由湘潭孕妇事件引发的合理用血安全用血的探讨

《由湘潭孕妇事件引发的合理用血安全用血的探讨》由会员分享，可在线阅读，更多相关《由湘潭孕妇事件引发的合理用血安全用血的探讨（66页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、由湘潭孕妇事件引发的合理用血 安全用血的探讨v接到讲课的任务有些紧张，一是自己知识能 力有限，担心不能准确、精当地把自己所知 的表达出来，或者表达有谬误；二是有关输 血的知识在我上学是只是几个章节，现在已 经发展成一门完备的学科了，知识浩瀚繁杂 ，不知从哪里开始下手。最近发生的湘潭孕 妇事件给了我一个思考的契机和看问题的视 角，在查找相关资料后做了这个PPT。羊水栓塞的的定义和临床表现v在这次事件中反复出现的一个名词是“羊水栓塞”，帮自己科 普一下，羊水栓塞的定义是：羊水栓塞是指在分娩过程中羊 水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥 散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期

2、并发症 。发病率为4/10万6/10万，羊水栓塞是由于污染羊水中的 有形物质（胎儿毳毛，角化上皮,胎脂，胎粪）和促凝物质进 入母体血液循环引起。近年研究认为，羊水栓塞主要是过敏 反应，是羊水进入母体循环后，引起母体对胎儿抗原产生的 一系列过敏反应，故建议命名为“妊娠过敏反应综合征”。 v多数病例在发病时常首先出现一些前驱症状，如寒战、烦躁 不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如羊水侵入量极少， 则症状较轻，有时可自行恢复，如羊水混浊并侵入量较多时 相继出现典型的临床表现。 哪些孕妇易发羊水栓塞v1.高龄产妇 也就是年龄超过35岁以上的产妇，发生的几 率比较高，年龄愈大，发生的可能性愈大。 2.生

3、产次数 多的产妇 譬如生第三胎、第四胎甚至七八胎的产妇，生 产的胎数愈多，发生羊水栓塞症的比率愈高。 3.胎盘早 期剥离的病人 在生产的过程中，如果发生胎盘早期剥离 ，羊水里的胎儿细胞、胎脂或胎便经由胎盘静脉进入母体血 液的可能性会增加。 4.胎儿死在子宫内的孕妇 胎 儿死在子宫内的时间愈久，发生羊水栓塞症的几率愈高。 5.有胎儿窘迫的现象时 发生羊水栓塞的几率也比较高。 因为胎儿发生窘迫时，羊水内常有胎便，此时产痛通常都很 强烈，较易发生羊水栓塞症。 6.使用催生素催生而造成 产痛非常强烈的产妇 羊水栓塞可以避免吗v 1.禁用人工剥膜术，宫缩间隙期，采用针刺人工破膜术。v 2.避免高张性子宫

4、收缩v (1)避免按压宫底迫使胎儿娩出的不规范操作。v (2)严格掌握使用缩宫素催产的指征，用药应从小剂量开始(2mU/min)，专 人监护，专用记录，根据宫缩、胎儿、宫颈扩张和头盆关系，调整用药浓度，最 大剂量20mU/min。v (3)小剂量米索前列腺醇(2550g)促宫颈成熟和计划分娩，必要时每6小时 重复12次，严密监测产程。v 3.掌握阴道助产指征，操作规范，若出血，血不凝，难于控制，应警惕羊水 栓塞。 v 4.临产或破膜后出现宫缩过强，排除梗阻性难产后，估计短时间不能分娩时 ，可用哌替啶肌注，或点滴硫酸镁减弱宫缩强度。 v 5.严格掌握剖宫产指征，手术操作规范、轻柔，切开子宫后先吸

5、尽羊水再娩 出胎盘，如有大血窦裸露应钳夹闭合之。 v 6.中期妊娠钳刮时，应先破膜，羊水流尽再钳刮。湘潭事件的启示v湘潭孕产妇死亡事件已经过去了10天了，网络上众说纷纭。 但不管真相如何，一方付出了一条年轻生命的代价，一方社 会效益和经济效益遭受了重大的损失。v丁香园采访医院工作人员，陈述如下：患者8月10日上午11 时进入手术室，12点05分产下婴儿，随即出现产后大出血， 要家属签字输血，13点检验科电话报告，凝血功能明显异常 纤维蛋白原检测不出v报告解读：纤维蛋白原检测不出意味着消耗完毕，不能再进 行凝血作用了，全身将出现广泛的出血，患者已经死亡或正 在死亡（事实上短时间内患者并未死亡）;

6、真正的情况可能 是患者处于DIC的高凝状态，血液离体后立即凝固，纤维蛋 白原变成纤维蛋白，和血细胞结合在一起，不是没有，而是 无法进行检测，应该报告“标本已凝固”。什么是DICv弥散性微血管内凝血（DIC）不是一种独立的疾病 ，而是许多疾病在进展过程中产生凝血功能障碍的 最终共同途径，是一种临床病理综合征。由于血液 内凝血机制被弥散性激活，促发小血管内广泛纤维 蛋白沉着，不能进行氧和二氧化碳、代谢产物和营 养物质等等的交换和转运，导致组织和器官损伤； 另一方面，由于凝血因子的消耗引起全身性出血倾 向。两种矛盾的表现在DIC疾病发展过程中同时存 在，并构成特有临床表现。在DIC已被启动的患者 中

7、引起多器官功能障碍综合征将是死亡的主要原因 。国内尚无发病率的报道。DIC病死率高达31% 80%。 产后大出血v工作人员陈述中用了“产后大出血”这个词，“产后大出血”是指胎儿娩出 后，经阴道生产的产妇出血超过500毫升，或经剖腹生产的产妇出血超 过1000毫升。v 产后大出血的危险性根据产后大出血发生原因不同，其危险性也大不相同。早发性出血者危 险性比晚发性严重，需要立即处理。然而无论是什么原因引起的出血， 当失血量达至一定程度，即有可能发生生命迹象不稳定、广泛性凝血功 能低下，甚至休克及死亡。v产后大出血的抢救流程1 迅速建立静脉通道,输液,输血或血浆代用品. 2 保暖,吸氧. 3 查明出

8、血原因,迅速止血. 4 观察生命体征,并对应治疗. 5 使用抗生素,预防感染. 一个说明v不久前我院下发了特殊情况紧急抢救输血推荐方案 ，根据上级部门要求，我草拟了特殊情况紧急抢 救输血治疗知情同意书和 特殊情况紧急抢救临床 输血申请单。湘潭事件中输血属于紧急抢救用血， 但并不属于特殊情况紧急抢救用血，因为不符合后者 的四大要素v1ABO疑难血型患者紧急抢救输血v2ABO同型血液储备无法满足需求时患者紧急抢救 输血v3. RhD阴性患者紧急抢救输血v4. 交叉配血不合或/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血产后大出血与创伤外科产后大出血与创伤性出血很相似，或者属于后者范畴？创伤出血很常见，全世界每年

9、因创伤致死 者超过5百万。失血性创伤死亡出现较早，通常在 受伤后6小时内。流行病学资料表明大部分创伤病 人不需要输血治疗，只有占25的严重创伤病人需要及时输血治疗。产后大出血的输血怎么输，这是一个技术性问题，下面借助创伤外科的输血研究资料进行探讨。研究资料及临床实践证实，创伤出 血性休克病人止血前输液或输血血压 正常值出血量增多，死亡率升高（即 早期液体复苏）。近年提出损伤控制性复苏和止血复 苏被广泛应用于失血性休克和致命性创 伤患者复苏和输血。损伤控制性复苏主张迅速控制出血 ，防止酸中毒，凝血功能紊乱和低体温 ，限制过多的晶体液。 Bickell对598例有贯通伤病人，按即刻和延迟液体复苏进

10、行治疗，结果延迟复苏组病人70存活出院，而即刻复苏组存活率远低于这个比例。（John BH,Philp CS.Optimal use of blood in trauma patients.Biologicals,2010,38:72-77） 延迟复苏v延迟复苏,(容量过负荷). 长期以来,液体治疗被视为治疗 休克的关键措施,在多发创伤,大出血等所致的低血压休 克,为了补充有效血容量的观点在临床医生心目中,根深 蒂固.但在出血得到控制前,积极补液可能引起额外出血, 反而加重了病情.大量的动物实验和临床观察表明，在 出血尚未控制前的失血性休克，早期快速大量的液体复 苏，反而加重实验动物或病人的休

11、克，增加死亡率。机 制可能为:1、在未控制出血时，快速提升血压使保护性血管痉挛 解除，血管扩张，加重出血。2、大量补液可稀释或分解凝血因子而使出血加重。3、不适时的液体复苏可机械性地破坏或移动已成的血 凝块。创伤外科输血涉及到外科急性失血输血，创伤和急诊外科输血，严重创伤急救或大手术时大量输血，失血性休克输血等。主要问题都是因失血而引起的一系列变化。下面就以失血性休克为例介绍相关知识及输血治疗。 相关知识概要一. 血液基本知识 二、失血性休克病理生理变化 三、治疗（一）扩容治疗（二）输血治疗 四、大量输血并发症及其防治一、血液基本知识 （一）、血液的组成 : 1 血浆: 5560，包括水、气体

12、、无机盐类 、不含氮有机化合物、非蛋白氮、血浆蛋白质和脂类等。 2 血细胞: 4045 包括红细胞、白细胞、血小 板等血浆部分恢复快，输液+组织间液血管内； 细胞成分必须靠外来补充，其中红细胞占94， 血小板5，白细胞1。 （二）、血液的生理特性: 1 血量约占体重的8，按60公斤计，约5000ml，妊娠期血量可增加 23%25%。生理性贫血 2 血液的比重 全血: 1.0501.060，血浆: 1.0251.030，红细胞: 1.090 3 血液的黏滞性 血液的相对黏滞性为45，血浆为1.62.4。 4 血浆渗透压 血浆渗透压约为313mOsm/L，在37时，其大小与0.9%NaCl溶 液的

13、渗透压相等， 4 血浆的pH 正常人血浆的pH为7.357.45。 5/65（三）血液的功能、运输功能：O2，CO2 、维持机体内环境的相对恒定 、提供反馈信息，参与体液调节 、防御和保护功能 、凝血与生理止血 （四）血细胞的生成与破坏仅红细胞与血小板，每公斤体重每天生成和破坏各 占2.5109个左右。 . 红细胞的破坏 RBC平均寿命为120 天。 . 血小板的破坏 血小板进入血液后，只在开始两天 具有生理功能，其平均寿命714天。 . 其他血细胞的破坏 如中粒细胞在循环血液中停 留8小时左右进入组织，一般3天后将衰老死亡。（五） RBC血型血型是人类血液的主要特征之一,表达 了产生抗原抗体

14、系统的遗传特征。ABO、 Rh血型系统是临床输血中最重 要的血型系统。到目前为止已发现9种 血型系统。见表。ABO血型系 1. ABO血型系 血清中存在着反应强的抗体,而 红细胞上缺乏相应的抗原。表1 ABO血型抗原抗体 血型 红细胞抗原 血清抗体 A型 A 抗-BB型 B 抗-A O型 无 抗-A,抗-B AB型 A和B 无 紧急情况下O型RBC,AB型血浆可输给任何 ABO血型的病人。ABO血型系亚型：A1,A2,A1B,A2B12/65我国汉族人的Rh表型频率依次为Rh 阳性 CCDee 42.74%CcDE 34.91%ccDE 11.99%CcDee 8.77%CCDE 0.92%c

15、cDee 0.33% 合计： 99.66%Rh 阴性 ccdee 0.20%Ccdee 0.08%ccdE 0.03%CCdE 0.03% 0.34%如何定好血型和做好交叉配血v前几天做交叉配血前，有同事问我你怎么又定一次血型？这 并不奇怪，重要的事情再简单，也必须进行复核，多人操作 就互相复核，单人操作就自己复核，因为这是避免重大失误 的最好方法。同时定型时血细胞和标准血清一定要适量，否 则容易定错血型。v做交叉的时候，一定是在主管加上受血者的血清，次管加上 受血者的红细胞悬液，然后再相应地加上献血者的血清和红 细胞悬液，这才是交叉配血，可避免患者血清和患者红细胞 加在一起，形成假交叉，等于没有做。v一定要遵守标准操作规程，但不能光看标准操作规程，因为 制度是笼统的，而操作的细节决定了结果的准确与否，这要 靠自己在工作中体会和把握。案例分享1v十几年前我在帮一个患者输第二包血的时候，发现交叉配血 不成功，马上对血型进行复核，结果发现第一次配血的检验 医生血型定错了，按新的血型进行交叉配血成功，患者成功 输血。v为什么临床输血时没有发现?一般是将A亚型定成了O型，而 O型血号称万能献血者，此时输血反应比较弱，临