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1、嗜酸性粒细胞增多和原发 性嗜酸性粒细胞增多症黄仁刚 2011.1.13嗜酸性粒细胞增多分类l反应性嗜酸性粒细胞增多l继发性嗜酸性粒细胞增多l克隆性嗜酸性粒细胞增多l特发性嗜酸性粒细胞增多沈悌,等继续医学教育.20(4)51-54.反应性嗜酸性粒细胞增多l过敏性疾病l支气管哮喘l过敏性鼻炎l药物过敏l感染l寄生虫l结核l衣原体l皮肤病l银屑病l湿疹l剥脱性皮炎继发性嗜酸性粒细胞增多l结缔组织病l类风湿关节炎lWegener肉芽肿l结节性多动脉炎等l肿瘤l淋巴瘤l各种实体肿瘤l囊性纤维化l内分泌疾病lAdison病l垂体功能不全l免疫缺陷病lIgA缺乏症l移植物抗宿主病等l间质性肾病克隆性嗜酸性粒
2、细胞增多l慢性嗜酸性粒细胞白血病(CEL)l慢性髓细胞白血病(CML)l急性髓细胞白血病（AML）l骨髓增生性疾病特发性嗜酸性粒细胞增多l当患者嗜酸性粒细胞增多而不能找出其确定的 病因时，称特发性嗜酸性粒细胞增多（IHES ）。嗜酸性粒细胞组织损伤机制l嗜酸性粒细胞通过释放细胞毒性物质造成组织 损伤l阳离子蛋白l酸性磷酸酶、硫酸酯酶l炎性细胞因子前体l花生四烯酸衍生物嗜酸性粒细胞增多导致的常见疾病l嗜酸性粒细胞肺炎（PIE）l表现为干咳、低热，痰中嗜酸性粒细胞增多，肺X线检查呈 游走性斑片影，多于四周内痊愈。l不伴心脏、神经系统及其他系统损害.l嗜酸性粒细胞胃肠炎l常有变态反应性疾病史，并与某
3、种食物有关l表现为呕吐、腹痛、腹泻l重者可发生梗阻，少数出现脱水。l胃镜可见粘膜皱襞粗大，呈乳头状或息肉样改变l活检显示大量嗜酸性粒细胞浸润嗜酸性粒细胞增多导致的常见疾病lChurg-Strauss综合征（嗜酸性粒细胞肉芽肿 血管炎）l男性多于女性l早期为反复鼻窦炎和哮喘l逐渐出现发热、关节肌肉疼痛，呼吸道症状加重， 为血管炎期lX线检查为斑片状或结节状浸润，可形成空洞l皮肤、肾脏和神经均可受累lpANCA阳性嗜酸性粒细胞增多导致的常见疾病l嗜酸性粒细胞性心内膜炎l嗜酸性粒细胞大量浸润，引起心内膜增厚、心肌纤 维化和附壁血栓，导致心脏扩大、心律不齐和顽固 性心力衰竭l嗜酸性粒细胞性肌痛综合征l
4、为误服色氨酸所致，临床表现为骨骼肌疼痛。诊断思路诊断思路原发性嗜酸性粒细胞增多症龚胜蓝，等.中华内科杂志.2010，49（10）：894-896.一、分类及诊断l1传统的分类 是在排除反应性和继发性因素后， 基于是否存在肿瘤性细胞分子遗传学异常，将HES分 为两大类l特发性l克隆性l2血液和淋巴组织肿瘤2008WHO分型 细分为三大 类lIHESl非特指的慢性嗜酸性细胞白血病(CEL-NOS)l伴有嗜酸性细胞增多和PDGFRa，PDGFRg和FGFRl异常的 髓系或淋系肿瘤。传统的分类(I)特发性嗜酸性粒细胞增多综合征(IHES)l2001年WHO制定了相应的标准：l不明原因的外周血嗜酸性粒细
5、胞增多，持续6个 月15109L，伴有器官损伤及功能紊乱；l排除寄牛虫、过敏性等因素导致的嗜酸性粒细胞 增高，且没有发现嗜酸性细胞克隆的依据。lIHES中有一种异常T淋巴细胞克隆型嗜酸性粒 细胞增多症(L-HES)，或称T细胞介导HES， 这类细胞具有异常CD3-c阱免疫表型。传统的分类(2)克隆性嗜酸性粒细胞增多症l嗜酸性粒细胞本身为恶性克隆的组成部分。l许多血液系统肿瘤常伴有嗜酸性粒细胞增高l慢性嗜酸细胞白血病(CEL)l骨髓增殖性肿瘤(MPN)l骨髓增生异常综合征(MDS)等。l与IHES的鉴别要点是找到克隆性增生的依据 。血液和淋巴组织肿瘤2008WHO分型 (1)CEL-NOSl外周
6、血嗜酸性粒细胞计数1.5109L，骨 髓嗜酸性粒细胞增高；l排除反应性嗜酸性粒细胞增高及L-HES；l必须有嗜酸性粒细胞克隆性增殖的依据；l外周血中原始细胞增高(2)或骨髓中原始 细胞增高(5一19)；血液和淋巴组织肿瘤2008WHO分型 (1)CEL-NOSl排除BCRABL融合基因或其他MPN、 MDSMPN综合征、慢性粒-单核细胞白血病 (CMML)或不典型慢性粒细胞白血病(aCML)；l没有PDGFRa、PDGFRB、FGFRI基因重 排；没有inv(16)(p13q22)或其他急件髓系白 血病(AML)特征性标记。鉴别诊断鉴别诊断二、临床表现与治疗 1CEL-NOS与IHESl两种疾
7、病具有相似的临床表现l约90的患者为男性，病变常可累及多个脏器 系统l约有30一50的患者出现肝脾肿大。l中位生存期9个月，3年生存率仅12，疾病进 展迅速，其中65的患者死于充血性心力衰竭 。二、临床表现与治疗 1CEL-NOS与IHESl治疗IHESCELNOS及不能分类的HES的主要目 的是降低嗜酸性粒细胞数，减少其对脏器的侵犯。l当出现心脏或神经系统症状等严重的器官功能障碍时l一线治疗 低剂量激素联合羟基脲l候选治疗 INF、环孢素、长春新碱及静丙l传统治疗无效的HES患者，可试用伊马替尼。lIL-5单抗、抗CD52单抗l异基因外周血或骨髓干细胞移植。二、临床表现与治疗 2L-HESl
8、常见临床表现皮肤、胃肠道症状和肺部疾病l少部分出现组织纤维化，包括心肌心内膜和骨 髓纤维化，其发生率为4一72不等，且无 性别差异。l部分患者最终转变为T细胞淋巴瘤l建议患者每3个月进行淋巴细胞计数，每6个月 流式细胞术评估异常T淋巴细胞比例，每l一2 年行骨髓细胞遗传学检测，特别是发现染色体 6q-可作为淋巴瘤进展的标志。二、临床表现与治疗 2L-HESl对于有症状的L-HES，激素是首选的药物，大多数患 者对高剂量泼尼松(3060 mgd)反应良好，一旦症 状缓解或嗜酸性粒细胞数恢复正常，可减少至10 mgdl如果对激素无效或耐受，可选用IFNot联合激素，这 样可同时作用于T淋巴细胞和嗜
9、酸性粒细胞。l抗IL-5单克隆抗体、抗CD l单克隆抗体对于治疗L-HES特别有效，可明显减少外 周血嗜酸性粒细胞数量3伴有嗜酸性粒细胞增多和PDGFR， PDGFR和FGFRl 异常的髓系或淋系肿瘤l(1)伴有FP融合基因的患者l主要为男性l易见脾肿大l血清维生素B12和纤溶酶水平增高。l嗜酸性粒细胞形态接近于正常l少数患者原始细胞或中性粒细胞增高l伊马替尼（酪氨酸激酶抑制剂）已经成为F P(+)HES的首选治疗方案3伴有嗜酸性粒细胞增多和PDGFR， PDGFR和FGFRl 异常的髓系或淋系肿瘤l(2)累及PDGFR重排的CEL、CMML、aCMLl多为男性患者(约占90)，且Ph染色体均
10、为阴性， 极少数患者转变为AML。l外周血WBC常增高，部分Hb下降及血小板增高， 多伴有单核细胞增高或显著的嗜酸性粒细胞增高。l骨髓活检可见肥大细胞及网状纤维增生。l临床上多见脾大，少数涉及肝、皮肤、心脏损伤。l伊马替尼3伴有嗜酸性粒细胞增多和PDGFR， PDGFR和FGFRl 异常的髓系或淋系肿瘤l(3)涉及FGFRl异常的8p11综合征l临床表现异质性l经常出现淋巴结病、脾肿大及全身症状。l在慢性期可出现嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、单核 细胞增高，临床进展迅速，部分病例在短期内转变 为T、B淋巴母细胞淋巴瘤白血病，髓系肉瘤或 AML也常见。l对常规化疗和伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂疗效不 佳，预后很差l造血干细胞移植仍是最有效的根治手段评述及展望l发现了FP融合基因以及其他基因突变，并 使用靶向药物伊马替尼治疗获得良好疗效。疾 病的诊断水平迅速提高，并有效改善了预后。l但对于FGFRl重排、FP阴性或基因突变后 对伊马替尼无效耐药的患者，仍需继续研发 更高效、广谱的药物，从而真正改进疗效。
