宫颈癌诊治规范及进展

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1、宫颈癌诊治规范 及进展复旦大学附属肿瘤医院妇科李子庭1第一部分 宫颈癌诊治规范2 23 3宫颈癌现状（1）发病率n宫颈癌是妇女第二高发的恶性肿瘤（仅次乳癌）n每年新发病例: 全球 46.60万 Parkin等 中国 13.15万 （2000）每年宫颈癌新发病例占所有癌症新发病例的5%， 其中80%的病例发生在发展中国家 宫颈癌发病仍居生殖系统妇癌首位4 4宫颈癌现状（1）发病率n美国: 7.3/10万女性n英国: 11.9/10万女性 n日本: 13.2/10万女性n台湾: 28.0/10万女性n上海: 4.3/10万女性5 5宫颈癌现状（2）死亡率n据人口抽样调查,宫颈癌死亡率由70年代10

2、.28/ 10万降至90年代初3.25/10万,下降了68.4%.n宫颈癌的死亡从女性癌亡的第二位 降至第六位n世界 每年约20万妇女死于宫颈癌中国 每年约 3万妇女死于宫颈癌6 6变化趋势（1）- 警惕反弹l从总体看宫颈癌发病和死亡有下降趋势l90年代后似有反弹现象lHPV感染率显著lCIN发病率7 7变化趋势（2）重视年轻化八十年代 九十年代_lRussell 等 8.6/10万 16.1/10万lUK 25-29岁 2.0/10万 2.0/10万30-40岁 9.0/10万 13.0/10万 _ _8 8变化趋势（2）重视年轻化1960-1970 1980s 2000年以来_ _北京医科

3、院肿瘤医院 3.0 mm而5.0 mm，宽宽度7.0 mm。 临临床可见肿见肿瘤限于子宫颈宫颈，或临临床前肿肿瘤大小超出A范围围。 临临床可见肿见肿瘤最大径4.0 cm。 临临床可见肿见肿瘤最大径4.0 cm。期宫颈宫颈 癌侵犯超出子宫宫，但未累及骨盆壁或阴道下1/3。AB无明显宫显宫旁侵犯 明显宫显宫旁侵犯期肿肿瘤已侵犯盆壁，直肠检查发现宫颈肿肠检查发现宫颈肿瘤与盆壁之间间无间间隙 ；或者，肿肿瘤已累及阴道下1/3。所有的肾积肾积 水或无功能肾肾均 包括在内，除非这这些肾肾异常有已知的其他原因可解释释。AB肿肿瘤累及阴道下1/3，但未侵犯盆壁。 盆壁累及，或肾积肾积水，或无功能肾肾。期肿肿瘤

4、扩扩散的范围围已超出真骨盆，或经经活检证实检证实 膀胱或直肠肠粘 膜受侵。这这些粘膜泡状水肿肿不属于。AB肿肿瘤累及临临近器官。 肿肿瘤转转移到远处脏远处脏 器。子宫颈癌：子宫颈癌：FIGOFIGO分期标准（蒙特利尔，分期标准（蒙特利尔，19941994）2929Ia期：仅显微镜下浸润Ib期：临床可见肿瘤限于子 宫颈，或临床前肿瘤超出IaII a期：累及阴道， 未达下1/3II b期：侵犯宫旁， 未达盆壁IIIa期：癌浸润未达盆壁, 但累及阴道下1/3IIIb期：侵犯宫旁达盆 壁，或肾积水IVaIVa期：浸润膀胱或直肠期：浸润膀胱或直肠 等邻近器官等邻近器官3030nStage 0 （原位癌，

5、CIN3）n微小浸润癌: IA1 和 IA2期n浸润癌：IB1期、早IIA期（肿瘤4cm)n晚期宫颈癌(IIB, III和IVA期)nIVB期和复发宫颈癌：根治术后的局部复发根治性放疗后局部复发根据分期选择治疗策略3131Stage 0 （原位癌，CIN3）:n保守治疗：(1)LEEP(2)电刀宫颈锥切(3)颈管内累及时，选择患者采用LEEP或电刀锥切 保守治疗。其中年轻或未生育者首选LEEP。n全子宫切除：(1)已过生育年龄患者或无生育要求愿望。(2)锥切内切缘存在瘤变患者。宫颈癌治疗3232微小浸润癌: IA1 和 IA2期nFIGO微小浸润癌定义：间质浸润深度IA1期不超过 3mm，IA

6、2期3-5mm，水平侵及范围均不超过7mm。nIA1和IA2期诊断仅能根据切缘阴性的锥切、或宫颈 切除、或子宫切除标本作出。n锥切活检切缘为CIN3或浸润癌且颈管诊刮阳性的年 轻患者应行第二次锥切，年龄较大者可行改良根治 术：切除1/2主、骶韧带和2 cm阴道。n在最终治疗前，应行阴道镜检查，以排除阴道上皮 内瘤变（VAIN）宫颈癌治疗3333IA1期：n经腹筋膜外全子宫切除。淋巴结转移率 1,500/mm3，血小板计 数 100,000/mm3 肝肾功能属正常范围。4444CC-0602临床前瞻性随机研究排除标准：n同时存在其他恶性肿瘤且未治愈n妊娠n精神障碍4545CC-0602临床前瞻性

7、随机研究分组：* 这是一个随机多中心临床研究，根据术后病理检查的结果，患者非选择地进入4个治疗组，每组有两个治疗方法供随机选择：* G1组：具有下列1个高危因素：脉管浸润；1/2肌层浸润 ； 瘤体最大径4cm。随机分成: G11组：盆腔小野外照射，骨盆中平面剂量4,500 cGy。 G12组：标准野外照射，剂量相同。* G2组：具有下列2个或3个高危因素：脉管浸润；1/2肌层 浸润；瘤体最大径4cm。随机分成: G21组：盆腔标准野外照射，骨盆中平面剂量4,500 cGy。 G22组：盆腔标准野外照射，骨盆中平面剂量4,500 cGy， 加 同步DDP 30 mg/M2化疗，每周1次。4646

8、CC-0602临床前瞻性随机研究分组： * G3组：具有以下1个或以上高危因素者：淋巴结1个阳性； 宫 旁阳性。随机分成: G31组：标准野盆腔外照射，骨盆中平面剂量4,500 cGy， 同 步DDP 30 mg/M2化疗，每周1次。 G32组：同G31，加用6个疗程铂类为主的化疗。* G4组：具有以下1个或以上高危因素者：盆腔淋巴结2个阳性 ；髂总淋巴结或腹主动脉旁淋巴结阳性。随机分成: G41组：标准野盆腔和延伸野，同步DDP 30 mg/M2化疗， 每周1次。 G42组：同G41，加用6个疗程铂类为主的化疗。4747宫颈癌术后病理结果淋巴结阴性 并且 宫旁阴性淋巴结阳性 或者 宫旁阳性G

9、4：1个因素 盆腔淋巴结2个阳性 髂总淋巴结或腹主动脉旁淋巴结阳性G3：1个因素 淋巴结1个阳性 宫旁阳性 切缘阳性G2：下列2个因素 脉管浸润 1/2肌层浸润 瘤体最大径4cmG1：1个因素 脉管浸润 1/2肌层浸润 瘤体最大径4cm根据病理结果非选择性进入四组4848G4：1个因素 盆腔淋巴结2个阳性 髂总淋巴结或腹主动 脉旁淋巴结阳性G41：标准盆腔野 照射 + 延伸野 + DDP周疗随 机 分 组G42：标准盆腔野外照射 + 延伸野 + DDP周疗 + 6疗程DDP为主化疗G3：1个因素 淋巴结1个阳性 宫旁阳性 切缘阳性G31：标准盆腔野 外照射 + DDP周 疗G32：标准盆腔野外

10、照 射 + DDP周疗 +6疗程DDP为主化疗G2：下列2个因素 脉管浸润 1/2肌层浸润 瘤体最大径4cmG21：盆腔标准野G22：盆腔标准 加DDP周疗G1：1个因素 脉管浸润 1/2肌层浸润 瘤体最大径4cmG11：盆腔小野G22：盆腔标准野随 机 分 组随 机 分 组随 机 分 组4949CC-0602临床前瞻性随机研究终止与随访疾病无进展并且没有无法接受的 毒性反应时，这4组的治疗应按随机入组的 计划进行。生活质量术前应予评价，术后1 2年内每3月一次，35年内每6月评价1 次，5年后每1年一次。5050悉尼皇家妇妇科医院标标准和小野盆腔照射野的界面标准野 小野矢状面：上4-5腰椎间

11、1-2骶骨间下闭孔下缘闭孔中间两侧骨盆侧缘旁开 1.5cm骨盆脊侧缘侧面：前耻骨联合外侧缘耻骨结节后1cm后坐骨结节骶骨前平面5151盆腔放射的标准野和小野之间的比较 5252IB1和早IIA期宫颈癌的治疗步骤l期 l早期（阴道前壁 侵犯）除外l根治性子宫切除 l盆腔淋巴结切除 l切除任何增大腹主动脉旁淋巴结l淋巴结阴性 l高危险（GOG分 数120）l多个阳性淋巴结或增大阳 性淋巴结l淋巴结阴性 l低危险l 观 察l 小野盆腔放疗l延伸野放疗 l顺铂周疗5353IB2IIA( 4cm)期根治术前多种新辅助治疗宫颈癌治疗2006年1月进入CC-0601前瞻性临床随机研究 5454CC-0601

12、临床前瞻性随机研究研究的动力来源：局部晚期宫颈癌根治术前的新辅助治疗各 有利弊，迄今尚无前瞻性随机临床试验来证明： 局部晚期患者要不要术前新辅助治疗？哪种新辅 助治疗方法经济有效？对此国内外各个治疗单位 都感到困惑，也无治疗规范可循，实践中只是根 据各自的习惯或条件，选择不同术前新辅助治疗 方式。 5555CC-0601临床前瞻性随机研究我们的研究优势：我科本来已拥有了上述静脉化疗、介入 化疗、后装放疗的技术和设备，并已自发地应用 于临床中。本研究是在此基础上联合上海地区的 其他医院，进行前瞻性随机化研究，在较短的时间内得到可靠的临床证据。5656CC-0601临床前瞻性随机研究目的：FIGO

13、分期IB2、IIA期（4cm）子宫颈癌患者，宫颈癌 根治术前分别予以：静脉化疗；髂内动脉介入化疗； 后装腔内放疗；或不予新辅助治疗。比较： 这组患者的局部病灶控制率，无进展生存率（ PFS）、总生存率(OS); 这组患者的毒性反应； 这种治疗方法的患者的生活质量； 医疗费用和住院时间5757CC-0601临床前瞻性随机研究入组标准： 组织学确诊为宫颈癌，包括鳞癌、腺癌和腺鳞癌，或 其他类型（如小细胞癌）； FIGO分期IB2、IIA期； 年龄：1875岁； 一般状况：ECOG 0-2； 血液学：中性粒细胞绝对值 1,500/mm3，血小板计 数100,000/mm3； 肝肾功能属正常范围。58

14、58CC-0601临床前瞻性随机研究排除标准：n已予或正在化疗、放疗，但不管是否既往 手术；n同时存在其他恶性肿瘤且未治愈；n妊娠；n精神障碍。5959CC-0601临床前瞻性随机研究分组：这是一个随机多中心临床研究，患者随机分成4组：*第组(不予新辅助治疗)：患者不予任何新辅助治疗， 直接行根治性子宫切除术 + 盆腔淋巴结切除术，术后根据 病理检查结果予以术后辅助治疗，以下3组辅助治疗的原则相同。*第组(后装腔内放疗)：患者先予2球1腔的腔内“后装”放疗，点剂量达到1,500cGy，末次后装治疗周后行根治性子宫切除术 + 盆腔淋巴结切除术，术后根据病理检查结果予以术 后辅助治疗。6060CC

15、-0601临床前瞻性随机研究*第组(静脉化疗)：患者予以静脉化疗，方案DDP 50mg/ M2；5FU 750 mg/M2。2周后重复1次，共2次，末次化疗2周后行根治性子宫切除术 + 盆腔淋巴结切除术，术后根据病理检查结果予以术后辅助治疗。*第组(髂内动脉化疗)：患者予以双侧髂内动脉介入化疗：方案DDP 50 mg/M2；5FU 750 mg/M2。2周后重复1次，共2次，末次化疗2周后行根治性子宫切除术 + 盆腔淋巴结切除术，术后根据病理检查结果予以术后辅助治疗。6161宫颈癌IB2IIa期 （160例）随 机 分 四 组G1：直接根治手术 （对照组）40例G2：术前后装放疗2球1腔 （A点剂量15Gy） 然后根治手术 40例G3：静脉新辅化疗 DDP 50 mg/M2, 5Fu750mg/M2,q2w2然后根