医院评审评价标准解读

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1、医院评审评价标准解读中国医院协会评价评估部 王吉善 联系方式:电子信箱: 手机:13901189567国际医院评审概述7、降低病人和医务人员的损伤和感染风险。实施医院评审的目的1、对质量服务指标的实现程度进行评价； 2、建立一个结构、过程和结果的最优质量标 准； 3、不断地改善医疗服务的质量； 4、以提升医疗服务的管理水平与绩效； 5、为医疗机构、管理人员和医务人员提供医疗 服务质量改进的策略与“最佳措施”（best practices）的培训和咨询服务； 6、增加公众对医疗机构提供医疗服务质量的信任；4以健康为中心管 理 能 力 持 续 改 进病 人 权 利 持 续 改 进临 床 质 量 持

2、 续 改 进护 理 质 量 持 续 改 进以病人为中心国际医院评价体系评价内容结构图评价程序是一个动态的和循证的过程。5organizations，NGO）发起，以同行评议 的方式对医院进行评价，以判断该机构与 预先制定标准的实现程度。目前，在国际上医院评审（Healthcare Organization Accreditation）一般是由 非政府组织（non- governmental评审主要是针对医疗机构的整体能力与绩 效，而不是医务人员个人。其评审标准包 含质量的结构面、过程面和结果面，整个评审主体专业协会，如：医院、医疗、护理、大学院系大学院系自愿会员制协会卫生服务慈善机构私立保险公

3、司卫生部国家美国、加拿大、澳大利亚、德国、荷兰、捷克共和国南非（斯泰伦博斯大学）、英国HAP （布里斯托尔大学）菲律宾英国HQS （伦敦的国王基金中心）德国、捷克共和国法国、意大利、荷兰、捷克共和国6不同国家医院评审的主体情况国家日本台湾加拿大印度澳大利亚美国评审目标 关注医院功能，以学术角度进行中立评 审鼓励医院各自发展专长、特色、社区角 色定位及特殊功能，平衡医疗资源发展患者安全，减少患者在医院潜在的不良 事件促进卫生系统持续质量改进和确保患者 安全提高医疗服务质量和保证病人安全鼓励医疗机构应用国际公认标准、国际 患者安全目标和各种可衡量指标等来展 现其不断的、可持续发展的改进7各个国家和

4、地区医院评审体系评审目标的不同侧重点8开始时间19511958197419791986198719891990199119941995199619971998国家和地区美国(JCAHO)加拿大澳大利亚(ACHS)美国(AAAHC)台湾澳大利亚(QIC)新西兰，中国英国(HAP)英国(HQS)，US(NCQA)南非芬兰，韩国，印度尼西亚阿根廷，西班牙捷克共和国，日本澳大利亚(AGPAL)，巴西，巴埃纳国际，波兰，瑞士个数111111112132251999法国，马来西亚，荷兰，泰国，赞比亚52000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区医院评审指标的建立1、指标的重要性 A.指标的临床意义（Cl

5、inical significance）：该 指标是否反映了医疗质量的重要问题，这些问题是否 会直接影响患者的预后。 B.政策重要性（Policy importance）: 该指标是否 反映了患者、政府和社会所关注的重要问题。 C.干预的敏感性（Susceptibility to intervention ）: 该指标的变化是否与医疗服务直接相关，改善医 疗服务能否正面影响该指标的变化。评价指标建立的依据112、指标的科学性（The scientific soundness of each indicator. it had to be scientifically sound）A.指标的表面

6、效度（Face validity）表面效度是指所 要测量的东西, 是被试或外行看来是有效的测验.B.指标的内容效度（Content validity）内容效度是 指所测量的内容是否代表它应该测量的内容.内容效度 范围应明确；取样应有代表性。12A.计算该指标所需的数据是否可得； B.该指标所提供信息的价值是否大于 搜集、统计和报告该指标的成本。3、指标的可行性（The feasibility of an indicator. it had to be potentially feasible）。举例：手术部位感染率 A.手术部位感染的发生将增加患者的痛苦，可能导致患者伤口 裂开、重新手术、延长

7、住院时间、败血症、甚至死亡（临床意 义）； B.减少手术部位感染对于降低医疗费用具有重要作用（政策重 要性）； C.通过改善术前、术中和术后的医疗护理服务，特别是严格消 毒，可以有效预防和减少手术部位感染的发生率（干预敏感性 ）； D.效度检验证实，该指标反映了临床医疗服务的一个重要方面 ，是监测与评价临床医疗质量的重要指标（科学性）； E.该指标所提供信息的价值大于搜集、统计和报告该指标的成 本（可行性）。我国10年医院评审的历史沿革综合医院分级管理标准（试行草案） 医疗机构管理条例 1994.08 医疗机构基本标准（试行） 1995.07 1996.11 关于进一步搞好医院分级管理和医院评

8、审 工作的通知 乡（镇）卫生院评审标准 综合医院评审标准 1998.081989.11关于实施医院分级管理的通知医疗机构评审办法关于医院评审工作的通知暂停 558310019891998年全国医院评审统计三级医院 二级医院 一级医院共评审：17708所占1998年底我国 医院总数的26.4%14050摘自：中华医院管理学会医院评审课题研究组.我国医院评审工作研究报告. 中国医院,2000,3(4):149-151总结与评估 为了对我国第一周期的医院评审工作进行评估，受卫生部医政司委托中华医院管理学会于1999年3月成立了由20多位医院管理专家组成的课题组，开展了我国医院评审工作评估的课题研究，

9、对我国19891998年医院分级管理与医院评审工作进行总体评估。此项课题研究历时1年，于2000年3月完成了我国医院评审工作评估研究报告。主要成效是.增强了对医疗卫生事业的宏观管理意识。.促进了医院的标准化管理和目标管理。.促进了医院内涵建设、基础建设和质量管理。.促进了医院的精神文明建设和医德医风建设。.促进了医院的专科建设、医学科研和科技进步.加速了医院“硬件”设施更新，促进了房屋和设备条件的改善。.通过医院分级管理与医院评审，也引起了各级政府、有关部门及社会各界对医院分级管理和医院评审的普遍关注，给予了充分理解和支持。存在的主要问题评审工作问题严重程度 (%)没有很严重 与严重有，但 不

10、严重1、浮夸、弄虚作假2、形式主义 3、评审后工作滑坡5.06.3 4.757.052.8 38.036.237.2 50.8后果： 产生一定的负面影响损害了医院评审声誉有违医院评审的初衷问题与原因一.等级划分的要求与声势造得过高 诱发医院过强的“争级上等”意识 二.标准过于求全，某些方面定得过细，注重结构标准 难以适用中国各地比较复杂的情况 三.医院评审前缺少对评审标准解读、培训、学习、理解 采用了“争创”搞运动的突击方式，做表面文章 四.缺少经过严格培训后专（兼）职的评审员队伍 对标准的理解与评判标准理解的差异 五.普遍采用千分的打分制与执行中的不规范 表现出某些方面的不合理性，并放大了其

11、负面效应 六. “争创”运动后的医院出现滑坡现象 评审临时组织，缺乏对评审后医院的长期有效监管医院评审新标准制定（2009年1月至2010年7月）准起草专家组成员，进行修改。2009.1.6根据卫生部医管司领导的委托，中国医院协会评 价评估部起草了医院评价标准（框架稿），发至在相关标2009.4.30根据发回的意见，并参考了14个省市卫生厅局 的医院评价的细则、JCl、 日本、台湾地区等文件，结合 卫生部部医院管理年及北京地区医院定期评价八年经验， 编写了“ 医院评价标准（修改稿）”，供专家讨论修改。 2009.5.7 经北京国二招会议讨论，由起专家对“ 医院评 价标准（第一修改稿）” 进行修

12、改与完善。医院评价新标准起草过程说明卫生部马晓伟副部长讲话1月28日全国医政工作会2月05日全国医管工作会2010年新的形势2月23日下午五部委电视电话会议公立医院改革 试点指导意见正式发布.新标准突出安全质量 以国务院医疗机构管理条例、及卫生 部等五部委关于公立医院改革试点的指 导意见等文件为基点，根据卫生管理法 律、法规、规章等有关规定，当前卫生部 医政管理与医疗监督管理工作的重点内 容， 结合我国开展医院评审与医院管理年活动 的实践经验，制定三级综合医院评审标准2011/6/27 。26标准在关注医疗质量和医疗安全的同 时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立 医院改革总体设计，将评价的重点放

13、在 改进服务管理、加强护理管理、城乡对 口支援、住院医师规范化培训、推进规 范诊疗和单病种费用控制等工作落实情 况。医院评价新标准的修改思路主题是“安全、质量、服务、管理、绩效” 紧密结合新医改方案 吸取国内、外医院评价新理念和有效的经验 保持与医院管理评价指南（2008版）与 2005-2009年医院管理年活动方案重点工作的 连续性 由医院全指标转变为有限指标，突出质量与安全质 量指标。 内容具体操作性较强医院评价新标准的修改思路在各节标准中增加了质量管理与持续改进的 标准增设：核心标准（否决）与激励标准（加分增设：社会评价的要求。增设：质量与安全监测指标，用于评审后的 日常追踪检查与评诊。

14、新评审标准的特点 要求医院与科室都要建立与健全“质量与安全监 控”机制和质量管理工具，及时发现缺陷与潜在 的问题。 充分发挥医院自我评价的作用，促进医院内部 “医疗质量和医疗安全”的持续改进活动。 将与设置与“医疗质量和医疗安全”直接相关条 款列为“核心条款”，要求全部达到“b”级以 上，计划不超过总条款的8%左右。新评审标准简介新评审标准简介 本标准共7章72节，设置391条标准与监测 指标。 第一章至第六章共66节354条标准，用于对 三级综合医院实地评审，并作为医院自我 评价与改进之用。 第七章共6节37条监测指标，用于对三级综 合医院的运行、医疗质量与安全指标的监 测与追踪评价。新评审

15、标准简介第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章医院公益性 医院服务 患者安全 医疗质量管理与持续改进 护理管理与质量持续改进 医院管理 医院运行、质量与安全监测指标评审标准新增内容第一章 坚持医院公益性一医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。二积极探索科学规范的公立医院内部管理体制。三承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。四应急管理五临床医学教育与继续医学教育。六科研及其成果。评审标准内容第二章 医院服务一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提

16、高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理一、开展预约诊疗服务和出院复诊患者实行中长期预约。患者预约就诊比例。（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，提高（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分 配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 （四）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务 。二、优化门诊流程，落实便民措施 （一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度， 落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验 。（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做 好门诊和辅助科室之间协调配合。（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊， 遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供 咨询服务，帮助患者有效就诊。（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工 作的医务人员，配置急救设备和药