电解质紊乱 - 讲课

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1、外科病人的体液失调外科病人的体液失调普外二病房第一节第一节 概述概述l 正常体液容量、渗透压及电解质含量 是机体正常代谢和各器官功能正常的基 本保证。创伤及许多外科疾病均可导致 体内水、电解质和酸碱平衡失调，处理 这些问题是外科病人治疗中的一个重要 内容。一、体液的基本情况一、体液的基本情况l1、体液的容量及其分布：l容量：占体重的60（女性55-60）l分布：40-细胞内液（女性35-40）l 20-细胞外液（体内环境）l 15-组织间液 l 5-血浆2 2、体液电解质浓度、体液电解质浓度l细胞外液（以血浆为代表）lNa离子135-145mmol/L K离子3.5-5.5mmol/LlCl离

2、子98-108mmol/L lCa离子2.25-2.75mmol/LlMg离子0.70-1.10mmol/L lP离子0.96-1.62mmol/Ll碳酸氢根 21-27mmol/L BUN3.2-7mmol/Ll其他：胆固醇（TL）4.5-7.0g/Ll 蛋白质（TR）60-80g/Ll 葡萄糖（GS）3.9-5.6mmol/Ll3 3、体液的渗透压、体液的渗透压l 由半透膜分开的两种不同浓度的溶液，发 现浓度低的溶剂（水）进入到浓度高的溶液中 ，这种现象称为渗透。渗透压是指溶液能阻止 渗透现象继续发生而达到动态平衡时的压力。l 渗透压为290-310mmol/Ll 渗透压的大小是与溶液中溶

3、质的颗粒的多 少有关，而与颗粒的大小、电解质、非电解质 的价数无关，只要溶质的颗粒数相等，则渗透 压相等。根据阿佛加德罗定律：任何一摩尔物 质具有相同的分子数6.02 1023个。相同摩尔 浓度的溶液具有相同的颗粒数，具有相同的渗 透压。 l 目前医学上统一规定将体液中的溶质的浓度 单位都用mmol /L，只要mmol /L相等， 不管是 电解质还是非电解质，渗透压相等。体液的渗 透压等于体液各种物质的mmol /L相加，细胞 内液与细胞外液渗透压相等，即为290-310 mmol /L。l血浆渗透压的简易测定方法：血浆渗透压=（Na+K+）2+葡萄糖+BUN4 4、体液的、体液的PHPH值：

4、值：PH 7.35-7.45 二、体液平衡及渗透压二、体液平衡及渗透压的调节的调节l体液及渗透压的平衡是依靠神经内分泌 系统的调节、渗透压的调节。l下丘脑垂体后叶抗利尿激素（ADH ）l血容量维持和恢复-肾素-醛固酮（ ADS）l两系统作用于肾，调节水、电解质吸收 及排泄，从而达到维持体液平衡。三、酸碱平衡的调节三、酸碱平衡的调节l1、体液中的缓冲系统lHCO3-/H2CO3 NaHPO4-/NaH2PO4 Hb-/HHbl2、 肺的调节l目前是体内排出二氧化碳的唯一出路，每日人 体内产生二氧化碳约15000mmol，均可通过肺 排出体外。l当PH下降时，肺排出二氧化碳增多；当PH上 升时，肺

5、排出二氧化碳减少。l 3、肾的调节l肾是排出体内酸碱的唯一器官，人体体内每日 产生酸碱约50-100mmol均要由肾排出。l肾同时还能有保碱作用和排酸作用。l酸碱调节： Na+-H+交换，排H+ ；l HCO3-再吸收，l NH3+H+-NH4+排出l 尿液酸化排H+ 四、水电解质及酸碱平衡在外四、水电解质及酸碱平衡在外 科中的重要性科中的重要性: :l1、外科临床水电解质及酸碱平衡失调病 人多，及时识别和积极纠正是治疗的首 要任务。l2、病人内环境的相对稳定是外科手术成 功的基本保证。l3、掌握水电解质及酸碱平衡失调的诊断 和处理是外科医师的基本要求。第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失

6、调l 体液平衡失调可以有三种表现：容量失调、浓 度失调和成分失调。l容量失调是指等渗性体液的减少或增加，只引 起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显 改变。l浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或减少 ，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透 压发生改变。l细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自 的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不 会造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成 成分失调。一、等渗性缺水 二、 低渗性缺水 三、高渗性缺水病 因体液在短期内大 量丢失；补液量 不足体液持续、慢性 丢失；补液量、 补钠均不足摄 入量不足； 排水过多临 床 表 现缺水一般表现， 口渴不明显，血 容量

7、不足，容易 发生休克，并易 发生酸碱平衡失 调。缺水一般表现不 明显，无口渴， 神志淡漠，软弱 无力，起立性昏 倒，早期血容量 不足，严重时出 现休克。缺水一般表现明 显，严重口渴， 燥动不安，血容 量不足早期不明 显，严重时出现 休克。一、水和钠的代谢紊乱等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水实 验 室 检 查血钠135-150 mmol/L，血液浓 缩，小便量少， 比重稍高大于 1.020。按缺水程 度可分为： 1、轻度缺水（缺 水量为体重的3 ） 2、中度缺水（5 ） 3、重度缺水（7 ）血钠小于135 mmol/L， 血液浓缩明显，小便量 少，比重低小于1.010， 尿中低钠或无钠。按缺

8、钠程度可分为： 1、轻度缺钠（血钠130- 135，缺钠0.5g每公斤体 重） 2、中度缺钠（血钠120- 130，缺钠0.5-0.75g / Kg） 3、重度缺水（血钠小于 120，缺钠0.75-1.2g / Kg）血钠大于150 mmol/L，血液浓 缩，小便量少 比重高大于 1.030，尿中高 钠。按缺水程度 可分为： 1、轻度缺水（ 缺水量为体重的 3） 2、中度缺水（5 ） 3、重度缺水（7 ）一等渗性缺水二、 低渗性缺水三高渗性缺水 诊 断 要 点有引起缺水的 原发疾病存在 ，有缺水的临 床表现及实验 室检查有引起缺水的原发 疾病存在，有缺水 的临床表现及实验 室检查有引起缺水的

9、原发疾病存在 ，有缺水的临 床表现及实验 室检查治 疗1、原发病治疗 2、补充体液、 恢复血容量、 抗 休克 3、按缺水程度 补等渗液1、原发病治疗 2、补充体液、恢 复血容量、抗 休 克 3、按缺钠程度或 公式计算补高渗液1、原发病治疗 2、补充体液、 恢复血容量、 抗 休克 3、按缺水程度 或公式计算补 低渗液等渗性缺水 低渗性缺水高渗性缺水治疗按程度的1补充 500ml /Kg 或轻度Kg 3 ；中度Kg 5 ；重度Kg 7. 液体： 生理盐水 林格氏液 平衡液公式： 缺钠（mmol）=（血钠 正常值-血钠测得值） Kg 0.6 轻度：130-135mmol /l补钠0.5g /kg 中

10、度：120-130mmol /l补钠0.5-0.75g /kg 重度：120mmol /l补钠0.75-1.25g /kg 液体：生理盐水、 林格氏液、平衡液、 5NaCL（高渗）按程度的1补 充500ml /Kg 或轻度Kg 3 ；中度Kg 5 ；重度Kg 7 . 液体： 4.5NaCL 5-10GSl说明：1、输液总量=生理需要量+已丢失量+继 续丢失量；l（1）生理需要量是患者在安静、休息状态下 必须的液体量；l计算公式：生理需要量（ml）=（10Kg 100）+（11-20Kg 50 ）+（21Kg 20）l儿童每100ml含NaCL3mmol（相当于生理盐水 20ml），含KCL2m

11、mol（相当于10KCL1.5ml）l成人含NaCL4.5g（相当于生理盐水500ml）， 含KCL3g（相当于10KCL30ml）l l（2）已丢失量是患者发病起至输液前丢失的 量，一般按脱水程度计算，也可按公式计算；l（3）继续丢失量是指患者已输液治疗后再丢 失的量，按护理记录中的引流物、呕吐物等实 际计算。l2、输液的原则：先快后慢、先盐后糖、先浓 后淡、见尿补钾。二、体内钾的异常二、体内钾的异常l体内钾总含量的98存在于细胞内，是细胞内最主要 的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的2，但它具 有重要性。正常血清钾浓度为3.5-5.5mmol/L。l钾的生理功能：l1、参与、维持细胞正常代

12、谢；l2、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，当PH值 7.35，钾离子进入细胞外，与氢离子交换；当PH值 7.45，钾离子进入细胞外，与氢离子交换；l3、维持神经肌肉的兴奋性；l4、维持心肌正常功能。低钾血症：低钾血症：l血清钾浓度低于3.5mmol/Ll1、钾摄入不足：食物中含丰富的钾，正常饮食不会发生 低钾血症。多见于因疾病或手术不能进食或禁食者。l2、丢失过多：（1）经肾失钾 ：利尿剂使用不当；肾小 管性酸中毒；肾上腺皮质激素分泌或使用过多；Mg2+缺乏 （2）经消化道失钾：消化道富含K+（约为血清浓度2-4倍 ）；严重失液醛固酮分泌增加；呕吐致代碱。（3）经 皮肤失钾。l3、钾转移至细胞

13、内过多：体钾总量不减少：碱中毒;使用受体激动剂、胰岛素过量；钡中毒: K+通道阻断；低钾血症型周期性麻痹。低钾血症低钾血症临床表现临床表现l1、神经、肌肉兴奋性降低 表现肌无力、麻痹 。 l2、对心肌生理特性的影响：缺血心肌兴奋性 增高；心肌传导性降低；心肌自律性增高；l3、对肾脏的影响：尿浓缩功能障碍：出现多 尿、烦渴；慢性低钾科出现缺钾性肾病；伴有 碱中毒和反常性酸性尿。低钾血症的治疗原则低钾血症的治疗原则l1、补钾，通常采取分次补钾，边治疗边观察 的方法；可分为口服和静脉补钾。l 2、静脉补钾的原则：l（1）量不宜过多，每日3-6gKCL；l（2）浓度不宜过高，0.3；l（3）速度不宜过

14、快，每小时不超过20mmol；l（4）补钾不宜过急，宜在3-5天内分次补足；l（5）无尿不补钾。尿量大于40ml /h。高钾血症高钾血症l血清钾浓度超过5.5mmol/Ll病因：l1、钾摄入过多：极少见。只见于静脉补钾过多且快，特别 肾功能低下时。l2、 肾排钾减少：急性肾功能衰竭少尿期、慢性肾功能衰竭末期（滤过率降低或泌钾障碍）；醛固酮分泌减少或作用减 弱；长期应用保钾利尿剂。l3、细胞内钾外流过多：酸中毒；胰岛素缺乏；肾上腺素能 受体阻断剂；高钾血症性周期性麻痹；大量溶血和组织分解l4. 假性高钾血症：血液凝固时,白细胞、血小板释放或静脉 穿刺时红细胞损伤。高钾血症高钾血症临床表现临床表现

15、l1、无特异性，可出现多种心律失常，严重者 引起心室纤维颤动，甚至心跳停止。l2、心电图表现异常：T波高耸，P波 QRS振幅 降低、变宽，心律失常。高钾血症的治疗高钾血症的治疗l1、去除病因。l2、禁食、停止钾的摄入。l3、减轻高钾对心肌的毒性作用：用钙盐和钠 盐。l4、促进K+进入细胞内： NaHCO3溶液、葡萄 糖和胰岛素静脉输入。l5、增加K+排出体外 ：口服阳离子交换树脂（ 含钠）或灌肠，促使胃肠钠钾交换。重者透 析。体内钙的异常体内钙的异常l机体内钙的绝大部分（99）以磷酸钙 和碳酸钙的形式贮存于骨髂中。细胞外 液钙仅是总钙量的0.1。血清钙浓度为 2.25-2.75mmol/L，相当恒定，其中约半 数为蛋白质结合钙，5为与有机酸结合 的钙。其余的45为离子化钙，这部分 钙起着维持神经肌肉稳定性的作用。PH 降低时离子钙增加，PH上升时离子钙减 少。体内钙的异常体内钙的异常l（一）低钙血症：低于2.25mmol/Ll临床表现：神经肌肉兴奋性增强l治疗：纠正原发病，同时用10葡萄糖 酸钙10-20ml或5氯化钙10ml静注，以 缓解症状。l（二）高钙血症：高于2.75mmol/Ll主要发生在甲状腺功能亢进症、骨转移 性癌等。酸碱平衡失调酸碱平衡失调l 体液的适