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1、2012-121新疆医科大学第五附属医院内科教研室 消化内科内科学 消化系统疾病 （八）消消 化化 系系 统统 疾疾 病病 第八章第八章 炎症性肠病炎症性肠病新疆医科大学第五附属医院 内科教研室 消化科侯 慧教学目的和要求1.掌握炎症性肠病的临床表现和诊断要点。2.熟悉炎症性肠病鉴别诊断。3.了解本病的病因、发病机制及治疗。炎症性肠病：从广义上来讲是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称，如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等。狭义上的炎症性肠病(IBD)是一种病因不明的慢性肠道炎症性疾病，包括两个独立的疾病，溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,
2、 UC）和克罗恩病（Crohn disease,CD）。定 义流行病学UC：男女之比 1.2：1 2030岁青年男性多见CD：男女之比 1：1.4 30岁以下青年多发亚洲IBD发病率低于西方国家，但近10年有上升趋势。本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前认为由多因素相互作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素。一、环境因素二、遗传因素三、感染因素四、免疫因素病因和发病机制环境因素发达国家发病率是持续增高，与环境改变有关。吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病危险性，但能有预防UC的作用。快餐食品增加CD、UC的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应。大量研究资料表明： 本病在同一家族中单卵双胎高
3、于双卵双胎。 患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高。 在不同种族间也有明显差别，白种人发病高于黑种人，提示其发病可能与遗传因素有关。多数学者认为IBD病符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病。遗传因素 与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状，病理）。 长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现。 结核感染：Crohn病组织采用PCR检查发现结核分支杆菌DNA，CD呈慢性肉芽肿性炎症，与分支杆菌肉芽肿类似，而且牛奶可检出分支杆菌，但仍未能进一步证实，如无传染性，抗菌素无效，重复性不高。在正常人组织中也分离出该菌等。 病毒、衣
4、原体感染：有人提出为病毒感染、衣原体感染等，但均未能作出实验动物模型（重复性差）。 多数学者认为细菌感染可能为其促发因素。感染因素认为IBD与免疫反应异常重要的关系（质和量）。各种自身抗体病理损伤疾病发生p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体） UCCCA-IgG（结肠炎结合抗体） UCT淋巴细胞 Th1参与细胞介导的免疫反应 CD Th2产生体液免疫反应 UC 免疫因子、介质: 调节性细胞因子 IL-2 免疫抑制性细胞因子 IL-10促炎症细胞因子等 IL-6参与炎症损伤修复物质：反应性氧化产物（RCMS）一氧化氮（NO)免疫因素异常免疫反应（自身正常肠道菌丛）动物模型和试验证实：无菌状态下不致
5、病或轻微损伤炎症病变常发生在细菌密集高的部位，该处细菌移居，阳性率达60%。肠腔其他部位正常菌群移位也增多，细菌滞留能促发CD发生。因此IBD病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损。精神因素临床上观察到精神抑郁和焦虑，对本病的发生与复发可能有一定的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因，也可以是本病反复发作的继发性表现。作用 肠道菌丛参 肠道免疫环境因子 遗传易感者 与启动 非免疫系统组织损伤 临床症状 IBD的发病机制UC 和CD 发病机制的不同特征第一节 溃疡性结肠炎（ulcerative colitis , UC）溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎：病因未明的直肠和结肠炎性病变，病变限于大肠黏膜与黏膜
6、下层。临床表现：反复腹泻、粘液脓血便、腹痛。本病可发生在任何年龄，多见于2040岁，男女发病率无明显差别。病 理病变部位：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠，如果累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎。病变早期：黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出血，黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆、触之易出血。有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等，病变主要在黏膜层与黏膜下层。病程中、晚期：大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉，结肠变形缩短，肠腔变窄，少数可癌变。临床表现起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病。病程呈慢性经过，多为发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重。诱因：饮食失调
7、、劳累、精神刺激、感染等。临床表现与病变范围、病型及病期有关。腹泻 原因：主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致。 特点：黏液脓血（活动期重要表现） 轻者：24次/d，便血轻或无，或腹泻与便秘交替出现 重者：10次/d以上，脓血显见，可大量便血。粪质多为糊状，混有粘液、脓血。消化系统症状（1）腹痛 疼痛程度不一 部位：左下腹 特点：隐痛，阵痛，亦可涉及全腹，有疼痛便意便后缓解的规律。 并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜时，持续性剧烈腹痛 中毒性巨结肠 其他症状：常有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐等。消化系统症状（2）体征 轻、中型者左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠
8、或乙状结肠。 重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠。 中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎。消化系统症状（3）活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者高热，心率增快。病情进展与恶化患者：出现衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等表现。全身表现本病可伴有多种肠外表现，包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等，这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复；骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病(Sweet syndrome)等，可与溃疡性结肠炎共存，但与溃疡性结肠炎本身的病情变化无关。
9、肠外表现按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。根据病程经过分型初发型指无既往病史的首次发作。慢性复发型发作与缓解期交替。慢性持续型症状持续，间以症状加重的急性发作。急性暴发型急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴有中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症。临床分型（1）根据病情严重程度分型轻型：腹泻4次/d以下，便血轻或无，无发热、脉快，贫血无或轻，血沉正常。中型：介于轻、重度之间，一般指腹泻4次/d以上，仅伴有轻微全身表现。重型：腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T37.7，P90次/min，Hb75g/L，ESR30mm/h，血清白蛋白30g/L，短期内体重明显减轻。临床分型（2）
10、根据病变范围分型：直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎广泛性或全结肠炎（倒灌性）区域分布者称区域性结肠炎。根据病期可分为： 活动期缓解期临床分型（3）并发症（1）中毒性结肠扩张：多发生于暴发型或重症病人。病情急剧恶化，毒血症明显，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失，WBC 。X线腹部平片：结肠扩张，结肠袋消失可引起急性穿孔。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发。并发症（2）直肠结肠癌变：国外报道发生率 2030年 7.2%16.2%，中国人发生率低，有作者报道3%左右。其他并发症：肠大出血发生率约3%，肠穿孔、肠梗阻，偶见瘘管形成、肛门直肠周围脓肿。实验室检查和其他检查（1）1. 血
11、液检查：Hb：中、重度患者下降WBC：活动期升高ESR及C反应蛋白：活动期之标志血清白蛋白水电解质失衡PT延长实验室检查和其他检查（2）2. 粪便检查：常规检查：常有粘液、脓血便，镜检有RBC、WBC及巨噬细胞。病原学检查：排除感染性结肠炎 常规致病菌培养新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊血吸虫卵及孵化实验室检查和其他检查（3）3、自身抗体检测：特异性抗体 特异性UD pANCA 1498（抗中性粒细胞胞浆抗体）CD ASCA 5692（抗酿酒酵母抗体）实验室检查和其他检查（4）4. 结肠镜检查： 该检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段 之一。应作全结肠及回肠末段检查，直接观察肠粘膜变化， 取活组织
12、检查，并确定病变范围。本病病变呈连续性、弥漫性分布，绝大部分从肛端直肠开 始逆行向上扩展，内镜下所见重要改变有（特征性病变）：粘膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊， 质脆、出血，可附有脓性分泌物；病变明显处见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡； 慢性病变见假息肉及桥状粘膜，结肠袋往往变钝或消失。结肠镜下粘膜活检组织学见弥漫性炎症细胞浸润，活动 期表现为表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿；慢性期表现 为隐窝结构紊乱、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化 。早期溃结：直肠早期（轻度）溃结：直肠中度溃结：直肠溃结：乙状结肠，中度溃结：降结肠，中重度溃结：脾曲溃结：横结肠实验室检查和其他检查（5）5
13、.X线钡剂灌肠检查：目的： 确定病变部位和范围 了解病变活动性和严重性 确诊并发症和鉴别诊断表现： 黏膜粗乱或有细颗粒改变。 多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或 锯齿状，以及见小龛影或条状存钡区，也可见多个小的原 形充盈缺损。 结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩短、变细，可呈 铅管状。 息肉形成溃疡性结肠炎X线钡剂灌肠检查诊断标准1993年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的太 原标准（摘要）临床表现：持续性或反复发作的粘液血便、腹痛，伴 有不同程度的全身症状，在排除感染性肠炎、 Crohn病 、缺血性肠病、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜 检查、病理、X线钡剂灌肠征象中之一项，可以诊
14、断本病 。临床表现不典型而有典型结肠镜表现或典型X线钡灌 肠检查表现者可诊断。有典型的临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或 X线钡灌肠检查无典型改变，应列为“疑诊”随诊。临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作下列检查：1多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查。2. 乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作黏膜活检，暴发型和重症患者可以暂缓检查。3钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围，同时除外肠道其他疾病。诊断步骤慢性细菌性痢疾阿米巴肠炎慢性血吸虫病大肠癌肠易激综合征Crohn病鉴别诊断项目结肠Crohn病溃疡性结肠炎症状有腹泻但脓血便少脓血便多见病变分布呈
15、节段性病变连续直肠受累少见绝大多数受累末段回肠受累多见少见肠腔狭窄多见、偏心性少见、中心性瘘管形成多见罕见内镜表现纵行或匍行溃疡伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变溃疡浅，黏膜弥漫性充血、 水肿，颗粒状、脆性增加病理改变节段性全壁炎，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别治 疗治疗目的：控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。一般治疗：强调休息、饮食和营养。纠正水、电解质失衡，输血改善贫血，输白蛋白等。病情严重者应禁食、静脉营养。开展心理治疗。腹痛、腹泻对症处理，控制继发感染。氨基水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.06.0/d，分4次口服，病情缓解2.0/d，维持12年。5-氨基水杨酸（5-ASA）：3.04.0/d，分4次口服，病情缓解，12g/d，维持治疗。病变局限于乙状结肠以下
