[医药卫生]3、新生儿黄疸

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1、新生儿黄疸新生儿黄疸 (Neonatal Jaundice)(Neonatal Jaundice)重庆医科大学儿科学院重庆医科大学儿科学院 韦红韦红 副教授副教授本课内容本课内容n n黄疸的定义黄疸的定义n n新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点* *n n黄疸的分类黄疸的分类* *n n病理性黄疸常见类型病理性黄疸常见类型n n黄疸的诊断黄疸的诊断n n黄疸的治疗黄疸的治疗* *一、概述一、概述v定义 85-120mol/L 1mg/dl=17.1mol/Lv特点 普遍性 复杂性 危害性 二二、 胆红素代谢胆红素代谢衰老红细胞 肝脏 骨髓血红素受体蛋白未结合胆红素白蛋白胆绿素UDPGT结

2、合胆红素葡萄糖醛酸苷酶细菌尿胆原 未结合胆红素肠道肝脏血循环胆红素代谢示意图三三、新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点胆红素生成增加 转运不足 肝功能不成熟 肠肝循环特殊 胆红素生成增加 衰老红细胞衰老红细胞 血红蛋白血红蛋白肝脏：组织血红素血红素蛋白肝脏：组织血红素血红素蛋白 骨髓：红细胞前体骨髓：红细胞前体血红素血红素胆绿素胆绿素未结合胆红素未结合胆红素 unconjugated bilirubin,UCBunconjugated bilirubin,UCB血红素加氧酶血红素加氧酶胆绿素还原酶胆绿素还原酶三三、新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点胆红素生成增加 转运不足 肝功能不成

3、熟 肠肝循环特殊 肝脏、 受体蛋白未结合胆红素白蛋白UDPGT结合胆红素 conjugated bilirubinconjugated bilirubin 肠道肝脏联结转运胆道摄取结合排泄血液三三、新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点胆红素生成增加 转运不足 肝功能不成熟 肠肝循环特殊 未结合胆红素UDPGT结合胆红素葡萄糖醛酸苷酶细菌尿胆原未结合胆红素肝脏肠道 肾脏肠肝循环 Enterohepatic circulationEnterohepatic circulation肠道三三、新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点* *胆红素生成增加 转运不足 肝功能不成熟 肠肝循环特殊 饥饿、

4、缺氧、脱水、头颅血肿或颅内出血时 可出现或加重黄疸四、新生儿黄疸的分类 生理性黄疸？ 病理性黄疸？ (Physiological jaundice) (Pathologic jaundice) 病理性黄疸常见的病因？生理性黄疸病理性黄疸黄疸出现 时间生后2-3天生后24小时内程度足月221mol/L 早产257mol/L 每日血清胆 红素升高85mol/L 持续时间足月儿2周 早产儿3-4周足月儿2周 早产儿4周结合胆红素34mol/L 退而复现无有新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的特点* *病理性黄疸分类 病因新生儿肝炎 感染性 新生儿败血症 新生儿溶血病非感染性新生儿胆道闭锁其他：母乳性黄疸、

5、G-6-PD缺陷症 病原 “TORCH”巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV),乙肝病毒 单纯疱疹病(herps simplex virus), 风疹病毒 (rubella virus) 、 弓形虫(toxoplasma) 感染途径 大部分为宫内感染 机理 肝脏胆红素代谢障碍 未结合胆红素 结合胆红素 特点 生后黄疸不退、或退而复现， 厌食、呕吐， 肝大 大便时黄时白 肝功 异常 病毒血清学检查 感染性黄疸新生儿肝炎 Neonatal hepatitis感染性黄疸新生儿败血症 Neonatal septicimia 病原 大肠杆菌葡萄球菌 感染途径 产前 产时 产后 机理 细菌毒

6、素加速RBC破坏，抑制肝酶活性未结合胆红素 为主 临床表现 黄疸加重或退而复现伴局部感染灶及感染中毒表现 确诊 血培养阳性非感染性黄疸新生儿溶血病非感染性黄疸新生儿溶血病 Hemolytic disease of newborn * *定义定义 因母子血型不合引起的同种免疫溶血。因母子血型不合引起的同种免疫溶血。仅发生胎儿、新生儿期。仅发生胎儿、新生儿期。新生儿溶血病发病机制新生儿溶血病发病机制机理 由父亲遗传而母亲不具有的胎儿红细胞血型抗原 ，通过胎盘进入母体，刺激母亲产生相应的血型抗体。此 抗体进入胎儿血循环，胎儿红细胞致敏，在单核巨噬细胞 系统内破坏，引起溶血。ABO or Rh Inc

7、ompatibilityABO or Rh Incompatibility血型 最常见ABO溶血病（85.3%）其次Rh溶血病（14.6%）其它：MN溶血病少见（0.1%）新生儿溶血病新生儿溶血病ABOABO溶血病溶血病ABO IncompatibilityABO Incompatibility 血型特点血型特点 母为母为O O型型，子子为为A A型型 或或B B型型 机理：机理：子（子（A/BA/B）胎盘胎盘孕妇孕妇 孕妇A/B抗体 胎盘胎盘A/BA/B抗体抗体 子子RBCRBC（A/BA/B）致敏）致敏RBC RBC 单核巨噬细胞系统破坏单核巨噬细胞系统破坏溶血溶血 新生儿溶血病新生儿溶血

8、病ABOABO溶血病溶血病ABO IncompatibilityABO Incompatibility血型特点血型特点 母为母为O O型型，子子为为A A型型 或或B B型型 机理机理母亲(O)第一胎（A ）胎盘A 抗体致敏红细胞单核巨噬细胞系统破坏单核巨噬细胞系统破坏溶血第二胎（A ）自然 界A 血型 物质第一胎可以发病(50%)Ag+Ab新生儿溶血病新生儿溶血病 RhRh溶血病溶血病Rh IncompatibilityRh Incompatibility血型抗原性强弱依次为血型抗原性强弱依次为： DECceDECce D D为为RhRh（）（） 缺乏缺乏D D为为RhRh（）（） 血型特点

9、血型特点 母血型为母血型为RhRh（）（）子为子为RhRh（）（）思考思考: : 若若: : 母亲血型为：母亲血型为：Ddee Ddee 孩子血型为：孩子血型为：DdEE DdEE 可能发生可能发生RhRh溶血病吗溶血病吗? ? 抗抗 Rh Rh E E溶血溶血新生儿溶血病新生儿溶血病RhRh溶血病溶血病 Rh IncompatibilityRh Incompatibility机理机理母亲（）第一胎（D ）胎盘D 抗体（少）致敏红细胞单核巨噬细胞系统破坏单核巨噬细胞系统破坏溶血第二胎（D ）初发免疫反应D 抗体（大量）次发免疫反应Ag+Ab常不发生在第一胎Rh溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母

10、亲既往输过Rh阳性血极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性， 其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外 祖母学说）RhD血型不合者约1/20发病RhRh溶血病溶血病预防预防 机理机理母亲（） 第一胎（D ）胎盘D 抗体（少）致敏红细胞单核巨噬细胞系统破坏单核巨噬细胞系统破坏溶血第二胎（D ）初发免疫反应D 抗体（大量）次发免疫反应Ag+Ab预防预防 抗抗D D球蛋白球蛋白300300gg，以中和进，以中和进 入母血中的入母血中的D D抗原。抗原。 Rh溶血 ABO溶血胎儿红细胞溶血重心力衰竭髓外造血肝脾肿大胎儿全身水肿低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿血中胆红素新生儿黄疸母亲肝脏 胎盘娩出时黄疸

11、不明显 新生儿处理胆红素血清UCB过 高胆红素脑病Bilirubin encephalopathy 血脑屏障 胎儿红细胞溶血轻新生儿溶血病临床表现新生儿溶血病临床表现 manifestationmanifestation* *新生儿溶血病临床表现新生儿溶血病临床表现* *黄疸: 出现早，进展快，程度重 贫血：轻重不一，Rh溶血病出现早、重 肝脾肿大胆红素脑病（核黄疸）Bilirubin encephalopathy 死亡率高，后遗症多最严重并发症！新生儿黄疸并发症新生儿黄疸并发症- -胆红素脑病胆红素脑病部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病（核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有后遗症胆红素

12、脑病胆红素脑病- -发生机理发生机理游离胆红素梯度UCB浓度过高、白蛋白含量过低、白蛋白联结点竞争物血-脑屏障的功能状态当缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因影响“屏障开放”时， UCB以及与白蛋白联结的也可进入脑组织新生儿血-脑屏障未成熟胆红素的细胞毒性神经元的易感性病理病理海马、苍白球、基底节海马、苍白球、基底节 被未结合的胆红被未结合的胆红 素黄染、引起神经毒性作用。素黄染、引起神经毒性作用。 聚集聚集 结合结合 沉积（核黄疸）沉积（核黄疸）可逆可逆 治疗后可逆治疗后可逆 不可逆不可逆预防预防积极治疗高胆红素血症积极治疗高胆红素血症胆红素脑病胆红素脑病- -病理及其预防病理及其预防临床分期及表

13、现临床分期及表现分期表 现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥 抱反射减弱、肌张力减低12-24小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热 轻者双眼凝视；重者肌张力增高 、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸 直内旋12-48小时 恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少 ，角弓反张逐渐消失，肌张力逐 渐恢复 后遗症期 手足徐动、眼球运动障碍、听觉 障碍和牙釉质发育不良等四联症2周2月非感染性黄疸胆道闭锁非感染性黄疸胆道闭锁 Biliary atresiaBiliary atresia病因病因 宫内感染致胆管炎，胆管纤维化和胆管闭锁宫内感染致胆管炎，胆管纤维化和胆管闭锁 机理机理 胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍 结合胆红

14、素结合胆红素 特点特点：vv黄疸渐加重黄疸渐加重vv大便灰白色大便灰白色 尿色深尿色深vv肝进行性增大、肝进行性增大、3 3月后致肝硬化月后致肝硬化vv肝功异常肝功异常vv 脂溶性维生素（脂溶性维生素（A A，D D，E E，K K）吸收障碍）吸收障碍vv 腹部腹部B B超超非感染性黄疸非感染性黄疸母乳性黄疸母乳性黄疸 Breast milk jaundiceBreast milk jaundice机理机理 -葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶 肠肝循环增加肠肝循环增加 未结合未结合 胆红素增高胆红素增高特点特点 9.2%9.2%左右发生，一般左右发生，一般4-74-7天开始出现持续天开始出现持续1

15、-41-4 月；停母乳月；停母乳3-53-5天，胆红素水平下降天，胆红素水平下降50%50%，排除其，排除其 它原因，可诊断。它原因，可诊断。 是否继续吃母乳是否继续吃母乳? ? 肯定。肯定。血清胆红素血清胆红素257mol/L257mol/L不需停母乳不需停母乳 257mol/L257mol/L暂停母乳暂停母乳3 3天天 342mol/L342mol/L加光疗加光疗非感染性黄疸非感染性黄疸 G-6-PDG-6-PD缺陷缺陷特点特点 不完全显性伴性联遗传不完全显性伴性联遗传，遗传家族史，遗传家族史籍贯：籍贯：两广，云贵川多见两广，云贵川多见 机理机理 胆红素生成增多，未结合胆红素胆红素生成增多，未结合胆红素 表现表现 黄疸黄疸 贫血贫血 确诊确诊 G-6-PDG-6-PD活性活性 G-6-PDG-6-PD基因突变位点基因突变位点 五、新生儿黄疸的诊断五、新生儿黄疸的诊断病史病史 体格检查体格检查 实验室检查实验室检查新生儿黄疸的诊断病史新生儿黄疸的诊断病史黄疸出现时间黄疸出现时间 2424小时内小时内 2 23 3天天 4 47 7天天 7 7天后天后黄疸发生的速度黄疸发生的速度 溶血症溶血症 败血症败血症 快快 肝炎和胆道肝炎和胆道 闭锁发展闭锁发展 缓慢而持久缓慢而持久大小便颜色大小便颜色 其它其它 家族史家族史 母妊娠史母妊娠史 新生儿黄疸的诊断体格检