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1、广州中医药大学第一附属医院广州中医药大学第一附属医院心血管内科心血管内科彭彭 锐锐 医师医师不不 寐寐不寐不寐 是由于阳不入阴所引起的经常不易是由于阳不入阴所引起的经常不易 入寐为特征的一类病证。入寐为特征的一类病证。症候特征：症候特征： 睡眠时间不足睡眠时间不足：入睡困难，或醒后不能再：入睡困难，或醒后不能再 寐，重则彻夜不寐。寐，重则彻夜不寐。 睡眠深度不足睡眠深度不足：寐而不酣，时寐时醒，多：寐而不酣，时寐时醒，多 梦。梦。 不能消除疲劳、恢复体力与精力不能消除疲劳、恢复体力与精力：醒后常：醒后常 见神疲乏力，头晕头痛，心悸健忘及心神见神疲乏力，头晕头痛，心悸健忘及心神 不宁等。不宁等。
2、范范 围围 由于其他疾病而影响睡眠者，不属本篇讨由于其他疾病而影响睡眠者，不属本篇讨 论范围。论范围。 西医学中神经官能症、更年期综合征等以西医学中神经官能症、更年期综合征等以 失眠为主要临床表现时可参考本节内容辨失眠为主要临床表现时可参考本节内容辨 证论治。证论治。诊断诊断 以失眠为主；持续时间超过以失眠为主；持续时间超过3 3周。周。 可伴有心悸、头晕、健忘、多梦、心烦；可伴有心悸、头晕、健忘、多梦、心烦； 无引起不寐的器质性疾病。无引起不寐的器质性疾病。鉴别诊断鉴别诊断正确理解古之正确理解古之“ “不得卧不得卧” ”的含义的含义 素问素问 逆调论逆调论曰：曰：“ “帝曰：人有逆气，不得卧
3、而帝曰：人有逆气，不得卧而 息有音者，有不得卧而息无音者；有起居如故而息有音者，有不得卧而息无音者；有起居如故而 息有音者；有得卧，行而喘者；有不得卧，不能息有音者；有得卧，行而喘者；有不得卧，不能 行而喘者；有不得卧，卧而喘者。行而喘者；有不得卧，卧而喘者。” ” 素问素问 逆调论逆调论曰：曰：“ “夫夫不得卧不得卧，卧则喘者，是水，卧则喘者，是水 气之客也。气之客也。” ”素问素问 评热病论评热病论曰：曰：“ “诸水病者，诸水病者， 不得卧，卧则惊，惊则咳甚也。不得卧，卧则惊，惊则咳甚也。” ” 张仲景所用的黄连阿胶汤治疗张仲景所用的黄连阿胶汤治疗“ “少阴病，少阴病，心中心中 烦，烦，不
4、得卧不得卧” ”是指阴亏火旺，烦躁不眠，属是指阴亏火旺，烦躁不眠，属“ “不寐不寐” ” 范畴。范畴。 沿革1、内经 生理：“阳气尽则卧，阴气尽则寤。” 内经失眠病因有三： 其他病证影响。“诸水病者，故不得卧，卧则惊， 惊则咳甚也。” 邪气客于脏腑。“夫邪气之客人也，或令人目不瞑 。” 脏腑损伤，阴阳不和。“阴虚则目不瞑。”“营气衰 少而卫气内伐，故昼不精夜不瞑。”“胃不和则卧 不安。”2 2、汉唐时期、汉唐时期 伤寒论：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧 者，栀子豉汤主之。”又“少阴病，得之一三日以上，心中烦，不得 卧，黄连阿胶汤主之。” 金匮要略则曰：“虚劳虚烦，不得眠，酸枣 汤主之。” 诸病
5、源候论曰：“大病之后，脏腑尚虚，荣 卫未和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳， 不入于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，心热也 。若但虚烦而不得眠者，胆冷也。” 千金要方有温胆汤。3 3、明清时期、明清时期 景岳全书景岳全书 不寐不寐辨有邪、无邪。辨有邪、无邪。 “ “寐本乎阴，寐本乎阴， 神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不 安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳“ “ “无邪无邪 而不寐者，而不寐者，宜以养营，养气为主治，宜以养营，养气为主治，即即 有微痰微火皆不必顾，只宜培养气血，血气复则有微痰微火皆不必顾，只
6、宜培养气血，血气复则 诸症自退，若兼顾而杂治之，则十曝一寒，病必诸症自退，若兼顾而杂治之，则十曝一寒，病必 难愈，渐至元神俱竭而不可救者有矣难愈，渐至元神俱竭而不可救者有矣“ “；“ “有邪而有邪而 不寐者，去其邪而神自安也不寐者，去其邪而神自安也“ “ 医宗必读医宗必读 不得卧不得卧将失眠原因概括为将失眠原因概括为“ “一曰气一曰气 虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不 和和” ”五个方面。五个方面。 病因病机病因病机病因病因 情志失常 病后体虚 劳逸失调 饮食不节病机病机 心虚胆怯,心神不安 阴虚火旺,阴不敛阳 化源不足,心神失养 痰火实火,
7、扰动心神病理病理阳不入阴阳不入阴结果结果不寐不寐病位：心 与肝、脾、肾相关。 病机：脏腑功能紊乱，阴阳失调，气血失和，以致心神失养或心神不安。实证多由心火炽盛，肝郁化火，痰 热内扰，引起心神不安所致。虚证多由心脾两虚，心虚胆怯，阴 虚火旺，引起心神失养所致。久病虚实兼夹，或为瘀血。 若思虑、劳倦伤及诸脏，精血内耗，心神失养， 神不内守，阳不入阴，每至顽固性不寐。 若气血愈虚，心神失养，痰气郁结，痰浊内阻于 心窍，阻蔽神明而发为癫证； 若肝郁化火，肝火暴张，痰火上扰神明而发为狂 证。 辨证论治 辨证要点辨证要点 治疗原则治疗原则 分证论治分证论治1辨虚实 虚证多属阴血不足，心失所养，临床特点为体
8、质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。病程长，起病缓慢。 实证为火盛扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。病程短，起病急。 辨证要点2、辨病机 伴急躁易怒，多为肝火内扰；伴脘闷苔腻，多为胃腑宿食，痰浊内盛；伴心烦心悸，头晕健忘，多为阴虚火旺，心肾不交；伴面色少华，肢倦神疲，多为脾虚不运，心神失养。辨证要点补虚泻实，调整阴阳. 实证泻其有余，疏肝解郁，降火涤痰，消导和 中等。 虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。配合安神定志：养血安神：镇惊安神：清心安神： 配合精神治疗，消除紧张焦虑，保持精神舒畅。治疗原则分证论治分证论治 1 1肝火扰心肝火扰心 2 2痰热扰心痰热扰心 3 3心脾两
9、虚心脾两虚 4 4心肾不交心肾不交 5 5心胆气虚心胆气虚 肝火扰心证肝火扰心证主症：不寐，主症：不寐，急躁易怒急躁易怒，严重者彻夜不寐。，严重者彻夜不寐。 兼次症：胸闷胁痛，口渴喜饮，不思饮食，兼次症：胸闷胁痛，口渴喜饮，不思饮食，口苦而口苦而 干干，目赤耳鸣，目赤耳鸣，小便黄赤小便黄赤，或头晕目眩，或头晕目眩，头痛欲头痛欲 裂裂，大便秘结大便秘结。 舌象：舌象：舌质红，苔黄舌质红，苔黄，或苔黄燥。，或苔黄燥。 脉象：脉象：弦数弦数，或弦滑数。，或弦滑数。 治法：清肝泻火，佐以安神。治法：清肝泻火，佐以安神。 方药：龙胆泻肝汤加减。方药：龙胆泻肝汤加减。痰热扰心证痰热扰心证主症：不寐主症：不
10、寐头重头重，痰多痰多胸闷，心烦。胸闷，心烦。 兼次症：呕恶嗳气，兼次症：呕恶嗳气，口苦口苦，目眩，或大便秘，目眩，或大便秘 结，彻夜不寐。结，彻夜不寐。 舌象：舌象：舌质红，苔黄腻舌质红，苔黄腻。 脉象：脉象：滑数滑数。 治法：清化痰热，和中安神。治法：清化痰热，和中安神。 方药：黄连温胆汤。方药：黄连温胆汤。 礞石滚痰丸礞石滚痰丸煅青礞石、大黄、黄芩、沉香煅青礞石、大黄、黄芩、沉香泻火泻火 逐痰，用于痰热盛，痰火上扰心神，彻夜不逐痰，用于痰热盛，痰火上扰心神，彻夜不 寐，大便秘结者。寐，大便秘结者。 保和丸保和丸消导和中安神，若宿食积滞较甚消导和中安神，若宿食积滞较甚 ，见有嗳腐吞酸，脘腹胀
11、痛，可用。，见有嗳腐吞酸，脘腹胀痛，可用。 心脾两虚证心脾两虚证主症：多梦易醒，心悸健忘。 兼次症：头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味， 面色少华，或脘闷纳呆。 舌象：舌质淡，苔薄白，或苔滑腻。 脉象：细弱，或濡滑。 治法：补养心脾，以生气血。 方药：归脾汤。 如不寐较重者，可酌加养心安神药，如夜 交藤、合欢花、柏子仁。 如不寐，心神恍惚，合用甘麦大枣汤。 若脾失健运，痰湿内阻，而见脘闷纳呆， 苔滑腻，脉濡滑者，加陈皮、半夏、茯苓 、肉桂等(肉桂对脉涩者尤为相宜)，温运脾 阳而化痰湿。然后再用前法调补。 主症：心烦不寐，心悸不安。 兼次症：头晕耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少。 舌象：舌质红
12、，少苔或无苔。 脉象：细数。 治法：滋阴降火，养心安神。 方药：黄连阿胶汤、朱砂安神丸随证选用。 心肾不交证证 黄连阿胶汤黄连、黄芩、生地、白芍、阿胶、鸡子黄 重在滋阴清火，适于阴虚火旺及热病后之心 烦失眠。 朱砂安神丸黄连、生地、当归、朱砂重在重镇安 神，适用于心火亢盛，阴血不足证。 天王补心丹滋阴养血，对阴虚而火不太 旺者可选用。 酸枣仁汤酸枣仁汤 虚烦不寐，心悸，眩晕，头痛，口干咽燥，舌质虚烦不寐，心悸，眩晕，头痛，口干咽燥，舌质 红，脉弦细。红，脉弦细。 肝血不足，阴虚内热。肝血不足，阴虚内热。 养血安神，清热除烦。养血安神，清热除烦。 酸枣仁酸枣仁重用，养血补肝、宁心安神，为君药。重
13、用，养血补肝、宁心安神，为君药。茯苓茯苓化痰宁心，化痰宁心，知母知母清胆宁神，安神除烦之效。清胆宁神，安神除烦之效。川芎川芎调血疏肝。调血疏肝。甘草甘草和中缓急，为使药。和中缓急，为使药。心胆气虚心胆气虚主症：不寐多梦，主症：不寐多梦，易于惊醒易于惊醒。 兼次症：兼次症：胆怯恐惧，遇事易惊，心悸胆怯恐惧，遇事易惊，心悸气短，倦怠，气短，倦怠， 小便清长，或虚烦不寐，形体消瘦，面色晃白，小便清长，或虚烦不寐，形体消瘦，面色晃白， 易疲劳，或不寐心悸，虚烦不安，头目眩晕，口易疲劳，或不寐心悸，虚烦不安，头目眩晕，口 干咽燥。干咽燥。 舌象：舌质淡，苔薄白，或舌红。舌象：舌质淡，苔薄白，或舌红。 脉
14、象：弦细，或弦弱。脉象：弦细，或弦弱。 治法：益气镇惊，安神定志。治法：益气镇惊，安神定志。 方药：安神定志丸。方药：安神定志丸。 不寐的治疗应从肝论治不寐的治疗应从肝论治 肝主疏泄，调情志，凡情志因素诱发的不寐肝主疏泄，调情志，凡情志因素诱发的不寐 与肝主情志功能的病理变化有关，而统计数与肝主情志功能的病理变化有关，而统计数 据表明，据表明，9090的不寐患者存在情志诱发因素的不寐患者存在情志诱发因素 。 报道采用平肝活血安神法配合心理疗法治疗报道采用平肝活血安神法配合心理疗法治疗 失眠患者失眠患者9797例，基本方为：例，基本方为：柴胡、生龙骨、柴胡、生龙骨、 生牡蛎、郁金、枳壳、天麻、钩
15、藤、菊花、生牡蛎、郁金、枳壳、天麻、钩藤、菊花、 枸杞、赤芍、白芍、丹参、麦冬、五味子、枸杞、赤芍、白芍、丹参、麦冬、五味子、 夜交藤、合欢皮夜交藤、合欢皮等，根据辨证适当加减。结等，根据辨证适当加减。结 果收到总有效率果收到总有效率8888的较好疗效。的较好疗效。 顽固性不寐与血瘀有关 老年患者与顽固性不寐患者血瘀常是主要病机。 此类患者可能没有明显的刺痛、痞块、唇舌青紫 、舌质瘀暗或瘀斑瘀点等瘀血之征，但根据久病 入络、久病必瘀的理论，即应考虑瘀血为病的可 能，采用活血化淤法进行治疗，常用方为血府逐 瘀汤。 詹氏用该方加减治疗31例顽固性失眠患者，治愈 率51.6，总有效率93.5，13年随访，复发 率7.1。 周氏报道用丹参注射液加脑活素静脉滴注治疗老 年功能性不寐35例，并与27例服用谷维素、维生 素B6、B1的患者对照。结果治疗组治愈率与总有 效率均明显高于对照组。 案：案：吴某，女，47岁。1989年9月H日初诊。顽固性失眠，两个月来未能交睫 ，乱梦纷坛。曾以精神抑郁症住院，其前亦经过大铺灸。历用中西药未 效。纳滞，舌下有紫纹，脉弦而略结.宜和络舒郁安神。处方：石菖蒲 9g，
