不明原因消化道出血的诊断思路

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1、北京協和醫院北京協和醫院 Peking Union Medical College HospitalPeking Union Medical College Hospital不明原因消化道出血的诊断思路不明原因消化道出血的诊断思路 陆星华中国协和医科大学 北京协和医院消化内科“2010“2010中国上海胶囊内镜和小肠镜小肠疾病诊治专家论坛中国上海胶囊内镜和小肠镜小肠疾病诊治专家论坛” ”2010. 3. 12 142010. 3. 12 14，中国，中国 上海上海uu不明原因消化道出血不明原因消化道出血(Obscure Gastrointestinal Bleeding, (Obscure G

2、astrointestinal Bleeding, OGIB)OGIB)是指经过食管是指经过食管- -胃胃- -十二指肠镜检查、结肠镜检查十二指肠镜检查、结肠镜检查、小肠放射学检查、小肠放射学检查( (如小肠钡餐造影或小肠钡灌肠检查如小肠钡餐造影或小肠钡灌肠检查) )，无明确病因的持续或反复胃肠道出血，无明确病因的持续或反复胃肠道出血uu根据临床上有无明显的出血而分为不明原因显性出血根据临床上有无明显的出血而分为不明原因显性出血和不明原因隐性出血和不明原因隐性出血( (大便潜血持续阳性，伴有或不伴大便潜血持续阳性，伴有或不伴有缺铁性贫血，无失血明显症状有缺铁性贫血，无失血明显症状) )定定 义

3、义Raju GS.Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1697-1717Gastroenterology 2007;133:1697-1717uu传统的定义根据消化道出血位于传统的定义根据消化道出血位于TreitzTreitz韧带的韧带的近侧或者远侧端分为上、下消化道出血近侧或者远侧端分为上、下消化道出血uu将消化道出血（以及不明原因的消化道出血）将消化道出血（以及不明原因的消化道出血）重新分为三类（上、中、下消化道出血）重新分为三类（上、中、下消化道出血）如何来思考消化道出血部位及出血程度如何来思考消化道出血部位及出血程度Raju GS.Raju GS. G

4、astroenterology 2007;133:1697-1717Gastroenterology 2007;133:1697-1717uuVaterVater壶腹以上，即胃镜可及范围之内的出血，壶腹以上，即胃镜可及范围之内的出血，被定义为上消化道出血被定义为上消化道出血uu从从VaterVater壶腹到回肠末端的小肠出血，被定义为壶腹到回肠末端的小肠出血，被定义为中消化道出血，最适于胶囊内镜和双气囊小肠中消化道出血，最适于胶囊内镜和双气囊小肠镜检查镜检查uu结肠出血被定义为下消化道出血，可通过结肠结肠出血被定义为下消化道出血，可通过结肠镜检查进行评价镜检查进行评价Raju GS.Raju

5、GS. Gastroenterology 2007;133:1697-1717Gastroenterology 2007;133:1697-1717uu20002000年美国胃肠病学会提出：年美国胃肠病学会提出： 对于活动性出血的病人胃镜、结肠镜检查均为阴性对于活动性出血的病人胃镜、结肠镜检查均为阴性者应该序贯进行核素扫描和血管造影者应该序贯进行核素扫描和血管造影 核素扫描在活动性出血检查时敏感性高，超过核素扫描在活动性出血检查时敏感性高，超过90%90%，优于血管造影，优于血管造影American Gastroenterological Association(AGA).American G

6、astroenterological Association(AGA). Gastroenterology 2000;118:197-200Gastroenterology 2000;118:197-200 McKusick KA. AJR Am J Roentgenol 1981;137:1113-1118McKusick KA. AJR Am J Roentgenol 1981;137:1113-1118 Szasz IJ. Can J Surg 1985;28:512-514Szasz IJ. Can J Surg 1985;28:512-51499m99mTc(Tc(胶硫胶硫/RBC)

7、/RBC)同位素扫描同位素扫描uu对消化道出血性疾病仅有定位价值对消化道出血性疾病仅有定位价值 出血速率出血速率0.10.4ml/min0.10.4ml/min 整体阳性率整体阳性率 45% (2678%)45% (2678%) 定位正确率定位正确率 78% (4191%)78% (4191%) 延迟扫描使延迟扫描使(+)(+) 、定位正确率、定位正确率 uu不能凭扫描结果来决定手术或介入治疗，仅提不能凭扫描结果来决定手术或介入治疗，仅提供出血大致部位的线索供出血大致部位的线索陆玮陆玮. . 胃肠病学胃肠病学 2002; 2: 992002; 2: 99uuBrunnlerBrunnler回顾

8、性分析回顾性分析9292例例OGIBOGIB患者由于内镜不患者由于内镜不成功而做核素扫描，成功而做核素扫描，73%(67/92)73%(67/92)患者显示阳性患者显示阳性结果，其中出血来自于胃为结果，其中出血来自于胃为4.5%4.5%、小肠为、小肠为37%37%、右半结肠为、右半结肠为25%25%、左半结肠为、左半结肠为4.5%4.5%。27%27%显显示阴性结果，只有示阴性结果，只有4%4%假阳性假阳性Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:50

9、15-5019uu1313例用肝素激发出血试验进行核素扫描，例用肝素激发出血试验进行核素扫描，6 6例例明确出血部位，明确出血部位，3 3例显示阳性结果但不能定位例显示阳性结果但不能定位，4 4例阴性结果例阴性结果Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019uu核素扫描阳性预测值高达核素扫描阳性预测值高达84%84%，然而假定位率，然而假定位率为为59%59%，此外用其它方法证实部位，而核素扫，此外用其它方法证实部位，而核素扫描阳性准确

10、率描阳性准确率41%41%Voeller GR. Surgery 1991;110:799-804Voeller GR. Surgery 1991;110:799-804 Hunter JM. Am J Surg 1990;159:504Hunter JM. Am J Surg 1990;159:504 Wells SA. Curr Probl Surg 2000;37:863-866Wells SA. Curr Probl Surg 2000;37:863-866核素扫描核素扫描 N=92N=92阴性阴性 N=25(27%)N=25(27%)阳性阳性 N=67(73%)N=67(73%)被证

11、实被证实 N=23N=23假阳性假阳性 N=7N=7未证实未证实 N=37N=37被证实被证实 N=19N=19Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019AGA.Gastroenterology 2000, 118: 201AGA.Gastroenterology 2000, 118: 201DSADSA动脉造影动脉造影(Angiography)(Angiography)uu确诊率：确诊率：80%80%uu不受肠道内容物和积血影响不受

12、肠道内容物和积血影响uu可较精确定位可较精确定位uu对血管性病变和肿瘤有定位、定性对血管性病变和肿瘤有定位、定性 价值炎症价值炎症、憩室病变、憩室病变uu有治疗价值有治疗价值uu动脉活动性出血在每分钟动脉活动性出血在每分钟0.5ml0.5ml以上才能显示以上才能显示造影剂自血管溢出造影剂自血管溢出Lewis BS. Gastroenterol Clin Nor Am 2000;29:67Lewis BS. Gastroenterol Clin Nor Am 2000;29:67uu出血诊断整体阳性率出血诊断整体阳性率 56% (43-87%)56% (43-87%)uu造影剂外溢率造影剂外溢率

13、 47% (25%73%)47% (25%73%)，0.5ml/min0.5ml/minuu药物动脉造影药物动脉造影(+)(+)，并发症，并发症 uu术前忌用全身性止血药物和缩血管药物术前忌用全身性止血药物和缩血管药物血管造影血管造影 N=33(35.9%)N=33(35.9%)阳性阳性 N=5N=5核素扫描阳性核素扫描阳性 N=5(19%)N=5(19%)阴性阴性 N=6N=6核素扫描阳性核素扫描阳性 N=9N=9阴性阴性 N=22N=22核素扫描假阳性核素扫描假阳性 N=13N=13核素扫描阴性核素扫描阴性 N=6N=6Brunnler T. World J Gastroenterol 2

14、008;14:5015-5019Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019uuOGIBOGIB患者血管造影诊断大约患者血管造影诊断大约40%40%，一旦发现病，一旦发现病变可以立即进行栓塞治疗，止血率达变可以立即进行栓塞治疗，止血率达70%90%70%90%Baum S.Baum S. N Engl J Med 1973;288:1269-1272N Engl J Med 1973;288:1269-1272 Funaki B. Gastroenterol Clin North Am 2002;31:701-713Funaki B.

15、Gastroenterol Clin North Am 2002;31:701-713uu1818例例OGIBOGIB患者做螺旋患者做螺旋CTCT血管造影及一般血管血管造影及一般血管造影，出血发现造影，出血发现72%(13/1872%(13/18在螺旋在螺旋CTCT，优于一，优于一般血管造影般血管造影) )螺旋螺旋CTCT血管造影血管造影Ettorre GC. AJR Am J Roentgenol 1997;168:727-731Ettorre GC. AJR Am J Roentgenol 1997;168:727-731uu核素扫描优于血管造影，对老年患者更为合适核素扫描优于血管造影，对

16、老年患者更为合适，由于血管造影为创伤性检查，很少用于一线，由于血管造影为创伤性检查，很少用于一线评价，常用于核素扫描阳性或内镜止血治疗失评价，常用于核素扫描阳性或内镜止血治疗失败者败者Ettorre GC Ettorre GC Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019uuOGIBOGIB病人的评价取决于出血程度和病人年龄病人的评价取决于出血程度和病人年龄uu隐性胃肠道失血但无贫血的病人除结肠镜和上隐性胃肠道失血但无贫血的病人除结肠镜和上消化道内镜检查外，无需更进一步检查消化道内镜检查外，无需更进一步检查AGA. Gastroenterology 2000;118:197-200AGA. Gastroenterology 2000;118:197-200 Raju GS. G