外科学(本科)

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1、 外 科 学R天津医科大学 天和医院 外科教研组1 1第一章 绪论一.外科学范畴:医学科学的重要组成部分,其范畴在医学历史的发展 中形 成,并不断更新变化。古代:仅限于一些体表的病变现代:囊括几乎所有的内部疾患何为范畴? 1.概括性最高的基本概念2.指类型,范围,一定的界限外科疾病按病因分类:1.损伤:由致伤因子导致的人体组织的破坏- 修复组 织恢复功 能2.感染:致病因子侵袭人体导致组织、器官的损害、破坏、坏死、脓肿等- 祛除病灶；引流。 2 23.肿瘤:首选手术切除 良性- 疗效良好恶性- 根治性治疗,延长生存,缓解 症状4.畸形: 手术整复- 恢复功能,改善外观先天性:唇腭裂,先心病,管

2、道闭锁等后天性:瘢痕挛缩等5.其它性质的疾病- 手术矫正管道器官的梗阻(肠,尿路等);血液循环障碍(门脉 高压,下肢 V 曲张);结石(胆石,尿石等);内分泌失常(甲亢 等)。3 36.器官移植: 如角膜,心脏,肺,肾,肝,骨等- 外科干 预7.介入治疗- 有创性通过导管施行 : 检查药物治疗扩张狭窄管腔(支架)什么是外科学? 以手术或手法为主要疗法的疾病 为对象的临床专业学科。 (别于内科学的关键- 应用药物)范畴的更新改变: 尿路结石的激光(震波)碎石- 由手术 非手 术先心病(低温麻醉,体外循环)- 由不能手术 可手术4 4介入放射医学- 双边,多边科别间的交叉纤维内窥镜下的治疗- 止血

3、(套扎),切取,取石,给 药等二.外科学的发展:中医学:最早记载- 公元前14世纪,商代甲骨文,疥 疮 周代- 公元前1066前249年,有称疡医秦汉- 名著内经,其中外科专章痈疽篇 汉末名医华陀(公元前141203年),以麻沸汤行剔 除死骨,剖腹术等。南北朝- 公元483年,龚庆宣著刘涓子鬼遗 方,为最早之外科专著,有处理创伤的内容。5 5隋代:公元610年,巢元方诸病源侯论叙 及断肠缝连,腹疝脱出手术,采丝线结扎血管;对炭疽感染和 单纯性甲状腺肿有所认识。唐朝:公元652年, 孙思邈千斤要方所载 手法整复下颌关节脱位,与现代类似。宋代:公元992年,王怀隐太平圣惠方记 载砒剂治疗痔核。金元

4、时期:公元1337年,危亦林世医得效方 有正骨,悬吊复位等。明代:为兴旺时期,遗有多种著作,可缝合切 断之气管;乳痈与乳岩(癌)的描述;肛管闭锁的治疗。6 6清朝:医宗金鉴,有系统的正骨疗法;高文 晋的外科图说类似于现今的图解。现代外科学(西医学):奠基於19世纪40年代,先后解决了障碍外科发展的 疼痛,伤口感染,止血与输血等问题,而使进展得以突飞猛进 。1.疼痛: 1846年U.S Morton首采乙醚行全身麻醉;1892年德国Schleicher用可卡因做局部浸润麻醉, 后被Procaine代替(毒性低)。2.感染(伤口化脓):时截肢后的死亡率高达40-50%, 为当时面临的最大 难题之一

5、。1846年匈牙利Semmelweis首用漂白粉水洗手,为抗 菌技术之开端,产妇死亡率由10%下降到1%。7 71867年,英Lister采石炭酸容液冲洗器械,湿敷伤口, 致截 肢术之死亡率由46%下降到15%。1877年德Bergmann采蒸气灭菌,建立无菌术概念。1889年德Furbringer提出手臂消毒法。1890年美Halsted倡戴橡皮手套,完善无菌术。3.手术出血 (止血与输血):1872年 Wells 止血钳1873年德 Esmarch 止血带1901年美 Landsteiner 发现血型-输血1915年德 Lewisohn 间接输血法(枸橼酸纳)-血库1929年英 Flemi

6、ng 发现青霉素1935年德 Domagk 磺胺类药问世40年代, 链霉素问世8 850年代,心脏直视手术成功（仰仗低温麻醉和体外 循环）60年代,显来来微外科发展- 推动创伤,整形,移植70年代以来- 纤维光束内窥镜影像医学 B- us,CT,MRI,DSA,PET,SPECT介入放射学(显微导管超选择性血管 插管)医学分子生物学(癌基因的研究)外科学的不断发展，不断深入和完善，是与医 学的其它相关科目的发展和其他门类的自然科学的发展密切 相关的，是人类历史发展的丰硕成果。 * 我国外科学的发展与成就:西医部分 - 起步晚,近二十年来发展较 快中西结合 - 独特项目(小夹板骨折,中药治疗急腹

7、症)9 9三. 怎样学习外科学 : “三基” (知识,技能,理论)的重要性;理论与实践结合之原则;必须坚持为人民服务的方向。1010第四章 体液平衡与液体疗法何为体液? 乃组成人体物质的液体部分,此液体并非单一的水 份由水+溶于其中的若干溶质(电解质,非电解质),即为一种 溶液。体液构成机体的内在环境,是新陈代谢所不可少的。体液的含量,分布及组成:含量- 成人约占体重的60%, 肥胖及女性相对少 一些,小儿稍多。分布- 细胞内液(40%) 占体液总量的2/3细胞外液(20%) 其中 组织间液(15%)血浆 (5%)1111组成: 电解质- 导电,能产生正负离子的物质非电解质- 不能离解者(有机

8、物质)电解质的分布: 内液- 主要阳离子 K主要阴离子 蛋白质,磷 酸根外液- 主要阳离子 Na主要阴离子 Cl 碳酸 氢根问题: 采静脉血检验电解质成分,能否了解机体 的细胞外液的情况?一. 何为体液平衡? 指体液在含量,分布,组成等 方面相对地处于恒定状态(即动态平衡),是维持新陈代谢正 常进行的重要条件,也是维持正常生命活动的必要条件。所谓恒定:指旧平衡不断打破,新平衡不断建立的 动态动态平衡过程,决非静止不变。1212* 体液平衡的重要性：严重的呕吐腹泻,高热,大汗,经受大型复杂手术,複合性创伤,重度感染等因素,可致 水电紊乱,酸碱失衡,进而各系统,器官功能障碍,治疗不当者,会加重紊乱

9、,危及生命。1. 水平衡： 正常人水的摄入与排出 (单位: ml )饮水 1000-1500 尿 1000- 1500食物含水 700 粪便 150内生水 300 皮肤蒸发 500 呼吸 350累计: 摄入与排出相当, 为2000-2500 ml 。 1313水代谢的调节: 肾脏调节水 入量少- 浓缩尿液,少排出 入量多- 排出多余部分* 水平衡与临床: a. 体温每升高 1 摄氏度(发热,38摄氏度以上),皮 肤蒸发增加每日排出量的10%,即应多补250ml液体;见有 “ 出汗”,即应多补400-500ml液体;“多汗及大汗”,约失水 1000-2000ml,(低渗,含NaCl 0.3%),

10、可致脱水及休克。b.消化液日泌8000ml左右,绝大部分均经肠道吸收 参与 体液代谢,经粪便排出仅约150ml。剧泻,梗阻,胃肠道瘘 等导 致异常排出(丟失)及吸收障碍,致严重紊乱。c.内生水问题: 亦称代谢水,唯在急性肾衰严格控 制入量时,须知不可忽视。1414d. 尿量: 及格尿量约为500ml, 方可排出(带出)含 氮代 谢物35-50g,维持尿比重在1.008-1.012之间,否则加重肾 脏 的负担。2. 电解质平衡: 正常由食物摄入,多余者大部经肾 排出, 少许经汗腺及肠道排出。a. Na: 142 mmol/L , 细胞外液主要阳离子,占总量 的90%以上 , 成人需 5-9g/日

11、, 主要维持外液的渗透压 。Na多水多细胞外液增多水肿Na少水少细胞外液减少血容量不足,周围循 环 衰竭 调节: 肾 摄入多- 排出多摄入少- 排出少,禁食时,最低限度 排出b. K: 5 mmol/L , 细胞内液主要阳离子,占全身钾 的1515总含量的98%,成人需3-4 g/日,其维持神经,肌肉的兴 奋性(增强应激性);并抑制心肌收缩。调节 : 肾 摄入多和摄入少 同量排出 (有 尿就 排钾)* 肾对钾和钠的调节特点- 保钠排钾c. 氯离子,碳酸氢根离子: 为细胞外液主要阴 离子,与钠离子共同维持含水量;且可调节和维持体液的酸碱 平衡。3.酸碱平衡:血pH=7.35-7.45 弱碱性 其

12、调节幅度小, 易 出现病理改变 。正常机体通过以下四个途径来调节酸 碱 的代谢紊乱 :a.血缓冲系统:由一个弱酸或一个弱碱及其盐所组 成1616的物质,最重要的一对为 BHco3/H2Co3 ,通过酸 + 碱 H2O+CO2 这一中和反应 ,达到调节目的 。酸多 则用HCO3去中和多余的H (中和酸)碱多 则用H去中和多余的HCO3 (中和碱)若体内产酸或产碱太多,不能完全中和时,还要依赖 以下其它途径进行调节:b. 肺:中和反应产生大量CO2时,其分压升高,须经肺 排出CO2增多 呼吸深,快 加速将CO2排出CO2减低 呼吸浅,慢 减少CO2的排出 此为改变肺泡内的气体交换率以调节CO2的排

13、出 速度。c. 肾 : 一切非挥发酸及过剩的HCO3盐均须经肾排 出,主要为排H,回收Na,Hco3 (尿中H的浓度血中10-100 倍),1717具备强大的排酸能力,以此维持pH恒定。此亦为肾功能 不全时,很快出现酸中毒的原因。d. 神经内分泌系统: ADH 调节水份,维持体液的渗透压;醛固酮 增加肾对Na的再吸收(保Na排K),维持血容量 恒定二. 体液平衡失调- 脱水与缺钠:脱水往往伴有缺钠。依水及钠盐丢失程度而分 三种类型,即 高渗性- 以缺水为主低渗性- 以缺盐为主等渗性- 为混合性1.高渗性脱水: 病因病理: 入量不足- 高温作业,禁食,昏迷,上消梗 阻排出增多- 高热,大汗,气管

14、切开,大量利 尿者 1818失水多,丢钠较少外液中电解质浓度增大,渗透 压升高而内液渗透压5.5mmol/L治疗: 停输钾, 禁食水果,牛奶等10%葡萄糖酸钙20-30ml静推(Ca与K的拮抗)静滴NaHCO3或乳酸钠增加排钾静输高渗糖液体+胰岛素, 促K转入细胞内肌注苯丙酸诺龙,促蛋白合成,使K转入细胞内急性肾衰者透析2323四.酸碱平衡失调: 1.代谢性酸中毒:原因 : 酸性物质聚积过多- 脱水,高热,禁食,急 肾衰碱性液丢失过多- 剧烈呕吐腹泻,肠梗阻表现 : R 深而快,酮味,头痛,嗜睡,昏迷CO2CP 34.2umol/L ，SGOT,SGPT二倍常 值白蛋白15” , 纤蛋白原10

15、mm, F13mm ;上臂中部（肌肉）周径-减小，M20.2mm F18.6mm3氮平衡测定- 对比氮质的摄入量与排出量尿素氮排出量（g）=尿素氮浓度（g/L）X 尿量/24h （L） 总排出量/24h = 尿氮量+非尿素氮3g +粪便中氮， 1g/次氮质摄入量（g）= 蛋白摄入量（g）/ 6.25 正（负）氮平衡= 氮质摄入量总排出量=正（负 ）值4淋巴细胞计数- 0.5g/ Kg.d5. 淋巴细胞计数 2M ）亚急性 （介二者之间）按病理- 急性炎症 慢性炎症其 它-原发 （指起初发病）继发 （原发致病菌为另一种致 病菌） 9595混和 （多为复杂病情）另外- 医院内（医源）感染 ，包括交叉感染二重（菌群交替症），耐药菌株所致 病因：一化脓性致病菌：1葡萄球菌- G (+), 耐药菌株-金葡 。脓汁黄色，粘稠，无臭；常致疖，痈，切口，烧伤，骨 髓炎2链球菌- G (+) , 溶血性为多，脓汁稀，血 水样；常致丹毒，蜂窝织炎。绿色和粪多致混合感 染。3大肠杆菌- G (-), 脓汁粪臭味；常致阑尾脓肿，胆系感染，腹膜炎等。96964绿脓杆菌- G (), 脓汁翠绿色，腥味；多继 发于大面积烧伤创面，进展为败血症。5变形杆菌- G （）