儿童脓毒症和脓毒性休克2015版指南贺海兰

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1、 儿童脓毒症和脓毒症性休克（sepsis and septic shock in children）广西壮族自治区人民医院贺海兰 2016.9.20 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）脓毒症概念相关的术语 全身炎症反应综合征（ systemic inflammatory response syndrome, SIRS）是指机体在各种感染、创伤、缺氧等因素刺激产生的一种系统性炎症反应 脓毒症（Sepsis）是指感染(可疑或证实)引起的SIRS 严重脓毒症（Severe sepsis）是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁

2、钠盐）西司他丁钠盐）脓毒症概念相关的术语脓毒症休克（Septic shock）是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍多脏器功能障碍综合征（MODS）指感染或非感染性强烈打击引起的序贯性多个器官功能不全泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）全身炎症反应综合症（SIRS）符合下列2项或2项以上即可诊断： 发热(肛温38.5)或低体温（肛温正常年龄均值+两个标准差 呼吸正常年龄均值+两个标准差 白细胞 计数 12*109/L或10%儿童患者其中一项必须符合体温或白细胞变化泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）脓毒症、严重脓毒症诊断相关指标感染

3、（可疑或已证实）伴下列情况考虑脓毒症或严重脓毒症泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）脓毒症、严重脓毒症诊断相关指标泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）脓毒症、严重脓毒症诊断脓毒症的诊断：发热(肛温38.5)或低体温（肛温5 g/(kgmin)）或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素 3具备下列组织低灌注表现中3条：(1) 心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快 (2) 皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可 表现为四肢温暖、皮肤干燥 (3) CRT延长（3 s），暖休克时CRT可以正常(4) 意识改变：

4、早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚 至昏迷、惊厥 (5) 液体复苏后尿量仍2 mmol/L泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）各年龄组儿童心率变量泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）脓毒性休克分期 代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定具备低血压。当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期 失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）不同年龄儿童低血压标准泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他

5、丁钠盐）脓毒性休克分型 冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。休克代偿期血压可正常，失代偿期血压降低 暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常，心率快，血压降低泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）冷休克与暖休克的临床特点不同之处特 征暖休克冷休克毛细血管再充盈时间2s2s外周脉搏搏动有力减弱皮肤花斑无有泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）治 疗液体复苏 体外膜肺氧合抗感染 镇静、镇痛血管活性药物 血

6、及血制品的使用肾上腺皮质激素 预防应激性溃疡控制血糖 预防深静脉血栓连续血液净化 营养支持机械通气泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）初期复苏治疗目标第1个6 h内达到复苏目标： CRT2 s，血压正常，脉搏正常，肢端暖 尿量1 ml/(kgh)，意识正常 中心静脉压(CVP)812 mmHg 中央静脉混合血氧饱和度(ScvO2)70% 心脏指数(CI)3.36.0 L/(minm2) 乳酸降至正常，血糖、血钙正常泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）呼吸支持 确保气道畅通(A) 高流量鼻导管供氧或面罩氧疗(B) 无创正压通气或机械通气注意

7、：插管前，如血流动力学不稳定应先行适当的液体复苏或血管活性药物输注，以避免插管过程中加重休克。如患儿对液体复苏和正性肌力药物无反应，应尽早行机械通气泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）无创正压通气指征 轻中度I型呼吸衰竭 血流动力学稳定 容易唤醒，能自主咳痰泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）机械通气 脓毒症导致的ALI/ARDS：保护性通气策略 难治性休克 小潮气量：4-6ml/Kg 平台压 5cmH2O 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐俯卧位通气 床头抬高30-45减少吸入危险，预防呼吸机相关肺炎泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西

8、司他丁钠盐）西司他丁钠盐）循环支持(1)液体治疗： 液体复苏：NS 20 ml/kg，510 min输入。复苏后评估 (意识、心率、脉搏、 CRT、尿量、血压等)。若改善不明显，可重复，1020 ml/kg，减慢 输注速度，1 h内液体总量可达4060 ml/kg。如仍无效或存在毛细血 管渗漏或低蛋白血症可予等量5%白蛋白 接近成人体重的患儿液体复苏量为：每次NS 5001 000ml或5%白 蛋白300500ml，30min内输入 液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部啰音 则停止液体复苏并利尿。有条件可监测CVP 第1h液体复苏不用含糖液，若有低血糖可予葡萄糖0.51 g

9、/kg 尽早建立2条静脉通路，必要时骨髓输液。条件允许置中心静脉导管泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）循环支持 继续和维持输液： 1/22/3张液体，根据血电解质结果进行调整，68 h内输液速度510 ml/(kgh) 维持输液用1/3张液体，24 h内输液速度24 ml/(kgh) 保证通气前提下，根据血气分析予纠酸，pH7.15即可 适当补充白蛋白或血浆泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）血管活性药物 多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。中剂量59 g/kgmin增加心肌收缩力，用于心输出量降低者。大剂量1

10、020 g/kgmin使血管收缩血压增加，用于休克失代偿期 多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心输出量降低者。剂量520 g/kgmin。多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素 肾上腺素：小剂量0.050.3g/kgmin正性肌力作用。大剂量0.32.0 g/(kgmin用于多巴胺抵抗型休克泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）血管活性药物 去甲肾上腺素：暖休克时首选，0.051.00 g/kgmin，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素 米力农：增加心肌收缩和扩血管，用于低排高阻型休克 先予以负荷量2550 g/kg，然后0.251g/kgmi

11、n维持 硝普钠：心输出量降低、外周血管阻力增加、血压尚正常时可给予正性肌力药物加用扩血管药物，以降低心室后负荷，利于心室射血和心输出量增加。0.58.0 g/kgmin，小剂量开始，避光使用泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）血管活性药物配伍 高排低阻：多巴胺+去甲肾上腺素 低排高阻：多巴酚丁胺+硝普钠/654-2 心源性：强心、利尿、扩血管 低血容量：扩容+药物血管活性药物的使用必须基于病因治疗和液体复苏泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）抗感染治疗 1 h内应静脉用有效抗微生物制剂，初始经验性选覆盖所 有疑似病原微生物并对感染部位有良

12、好组织穿透力（重拳 猛击， 降阶梯治疗） 尽可能在应用抗生素前获取血培养或其他感染源培养 铜绿假单胞菌感染应联合治疗 经验性联合治疗建议不超过3-5天，尽快药敏单药治疗 抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、 免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长 积极寻找感染源，尽快确定和去除感染灶，起病6h内明确 感染具体部位泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）肾上腺皮质激素 对液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗型休克，或暴发性紫癜、 慢性病接受激素治疗、垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休 克患儿应及时应用肾上腺皮质激素替代治疗 氢化可的松应急量50 mg/m2d，维持量3

13、5 mg/kgd，最 大量50 mg/kgd。甲强龙12 mg/kgd 一旦停用升压药，逐渐撤离肾上腺皮质激素 无休克的脓毒症患儿或经足够液体复苏和升压药治疗后血 流动力学稳定的脓毒性休克患儿，无需使用肾上腺皮质激 素，但有使用肾上腺皮质激素史或肾上腺功能不全者可以 用维持量或应激量肾上腺皮质激素泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）控制血糖* 连续2次血糖超过10 mmol/L，可静脉输注胰岛素0.050.1U/kgh，血糖控制目标值10 mmol/L* 严密监测血糖，根据血糖水平和下降速率随时调整胰岛素剂量。开始每12h监测血糖1次，稳定后4 h监测1次* 小婴儿

14、糖原储备及肌肉糖异生相对不足，易发生低血糖，严重低血糖者可给予25%葡萄糖24 ml/kg静脉输注泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）连续血液净化(CBP)在下列情况行CBP ： AKI 期 脓毒症至少合并一个器官功能不全时 休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效，可予以CBP，防止总液量负荷超过体重的10%血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）抗凝治疗 严重脓毒症患儿应接受预防深静脉血栓形成的治疗，每日2-3次小剂量普通肝素或每日1次低分子肝素 有肝素应用禁忌症者建议者建议使用机械预防手段

15、（如弹力袜） 高危患儿(如青春期前、有深静脉血栓病史、创伤、骨科手术后)应联合使用药物和机械预防 极高危患儿建议首选低分子肝素 如出现血栓紫癜性疾病(包括DIC、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜)时，给予新鲜冰冻血浆治疗泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）体外膜肺氧合对于难治性休克或伴有ARDS的严重脓毒症患儿，可行体外膜肺氧合治疗泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）血液及血制品 红细胞：HCT70 g/L即可 血小板：Plt10109/L(无明显出血)或血小板20109/L( 伴明显出血)，应输血小板；当活动性出血、侵入性操作 或手术时，需要维持Plt50109/L 血浆：血栓紫癜性疾病(包括DIC、继发性血栓性血管病、 血栓性血小板减少性紫癜)可输血浆，10-30ml/kg