胺碘酮的临床应用刘

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1、胺碘酮的临床应用刘少稳上 海 市 第 一 人 民 医 院 上海交通大学附属第一人民医院心内科胺碘酮发展简史Rosenbaum MB, et al: Am J Cardiol 1976:38:934-941胺碘酮(amiodarone，AM，Cordarone)为含碘苯呋喃衍生物90ys196270ys80ys2000ys冠脉扩张剂CAST特点：负荷期和半衰期长并且因人而异口 服静 脉达峰时间 (Tmax)2.5-5小时15-30分钟半衰期(T1/2)20-100天数小时之内生物利用度35-65%蛋白结合率67%-98%67%-98%组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等 肺、肝、肾、心、脂肪等组织蓄积

2、脂肪脂肪代谢/代谢产物肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐排泄胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少70%药动学特征药动学特征血浆浓度各脏器分布心肌浓度临床疗效肝脏代谢DEA胆汁胎盘乳汁生物利用度负 荷 量分布半衰期代谢半衰期达峰时间 半衰期 生物利用度多通道阻滞剂III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程钠通道阻滞(轻度) (I类药物)非竞争性抑制、肾上腺素能受体(II类药物)钙通道阻滞(轻度) (IV类药物)胺碘酮的电生理和药理作用胺碘酮的电生理和药理作用房颤的药物治疗-维持窦律CTAF - Canadian Trial of AFCTAF - Canadia

3、n Trial of AFPts without Recurrence(%)100806040200Days of Follow-up0100200300400500600Amiodarone (n=201)Amiodarone (n=201)Sotalol (n=101)Propafenone (n=101)Propafenone (n=101)NEJM 2000,342:913AFFIRM-治疗策略的转变?平均随访3.5年4060例房颤患者（至少合并一 项血栓栓塞事件的危险因素）维持窦律组 控制心室率组窦律维持率 60 心室率成功控制率 8023.8 全因死亡率（P=NS) 21.37.1

4、 缺血性脑卒中率（P=NS) 5.5两组患者的生活质量、心功能指标差异均无显著性AFFIRM研究诠释v节律控制组窦律维持不充分(60%)，心率 控制组34.6%转为窦律，稀释了两种治疗 策略间的差异v抗心律失常药物的致心律失常作用增加了 死亡率v节律控制组停用了华法林，增加栓塞事件达到和未达到AFFIRM要求心室率无事件生存率Cooper. Am J Cardiol 2004:1247心室率控制不改善预后窦性心律降低死亡率AFFIRM investigators. Circulation. 2004:1509v 新发持续性房颤给予1次电复律v 房颤频发，症状严重AADv 房颤初发/不频发不用A

5、ADv 老年控制心室率（循环障碍-复律）v 有卒中危险因素华法林v 一个以上抗心律失常药物治疗无效消融房颤药物治疗概要 ACC/AHA/ESC 2006 AF Guidelines1. 急诊控制(1) 无HF、不伴旁道 BBs、non-DHP-CCBs (I B)其他药物无效AM (IIa、C)(2) AF+WPW 普酰胺/依布利特/AM/丙吡胺 (IIb、B)(3) AF+HF、无旁道 地高辛/AM (I、B)2. 慢性治疗(1) 通常情况 BBs/non-DHP-CCB (I、 B)(2) HF、无旁道 地高辛 (I、 C) AM (IIb、C)反复发作的持续性房颤永久性房颤ACC/AHA

6、/ESC 2006 AF Guidelines心室率的控制1,269 AF+HF418 without -blocker or digoxin （control）260 -blocker alone RR 0.58, p=0.005 189 -blocker+digoxin 0.59, p=0.008 402 digoxin alone 0.97, p=NS Follow-up 881859 days, 247 pts died Fauchier LC, et al. Comparison of beta blocker and digoxin alone and in combination

7、 for management of patients with atrial fibrillation and heart failure. Am J Cardiol 2009;103(2): 248-54.伴心衰的房颤患者单纯应用地高辛不改善预后药物 给药途径 7 天 7天推荐力度 循证依据 推荐力度 循证依据多非利特 O I A I A氟卡胺 O/V I A IIb B依布利特 V I A IIa A普罗帕酮 O/V I A IIb B胺碘酮 O/V IIa A IIa A丙吡胺 V IIb B IIb B奎尼丁 O IIb B IIb B普鲁卡因胺 V IIb C IIb C地高辛 O

8、/V III A III B索他洛尔 O/V III A III B房颤的药物治疗转复窦律证 实 有 效效果较差 研究较少不应 使用ACC/AHA/ESC 2006 AF Guidelines房颤的药物治疗窦性节律维持 ACC/AHA/ESC 2006 AF Guidelines氟卡尼心律平索他洛尔 胺碘酮/多非利特 无/轻微心脏病双异丙吡胺 普鲁卡因酰胺 奎宁丁考虑给予非 药物治疗左室肥厚 1.4cm氟卡尼 心律平心功能障碍冠心病 高血压索他洛尔胺碘硐胺碘酮双异丙吡胺、普鲁 卡因酰胺、奎宁丁胺碘酮、 索他洛尔是否胺碘酮/多非利特 房颤的导管消融治疗 ACC/AHA/ESC 2006 AF G

9、uidelines急性心肌梗死+AF，心室率控制(1) AMIAF控制室率的药物阻滞剂、非吡啶CCB、洋地黄、胺碘酮(2) 指南推荐药物静注胺碘酮，减慢心率，改善LV功能 、 C静给阻滞剂和non-DHP-CCB，用于控制心功能良好的AMI+AF心室率(无哮喘、无AVB) 、 CAMIAF伴LVD和HF，静给洋地黄 a、CAMI患者不能接受C类药物 、 C连续78例AMI伴AF心室率在135 bpm以上的患者, 39 例重度心衰，26例肺水肿，13例心源性休克 450 mg AM single I.V. bolus. 25例(32%)在30min内 转为窦性心律，15例(19%)在24hrs内

10、复律。30min时 窦律组心率从152降为88bpm(p1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d（0.72X7 + 0.4X14=5.04 + 5.6=10.64g）720mg/d30s或引起血流动力学障碍给予非同步电复律，(200j，200-300j，360j)(I B)； 持续单形性VT伴有心绞痛、肺水肿或低血压（4.5 IU/L, FT4正 常或升高, 治疗时间6 月亚临床甲减TSH4.5 IU/L FT4减低临 床型甲减有症状或怀孕： 甲状腺素治疗无症状：3月 后复查TSH甲状腺素治疗 Basaria. Am J Med 2005: 706TSH4.5 IU/L, FT4,

11、治疗时 间3月，观察不良反应肝毒性(3)(1) 转氨酶(AST)升高，年发生率0.6(2) 很少有自觉症状，6个月查一次肝功能(3) AST高出正常3倍应停药，除非有危及生命的心律失常(4) 并发肝硬化极少见，但致死性不良反应肝毒性爆发性肝炎-聚山梨醇酯80 Three cases of severe acute hepatitis after parenteral administration of amiodarone: the active ingredient is not the only agent responsible for hepatotoxicity.Giannattas

12、io F, et al. Ann Ital Med Int. 2002;17(3):180-4The use of oral amiodarone as a chronic treatment in a patient with prior fulminant hepatitis due to intravenous amiodarone.Lpez-Gmez D, et al. Rev Esp Cardiol. 1999;52(3):201-3. 不良反应神经毒性（4）(1) 共济失调、震颤、感觉异常，外周神经疾病所致剂量降低2-4周时减轻, 年发生率0.3Frequent neurologi

13、c toxicity associated with amiodarone therapy.Charness ME, Morady F, Scheinman MM. Neurology. 1984;34(5):669-71 (2) 视神经病变，视神经炎可致失明（1.3-1.8%），停 药后50%可恢复Optic neuropathy caused by amiodarone. Ferreiro JL, et al. Neurologia. 1990;5(5):160-3 (3) 角膜色素70-100%，轻微视力模糊50%，停药后多可恢复 Ocular side-effects associated with amiodarone therapy.Turdumambetova G, et al. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2005;222(6):485-92.不良反应皮肤毒性（5）(1) 日光过敏性皮炎常见，应避免日晒(2) 皮肤兰染着色，尤其面部、眼周围不良反应静脉炎（6）血栓性静脉炎: 发生率13.9%，增加19倍(2 mg/mL)Incidence of phlebitis with intravenous amiodarone at guideline dose recommendations. Slim AM, et