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1、特发性室性心动过速和室早的 电生理学诊断与消融技巧中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 心律失常诊治中心 张奎俊VT类型l特发性VTl心肌梗死后VTl心肌病VTlARVC VTl束支折返性室速l其它： 尖端扭转性室速，先心病室速导管消融的现状l特发性VT的成功率较高：成功率90%; 器质性心脏病VT：成功率低（50%）；易 复发；l多形性VTs：一般不进行消融；传统标测下VT消融成功的前提lVT可被EPs重复诱发l发作时血流动力学稳定l持续时间足够长l非多形性VTlVT发生部位或传出通道在心内膜下较表浅处目前临床可用的标测技术l常规心内膜标测技术l心外膜标测（CS内/心包穿刺）；
2、lCARTO；l非接触式（EnSite）标测；经CS的心外膜标测l优点：有助于缩小标测 范围，尤其对心外膜下 的VT有帮助l缺点：可操作性差；精 确度低；应用范围小CARTOl优点：直接接触；准确 性较高；可在心外膜标 测；也可在窦律下标测 ；缩短X线照射时间。l缺点：不适于血流动力 学不稳定者及非持续性 VT。心内非接触式标测l优点：直观；操作快捷 ；特别适于血流动力学 不稳定或非持续性VT； 准确性较高；减少X线照 射。l缺点：不能反映心外膜 激动情况。特发性室速预后相对良好，部分可有黑朦、晕厥。消融治 疗根治率高、安全，应作为临床首选治疗方法 。IVT的分类l特发性右室流出道室速：1，反
3、复发作的单形 性室速（RMVT）；2，右室流出道室速（ RVOT）。l左室特发性室速（ILVT）l也可根据其对药物的反应而分为维拉帕米敏感 性室性心动过速（verapamil-sensitive VT） 或腺苷敏感性室性心动过速（adenosin- sensitive VT）。IVT类型右室流出道 室速 （RVOT-VT）左室 特发性室速 （ILVT）IVT类型l右室流出道室速（RVOT-VT）反复性单形性室速(RMVT)最多见少数为持续性单形性室速 中青年多见，运动或异丙肾易诱发 又称儿茶酚胺敏感性或运动诱发性室速 发生机制多与延迟后除极引起的触发活动 有关 此型男女均较多见，女性略多RVO
4、T和RMVT的起源部位IVT类型l左室特发性室速（ILVT） 多数起源于左室中后间隔部即左后分支 蒲肯野纤维网处，少数则起源左前分 支区域左室流出道或游离壁部位 发生机制以折返机制为主 中青年男性多见，绝大多数为持续性单 形室速IVT的体表心电图定位lRBBB型VT（ILVT） 电轴左偏 电轴右偏l左室流出道VTl左室游离壁VTlLBBB形VT（RVOT） 电轴右偏或正常 电轴左偏RVOT VTRVOT-VTRMVTILVTILVTlRBBB，LAD：左后 分支起源，绝大 多数；lRBBB，RAD：左前 分支起源，少见 ；左室流出道室性早搏LV游离壁VTlI, aVL呈QS；下壁导联RS；胸前
5、R移行在V3之前。 起源于LV后外侧壁基底部。姚焰 中华心律失常学杂志 2004年IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6IVT的发生机制l折返性机制：主要发生于LV的左后分支 处l自律性机制：见于RV，亦可发生于LVl触发活动机制：多发生于RVOT，亦可见 于LV。射频消融前心内电生理检查lIVT的诱发 诱发特点与VT机制的关系RVA 80-90%, RVOT 10%, LV 5%lIVT的室房（VA）传导1：1，2：1，文氏，比例不固定的不 完全性VA阻滞，完全性VA分离 鉴别诊断l室上性心动过速射频消融前心内电生理检查l常规准备l程序刺激方案 心房程序期前（S1S2）刺激
6、心房分级递增刺激 右室心尖部S1S2刺激 右室心尖部S1S2S3刺激射频消融前心内电生理检查l程序刺激方案（续） 右室心尖部S1S2S3 S4刺激 右室心尖部S1S1分级递增刺激 右室流出道刺激 左室刺激 异丙肾上腺素激发刺激心内标测方法l激动顺序标测法l起搏标测法l窦律下蒲氏电位标测法IIIV1HBEABLRVPPIIIV1HBEABLRVVAVPPVVILVT激动顺序标测，大头电极可 记录到P电位，此处消融成功RVOT室速（左），在间隔侧中后 部以相同频率进行起搏标测（右）IVT射频消融l导管的选用lILVT标测与消融 激动顺序标测（为主） 起搏标测lRVOT-VT标测与消融 起搏标测（为
7、主） 激动标测IVT射频消融l消融成功标志（消融终点） 放电后VT终止或室早消失 消融后即刻及30分钟内，反复 重复原诱发条件并经静点异丙 肾上腺素均不能诱发VTIVT射频消融l频发性室性早搏的消融 一般处理 射频消融治疗的适应证 射频消融方法l体表心电图定位l心内膜标测与消融方法加速性室性自主心律l自律性增高；l频率60120bpm；l临床预后较好；l多无需特殊治疗；l导管消融可根除；IVT射频消融l仪器和消融方法 温控法 非温控法l成功率及随访l并发症及预防 A-VB 心肌穿孔，心包填塞 室颤及其他IVT射频消融l影响成功率的因素 仪器设备、方法学的掌握及操作技巧 熟练程度 VT起源部位
8、解剖变异 外膜 VT诱发条件及血流动力学状态 靶点定位精确度、消融导管与心内膜 贴靠状况、温控导管的应用 新的标测系统应用我国特发性室速射频消融开展情 况l1992年3月阜外医院开展国内首例IVT射频消融治疗l几家医疗中心相继开展并将治疗技术推广l至1996年全国消融资料统计，VT消融289例，其中 IVT255例，成功率88.2%左室IVT166例（90.9%），右室IVT89例(83.1%）2000年全国当年的消融资料统计IVT消融总数为518例 ，左室IVT285例，右室IVT233例，成功率分别为94.4% 和90.6%。复发率5.9%l阜外医院922000年总结190例IVT的消融资
9、料 ：左室IVT113例，右室IVT77例，成功率分别 为90.5%和89.7%，复发率9%左右。l 20042006年3月消融例数208例，左室IVT73 例，右室IVT135例 （ 包括频发室性早搏 ） 平均年消融例数近百例 文献报道l国外IVT射频消融报道126篇 l较大系列：美国138例 日本352例 印 度108例 德国33例l国内 较大系列报道：安贞120例 阜外190例 人民127例 亚心103例l表明国内IVT消融达国际先进水平流行病学l发病率：占阜外射频患者的5.6%； 1998年NASPE统计各种VTs占总数 6%（201/3357) PACE 2000l性别因素：RVOT
10、 VT（差异无显著性） ILVT(男性86%) 阜外l年龄：青壮年为主,平均年龄RVOT约33.0岁，ILVT 25.7岁； 阜外 中华心律失常杂志2001lRVOT室速中约1/3有晕厥或黑朦；l预后：较好；Br Heart J,1953l近年IVT消融经验成熟，除常规病例外，起源 左室流出道，游离壁，邻希氏束等特殊部位的 消融例数增加，成功率提高，相关经验报道不 少。消融适应证范围扩大到频发室早。室性早搏l室早是最常见的室性心律失常，正常心脏者预 后大多良好，但对生活质量有不良影响，消融 治疗的高成功率和安全性使越来越多的患者愿 意接受根治方法使消融适应证拓宽。对符合指 征的此类患者应建议首
11、选治疗。特殊情况l器质性心脏病可以合并类似特发性的VT（例如CAD 合并RVOT VT，DCM合并典型ILVT，etc），其消融 难度相对较小，亦较安全；l特发性RMVT、无休止ILVT、频发VPC可能导致心脏 扩大。特发性室颤l心脏性猝死的年轻生存者，10以上心脏骤停 的原因为特发性室颤。l触发灶多为室性早搏。消除相关的高危室早可 达治疗目的。l国内外报道消融例数达数十例，随访结果满意 。病灶大多位于左室，少数RVOT。l国内专家杂志述评提出积极消融室早防治室颤 的前瞻性建议。结论l总体而言，射频消融治疗IVT的疗效是令人满 意的,应作为首选治疗手段。l现有的标测和消融技术基本能满足要求，但复 杂的病例需要新的标测手段。l普及临床医生对IVT的认识会使符合适应证的 病人受益得到根治。展望l室性心律失常的消融治疗尽管取得很大进展， 但器质性心脏病室速的消融疗效尚不理想，前 景仍任重道远。新型标测技术和消融器械的进 步已使目前消融治疗达到既往难以预想的水准 ，今后的发展可以预测室性心律失常消融技术 还会进一步提高与不断完善，临床应用更为普 及的前景应有信心。谢谢！
