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1、危重病患者的持续肾脏替代治疗北京协和医院 杜斌病例摘要男性, 74岁, 病历号既往史nI型糖尿病18年n糖尿病肾病n高血压病史5年u口服络活喜, 倍他乐克等药物u平素BP 160 180 / 70 90 mmHg病例摘要2007年7月25日入院发现恶心, 呕吐1周, 伴心前区疼痛及少尿3天1周前出现恶心, 呕吐, 予对症治疗3天前出现心前区疼痛, 憋闷, 尿量减少n静脉泵入NG 100 g/min, 控制BP 134/56 mmHgn血Cr 861 mol/L, UO 84 mg/dL)Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, et al. Acute renal fai
2、lure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294: 813-818ICU中的急性肾功能衰竭*: BEST KidneyUchino S, Kellum JA, Bellomo R, et al. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294: 813-8182000年9月至2001年12月 23个国家54个ICU 29,269名
3、危重病患者急性肾功能衰竭 (n = 1738, 5.7%)住院病死率 60.3%住院存活率 39.7%出院时依赖RRT 13.8%ARF患病率 (Vincent JL. Contr Nephrol 2001; 132: 1-6)患病率: 差异极大 (1 25%)可能由于不同人群以及定义的差异导致定义: 尚缺乏公认的统一诊断标准n肌酐升高20%n肌酐升高30%n综合考虑各种指标n需要进行透析急性肾功能衰竭的定义近期回顾28篇有关手术后急性肾功能衰 竭的文章n28个定义无一相同妨碍了急性肾功能衰竭的流行病学及干 预治疗的研究急性肾功能的定义问卷调查n接受调查者的基本情况nARF的定义nRRT的选择
4、560名接受调查者n西欧(75%), 东欧(11%)n肾内科医生(52%), ICU医生(36%)Ricci Z, Ronco C, Damico G, et al. Practice patterns in the management of acute renal failure in the critically ill patient: an international survey. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 690-696急性肾功能的定义共计199个不同的ARF定义n肌酐: 58个临界值(1.5 10 mg/dl)n尿量: 33个临界值(0
5、 950 ml/24 h)Ricci Z, Ronco C, Damico G, et al. Practice patterns in the management of acute renal failure in the critically ill patient: an international survey. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 690-696199453091135ARF的定义与诊断: RIFLE标准GFR标准UO标准Risk肌酐升高x 1.5或GFR降低 25%UO 50%UO 75%UO 4周ESRD终末期肾病 3月Bello
6、mo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failure: definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004; 8: R204-R212Pubmed检索n检索词: RIFLE AND
7、renal failure终点n根据RIFLE标准对患者进行分类n病死率资料RIFLE标准 8: 14-22心脏外科手术后ARF的治疗(n = 646)Perez-Valdivieso JR, Bes-Rastrollo M, Monedero P, et al. Prognosis and serum creatinine levels in acute renal failure at the time of nephrology consultation: an observational cohort study. BMC Nephrology 2007; 8: 14-22ARF的治疗
8、措施1纠正 肾前性因素3肾脏替代治疗2利尿药物ARF的治疗: 肾前性因素肾脏灌注nRPP = MAP IAPn影响因素u血管内容量u灌注压ARF的治疗: 肾脏灌注压平均动脉压的目标并无绝对数值, 应当根 据患者基础水平个体化治疗仅当补充足够容量后才能使用升压药物 维持灌注压用于治疗低血压时, 无证据显示去甲肾上 腺素增加AKI的危险腹腔内高压可导致肾脏灌注降低, 从而产 生AKIVenkataraman R. Can we prevent acute kidney injury? Crit Care Med 2008; 36Suppl: S166-S171健康及疾病状态下的自身调节机制0150
9、50100Organ blood flow (% Baseline)010020406080Organ artery pressure (mmHg)Autoregulatory thresholdSubautoregulatory slope疾病时自身调节机制丧失015050100Organ blood flow (% Baseline)010020406080Organ artery pressure (mmHg)control3 weeks1 weekMAP应当维持在何水平?无创血压不准确n高压时读数过低n低压时读数过高有创血压及无创血压的数值并不相等MAP的维持: 技巧核实患者平时的MA
10、Pn患者家属n病历资料检查目前MAP的测定方法n无创 vs. 有创测定无创与有创血压的差值内容急性肾脏功能衰竭的治疗原则24持续肾脏替代治疗的实际应用急性肾功能衰竭的定义与诊断1持续肾脏替代治疗的原理介绍3肾脏的生理功能肾脏替代治疗 vs. 肾脏heparin VVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux肾小球原尿肾小管滤器剖面图滤器清除物质的原理超滤(ultrafiltration)对流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption)超滤作用的原理: 跨膜压跨膜压(TMP): 半透膜 两侧的压力差溶剂的移动n从压力高的一侧向压 力低的一侧n增加压
11、力差可以增加 溶剂的超滤超滤作用的原理: 跨膜压跨膜压(TMP): 半透膜 两侧的压力差溶剂的移动n从压力高的一侧向压 力低的一侧n增加压力差可以增加 溶剂的超滤n压力差消失时超滤作 用终止UFR = BFRin BFRout超滤作用的原理: 超滤率通过超滤作用清除的 溶剂量(UFR)BFRinBFRout = BFRin UFR超滤作用的原理压强 半透膜 超滤液The transfer of solute in a stream of solvent, across a semi-permeable membrane, mediated by a hydrostatic force超滤液超滤
12、作用的应用: 缓慢持续超滤(SCUF)heparin VVPVPAUFBLDSAD对流作用的原理跨膜压(TMP): 半透膜 两侧的压力差溶质的移动n随溶剂移动n从压力高的一侧向压 力低的一侧对流作用的原理UFR = Lp.A.P = Kuf.P超滤率的影响因素Lp: 膜超滤系数ml/(hr.mmHg.m2) Kuf: 滤器超滤系数ml/(hr.mmHg)P: TMP高通量滤器低通量滤器超滤率的影响因素: 膜超滤系数Lp (ml/(hr.mmHg.m2)1020膜对溶剂(水)的通透性超滤率的影响因素: 跨膜压超滤率的影响因素: 跨膜压CVVH: “体外”超滤(后稀释), (values 15%)
13、 (牛血, 37 C, Hct 32%, Cp 60g/l)超滤率的影响因素: 滤过分数FF% = UFR x 100 / QpQp = BFR x (1 Hct)FF% 50,000 daltons对流作用的原理: 筛选系数溶质筛选系数溶质筛选系数 钠0.993缬氨酸1.069钾0.975 0.99胱氨酸1.047氯1.05 1.088蛋氨酸1.0碳酸氢根1.12 1.137异亮氨酸1.010钙0.64 0.677亮氨酸1.014磷1.04酪氨酸1.089白蛋白0.0002 0.01苯丙胺酸1.078尿素氮1.019 1.05赖氨酸1.080肌酐1.02 1.037组氨酸1.109葡萄糖1.
14、04苏氨酸1.256尿酸1.02总蛋白0.02镁0.9总胆红素0.03Hemofilter Sieving Coefficients Schaeffer et al., Nephron 19961 hrDay 1Day 2Day 3Qb (ml/min)133 33149 44135 53169 20Qf (ml/min)35 430 628 833 1滤过分数(%)39 631 434 1229 4筛过分数尿素氮0.97 0.011.03 0.080.99 0.071.04 0.01肌酐0.94 0.121.01 0.030.97 0.041.06 0.06多聚果糖(3 KD)0.72 0.
15、150.82 0.090.75 0.060.80 0.10*P 0.5 0.3 0.5置换液NoYesNoYes透析液(L/hr)NoNo1 31 3各种治疗模式的比较SCUFCVVHCVVHDCVVHDF治疗目的清除水分对流清除溶质弥散清除溶质对流与弥散BFR (ml/min)10 18010 18010 18010 180UFR (ml/hr)1001000300800UFR (L/d)2.4247.219.2置换液(L/d)021.64.816.8透析液(L/hr)001.01.0Kurea (ml/min)1.716.721.730弥散 vs. 对流弥散清除率对流清除率Kd = Qdo
16、utxCdout/Cbin后稀释 Cd = SxQuf前稀释 Cd = SxQufxQb/(Quf+Qb)小分子溶质 Cdout/Cbin KdCd 6.5 mmoL/L)严重酸中毒(pH 85 mg/dL)明显器官水肿尿毒症性脑病, 心包炎, 或神经病严重高钠血症或低钠血症(Na+ 160 或 200Fischer1966IHDR162BUN 150BUN 200Kleinknecht1972IHDR500BUN 163Conger1975IHDRCT18BUN 60Bouman2002CRRTRCT106 112, Scr 6.5, or CPEDemirkilic2004CRRTR61UO 5Elahi2004CRRTR6
