：肾功能不全者及老年患者应用本类药物 时应根据肾功能减退程度减量用药。抗菌药物合理使用（四）内酰胺类-内酰胺酶抑制剂阿莫西林 克拉维酸钾 阿莫西林 舒巴坦 哌拉西林 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 美洛西林 舒巴坦头孢哌酮 舒巴坦 头孢哌酮 他唑巴坦组成：内酰胺类 + 内酰胺酶抑制剂优点： 1.增强抗菌活性 2.扩大抗菌谱抗菌药物合理使用（五）氨基糖苷类抗生素临床常用的氨基糖苷类抗生素主要有:(1)对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作 用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、 卡那霉素。 (2)对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等G-杆菌具 强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者 ，如庆大霉素、阿米卡星、依替米星。