外科患者水与电解质问题

《外科患者水与电解质问题》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科患者水与电解质问题（81页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 外科患者水电平衡水与电解质问题的处理外科治疗的重要组成部分各种损伤、手术创伤、严重感染等对体液与电解质生理学的影响比单纯禁食的后果更为严重定义与生理学基础 ( 1 )水和溶质的正常分布总体水(TBW)约占男性体重的60%女性体重的50%脂肪含水量少同等体重、肥胖者与肌肉发达者相比TBW少25-30%定义与生理学基础 ( 2 )女性皮下脂肪多 TBW少 肌肉总量少 随年龄增长男性TBW 52% 女性TBW 47% 新生儿75-80% 1岁婴儿65%（童年稳定）定义与生理学基础 ( 3 )总体水的分布 细胞内液(ICF)间隙占体重的30-40%TBW 的2/3主要在骨骼肌内 溶质钾与镁（阳离子）

2、磷酸盐、硫酸盐、蛋白质（阴离子）定义与生理学基础 ( 4 )细胞外液(ECF)间隙体重的20%TBW的1/3 ECF的1/4在血管内(PV)占体重的5% ECF的3/4为间质液(IF)占体重的15% ECF溶质钠（阳离子） 氯化物、碳酸氢盐（阴离子）定义与生理学基础 ( 5 )ECF（包括PV）向组织细胞持续提供营养物质保持足够容量的ECF对于机体的生存非常重要“内环境稳定”定义与生理学基础 (6 )间质液(IF)两个组成部分功能部分很快与其他间隙液取得平衡 相对非功能部分平衡缓慢结缔组织液、CSF、关节囊液等占IF的10%占体重的1-2%与第三间隙（烧伤、软组织损伤等病因）相区别定义与生理学

3、基础 ( 7 )溶质与溶液溶质的生理学与化学活性取决于单位溶液内溶质的微粒数克分子或毫克分子/公升mol/L或mmol/L单位溶液内电荷数Eq/L或mEq/L单位溶液内具有渗透活性的微粒数渗克分子或毫渗克分子/公升Osm/L或mOsm/L gm%或mg%只表达单位溶液内溶质的重量不能对某一溶液内某些溶质的生理学或化学活性进行比较定义与生理学基础 ( 8 )克分子(mole)即某一溶质的分子量，以克为单位表达 例如：1克分子NaCl = 58克 (Na, 23; Cl, 35) 毫克分子(mmole)即某一溶质的分子量，以毫克为单位表达 例如：1毫克分子NaCl = 58毫克 克分子或毫克分子并

4、不反映溶液内溶质的电荷量 或具有渗透活性的溶质数定义与生理学基础 ( 9 )当量(Eq)反映电解质在溶液内的化学结合活性 1当量离子即以克为单位的原子量，除以原子价 1毫当量离子即以毫克为单位的原子量，除以原子价 作为单价离子（如 Na+）1 mmol = 1 mEq作为二价离子（如Ca+、Mg+）1 mmol = 2 mEq定义与生理学基础 ( 9 )毫当量的意义1 mEq某离子必然与1 mEq另一离子产生化学结合任何溶液内阳离子的毫当量数必然与阴离子的毫当量数相等定义与生理学基础 ( 10 )渗克分子(Osm)与毫渗克分子(mOsm)反映溶液内具有渗透活性的微粒数与溶质的化学活性无关 1

5、mmol NaCl可以离解为Na+/Cl-两个离子产生2毫渗克分子(2 mOsm) 1 mmol Na2SO4或CaCl2都可以离解为三个离子产生3 mOsm作为未离解的分子（如葡萄糖）1 mmol = 1 mOsm定义与生理学基础 ( 11 )细胞膜一种半透膜水可自由透过有些溶质不能顺利通透 维持ICF与ECF之间不同的离子组成溶液内每个溶质提供部分压力其总和构成溶液的渗透压定义与生理学基础 ( 12 )溶质非通透性溶质(impermeant solutes)钠盐（氯化钠、碳酸氢钠）葡萄糖（没有胰岛素作用干预）相对存留在ECF中成为其主要的阳离子提供ECF大部分渗透压亦即有效渗克分子(eff

6、ective osmoles)定义与生理学基础 ( 13 )葡萄糖快速输入体内没有胰岛素干预堪称有效渗克分子缓慢静脉点滴加入胰岛素不再成为有效的渗克分子定义与生理学基础 ( 14 )通透性溶质(permeant solutes)尿素、甲醇、乙醇可均匀分布在ICF与ECF间隙不引起细胞膜两侧渗透压差不影响水在ECF与ICF之间的转移所以不是有效渗克分子定义与生理学基础 ( 15 )血浆渗透压 （毫渗克分子浓度，P mOsm/L） 测定P mOsm可以间接测知ECF mOsm浓度水能完全透过细胞膜 在稳定状态下，体液两大间隙mOsm浓度基本相等 测定P mOsm浓度，等于间接测知ICF mOsm浓

7、度定义与生理学基础 ( 16 )血浆渗透压无论实验室测定或按公式推算从来不以压力为单位而以具有渗透活性的溶质浓度为单位血浆毫渗克分子浓度等于非通透性溶质与通透性溶质的总和定义与生理学基础 ( 17 )如果不做直接测定，可采用下列公式推 算P mOsm/L = 2 Na+ + Glu/18 + BUN/2.8 (1)Na+即血钠，以mEq/L为单位Glu、BUN以mg%为单位定义与生理学基础 ( 18 )葡萄糖作为未离解的分子1 mmol = 1 mOsm其分子量为180，将Glu/180再乘以10即换算为mmol/L，亦即mOsm/L 尿素分子量为60但其主要渗透作用主要取决于2个氮原子氮原子

8、量为14，将BUN除以(14 x 2)再乘以10，即换算为mmol/L或mOsm/L定义与生理学基础 ( 19 )设Na+ = 140 mEq/LGlu = 100 mg%BUN = 20 mg%P mOsm/L= 2 x 140 + 100/18 + 20/2.8= 293 mOsm/L定义与生理学基础 ( 20 )在特殊情况下 可出现相当数量的其他通透性及非通透性溶质 公式(1)将改为 P mOsm/L = 2 Na+ + Glu/18 + BUN/2.8 + X (2) X即其他溶质的血浓度(mg%)除以其分子量的1/10定义与生理学基础 ( 21 )X举例乙醇/4.6甲醇/3.2甘露醇

9、/18山梨醇/18甘油/9P mOsm/L超过300 mOsm/L，等于高渗状态低于280 mOsm/L，等于低渗状态定义与生理学基础 ( 22 )有效渗克分子浓度(effective osmolality)或张性(tonicity)只限于非通透性溶质即能使水在ECF/ICF之间移动的溶质浓度临床意义比血浆总的毫渗克分子浓度更为重要定义与生理学基础 ( 23 )有效毫渗克分子浓度或张性 无法测定 将留存在ECF内的非通透性溶质列入公式(2)可以求得P mOsm/L = 2 Na+ + Glu/18 (3)简言之，在正常情况下 血浆张性约等于2倍血钠定义与生理学基础 ( 24 )设Na+ = 1

10、40 mEq/L，Glu = 100 mg% 血浆张性= 2 x 140 + 100/18 = 286 mOsm/L乙醇、甲醇、尿素可影响血浆总的毫渗克分子浓度但对张性不产生影响 反之，甘露醇、山梨醇、甘油等即能提高血浆总的渗克分子浓度也能提高张性定义与生理学基础 ( 25 )水可以自由通透细胞膜稳定状态下，ECF与ICF张性相等任何体液间隙的张性发生改变势必导致水在各间隙重新分布定义与生理学基础 ( 26 )血钠 ECF张性，水从ICF向ECF转移直至两间隙张性达到新的平衡 血钠 水从ECF向ICF转移单纯ECF容量减少，而无张性改变水将不会从ICF向ECF移动临床实践中，多数体液丢失或增加

11、直接来自ECF定义与生理学基础 ( 27 )高张性(hypertonicity)都伴有高渗克分子浓度 (hyperosmolality)简称高渗性但高渗性并不必然与高张性共存高渗性与高张性不是同义词两者有区别，不宜混淆临床上，高渗性状态同时伴有高张性者往往并发神经系统症状或后遗症反之，高渗性状态而无高张性者则不发生神经症状定义与生理学基础 ( 28 )渗透作用（渗透压）单位容积渗克分子浓度(osmolarity)即每公升溶液所包含的渗克分子或毫渗克分子的数量重量渗克分子浓度(osmolality)即每公斤水所包含的渗克分子或毫渗克分子数定义与生理学基础 ( 29 )在生物体液中，容积渗克分子浓

12、度(mOsm/L)与重量渗克 分子浓度(mOsm/Kg H2O)彼此非常接近 以血浆为例 脂质和蛋白质都在血浆中占一定容积，约1克为1 mL 若每公升血浆含65克蛋白质和7克脂质，两者共占72 mL容 积 实际上，1公升血浆仅含有928 mL水 正常重量渗克分子浓度约为285 mOsm/kg 如果脂质、蛋白质在血浆中浓度明显增高血浆实际含水量将大为减少 此时osmolarity与osmolality将呈现显著差异定义与生理学基础 ( 30 )实验室测定血钠，按每公升血浆计算（容积毫渗克分子浓度） Na+ x 1000 1000如按重量毫渗克分子浓度计算 Na+ x 1000 1000 - Pr

13、 (g)/L - Lipid (g)/L在高脂血症或高蛋白血症时若按容积渗克分子浓度计算，可显示低钠血症若按重量渗克分子浓度计算（纠正值），则表明为假性低钠血 症体液平衡紊乱分类 ( 1 )容量 (volume)浓度 (concentration)异常成分 (composition)体液平衡紊乱分类 ( 2 )容量异常若体液以等渗溶液形式丢失或增多结果只能引起ECF容量改变大量肠液丢失，使ECF明显减少但很少影响ICF若ICF/ECF渗克分子浓度保持对等水不会从ICF间隙向ECF移动体液平衡紊乱分类 ( 3 )浓度异常 若体液以纯水形式丢失或增多结果将使具有渗透活性的微粒浓度改变 钠离子是保持

14、ECF有效渗克分子浓度最重要的微粒 若ECF丢失钠，则张性下降水将进入ICF间隙直至取得新的平衡体液平衡紊乱分类 ( 4 )成分异常 ECF内其他离子浓度的改变可以对具有渗透活性的微粒总数无明显影响但将引起其成分改变 例如：血钾从4 mEq/L上升到8 mEq/L对ECF渗克分子浓度无显著影响但对心肌功能将产生明显作用（正常情况依靠肾脏调节）体液平衡紊乱分类 ( 5 )分布性改变ECF以等渗溶液形式丢失在体内非功能性间隙形成第三间隙体液滞留例如烧伤、腹膜炎、腹水、肌肉损伤等结果将首先是功能性ECF间隙缩小高渗状态（浓度异常）病理生理学与临床分型病理生理学与临床分型bb高渗性而无高张性高渗性而无

15、高张性 尿毒症引起的高渗性尿毒症引起的高渗性 酒精中毒引起的高渗性酒精中毒引起的高渗性bb高渗性与高张性并存高渗性与高张性并存 净水丢失净水丢失 尿崩症尿崩症 无形丢失无形丢失 渴感减退渴感减退 自发性高钠血症自发性高钠血症 低渗性丢失低渗性丢失 非通透性溶质增多非通透性溶质增多 钠盐过多钠盐过多 高血糖高血糖 其他非通透性溶质增多其他非通透性溶质增多高渗性而无高张性 ( 1 )1. 尿毒症引起的高渗性ECF BUN上升急性肾衰、蛋白分解代谢过度、TPN/高蛋白营 养通透性溶质在ECF与ICF均匀分布，无高张性总渗克分子浓度升高 但急性肾衰可伴有TBW增多，血钠降低反而呈低张性高渗性而无高张性 ( 2 )设BUN = 210 mg%，Na+ = 125 mEq/L, Glu = 90 mg%按公式(1)计算 P mOsm/L = 2 x 125 + 90/18 + 210/2.8 = 330 mOsm/L显示高渗状态 按公式(3)计算