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1、神经外科学分会 放射肿瘤学分会中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识简 介2012版：中国中枢神经系统胶质 瘤诊断和治疗指南，一是由恶性 胶质瘤扩展到所有的胶质瘤，二 是由共识升级为“指南”神经外科学分会 放射肿瘤学分会2012版指南新增内容： 毛细胞型星形胶质瘤胚胎发育不良性神经上皮瘤（DNET）节细胞瘤节细胞胶质瘤WHO级胶质瘤（如弥漫性星形胶质瘤、少 突胶质瘤和室管膜瘤等）WHO级、级中的脑胶质瘤病、髓母细胞 瘤和幕上神经外胚叶瘤等 神经外科学分会 放射肿瘤学分会2012版：编写者增加了神经病理专家、神经影像学专家和康复专家神经外科学分会 放射肿瘤学分会背 景l胶质瘤是最常见的原发性脑
2、肿瘤，占颅内肿瘤发病的45%l根据2007版WHO中枢神经系统肿瘤分类，III和IV级胶质瘤被称为高级别胶质瘤或恶性胶质瘤，而且恶性脑胶质瘤占胶质瘤的大多数（70%以上）l常规治疗（手术、放疗和化疗）的疗效不理想Fuller GN, et al. Brain Pathol. 2007 Jul;17(3):304-7.神经外科学分会 放射肿瘤学分会胶质瘤治疗现状国内对于恶性胶质瘤的治疗存在较大差异且不规范众多神经外科医生重手术、轻放疗和化疗立体定向放疗（刀、X刀等）被不恰当大量用于术后神经外科和放疗科医生对脑胶质瘤特异性化疗药物的了解较少神经外科学分会 放射肿瘤学分会恶性胶质瘤诊疗共识诞生l脑胶
3、质瘤的规范化治疗是当今提高治疗效果的重要措施l神经外科学会牵头，汇同来自影像学、病理学、神经外科学、放射肿瘤学等领域的专家进行编撰l2009年10月，出版了中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识神经外科学分会 放射肿瘤学分会共识简介l影像学诊断l病理学诊断l手术治疗l放射治疗l化学治疗2012版：增加了“康复 ”和“处理原则”章节神经外科学分会 放射肿瘤学分会影像学诊断2012版：增加“低级别胶质瘤的影像学 特征及鉴别”，“高级别胶质瘤和胚胎性 肿瘤的影像学特征及鉴别” 2012版：详细描述了各类胶质瘤的影像 学特征及强烈推荐、推荐的检查方式神经外科学分会 放射肿瘤学分会病理学诊断强烈推荐：
4、进进行IDH1/IDH2突变检测变检测MGMT检测检测 ，1p/19q 杂杂合性缺失。 反映了这这两年的转转化医学进进展推荐：对对毛细细胞型星形细细胞瘤进进行KIAA1549-BRAF融合基因检测检测2012版：将WHO 分类（2007版） 进行表格化描述，使读者对神经上 皮肿瘤的病理学全貌有所认识。 神经外科学分会 放射肿瘤学分会中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识手术部分简介手术部分简介神经外科学分会 放射肿瘤学分会手术目的l安全前提下最大限度切除肿瘤l降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造有利条件l明确组织病理学诊断l降低颅内压，缓解或改善神经功能障碍2012版中增加了一 条即“筛选化疗
5、药物 ”神经外科学分会 放射肿瘤学分会手术预后相关因素l肿瘤级别l年龄l术前神经功能状况l肿瘤切除程度l病灶部位和数量l原发或复发神经外科学分会 放射肿瘤学分会手术策略最大范围安全切除肿瘤适用条件：局限于脑叶的原发性高级别胶质瘤（WHO IIIIV）和低级别胶质瘤（WHO II） 切除原则：以最小组织和神经功能损伤获最大肿瘤切除显微神经外科技术以脑沟、脑回为边界沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除神经外科学分会 放射肿瘤学分会不能全切除者：肿瘤部分切除/活检，适用于优势半球弥漫浸润性生长病灶侵及双侧半球老年患者（65岁）术前神经功能状况较差（KPS10%，且脑水肿时必须再次手术去除植入物l尚未
6、在我国上市，还没有其对国人疗效和安全性的报道 1.Westphal M, et al. Neuro Oncol. 2003;5:79-88. 2.Whittle IR, et al. British Journal of Neurosurgery. 2003;17: 352-354.神经外科学分会 放射肿瘤学分会动脉用药和骨髓移植l亚硝脲类药物动脉介入疗法尚无大规模的随机对照研究结果支持，且费用和技术 要求高l骨髓移植尚无证据表明高剂量化疗时需要常规自体骨髓移植神经外科学分会 放射肿瘤学分会基因标志物MGMT通过MGMT指导选择化疗方案，可以明显提高近期化疗疗效，毒副反应耐受性好（IV级证据）
7、2尽快开展MGMT蛋白的免疫组化检测1.Hegi ME, et al. N Engl J Med. 2005;352:997-1003. 2.张俊平，等.中华神经外科杂志. 2007;23:96-98. 2012版：明确了MGMT启动子甲 基化是预后因素而不是替莫唑胺化 疗的预测因素。 神经外科学分会 放射肿瘤学分会基因标志物MGMT 启动子甲基化MGMT启动子甲基化的患者，其中位生存时间显著长于启动子未甲基 化的患者（级证据） 1替莫唑胺同步放化疗在MGMT 启动子甲基化的患者中治疗效果更佳无论患者MGMT启动子甲基化或未甲基化，替莫唑胺同步放化疗效果均优于单独放疗尽快开展MGMT启动子甲基
8、化PCR检查神经外科学分会 放射肿瘤学分会临床研究：MGMT 启动子甲基化 可预测患者生存预后Hegi ME, et al. N Engl J Med, 352: 997-1003, 2005神经外科学分会 放射肿瘤学分会临床研究：无论MGMT 启动子是否甲基化 替莫唑胺同步放化疗均比单独放疗的疗效好Stupp R, et al. Lancet Oncol. 2009;10(5):459-66.MGMT启动子甲基化MGMT启动子未甲基化单独放疗泰道 同步放疗中位 OS, 月:15.323.4 2 年生存率:23.9%48.9% 对数秩检验：P=0.004单独放疗泰道同 步放疗中位 OS, 月:
9、11.812.6 2 年生存率:1.8%14.8% 对数秩检验：P=0.035神经外科学分会 放射肿瘤学分会基因标志物 染色体1p 19q对于间变性少突胶质细胞瘤和间变性少突-星形细胞瘤，若有染色体1p 19q的联合缺失，则这些病人不但对化疗敏感，生存期也显著延长 Cairncross JG, et al.J Natl Cancer Inst 1998;90:1473-9.神经外科学分会 放射肿瘤学分会l新诊断的多形性胶质母细胞瘤（WHO IV级）放疗同步替莫唑胺化疗(75mg/m2/d, 共6周) ，随后给予6个周期的替莫唑胺(150-200mg/m2, 5/28天)辅助化疗l新诊断的间变性
10、星形细胞瘤（WHO III级）放疗联合替莫唑胺或亚硝脲类化疗药物(PCV或ACNU方案)新诊断恶性胶质瘤的化疗神经外科学分会 放射肿瘤学分会化疗与放疗同步进行l 2005年由Stupp等组织的一项大规模国际多中心RCT研究EORTC26981：替莫唑胺（TMZ）联合放疗+续贯辅助化疗较单纯放疗可延长病人中位生存时间2.5个月，同时2年生存者的比例提高了16% (+级证据) 1l 2009年Stupp等组织的EORCT26981研究跟踪随访5年结果：替莫唑胺（TMZ）联合放疗+续贯辅助化疗较单纯放疗可持续延长患者生存率，5年生存率为9.8% VS 1.9%（+级证据）21.Stupp R, et
11、 al. N Engl J Med. 2005;352:987-96. 2. Stupp R, et al. Lancet Oncology. 2009;10(5):459-66.神经外科学分会 放射肿瘤学分会TMZ同步放化疗疗显著延长患者的 无进展生存期Stupp R et al. N Engl J Med 2005;352:987 Stupp R, et al. Lancet Oncol. 2009;10(5):459-66.神经外科学分会 放射肿瘤学分会TMZ同步放化疗疗显著延长患者总生存期Stupp R et al. N Engl J Med 2005;352:987-996神经外科学
12、分会 放射肿瘤学分会5年随访结果 替莫唑唑胺同步放化疗疗+辅辅助化疗疗具有长期生存获益Stupp R, et al. Lancet Oncol. 2009;10(5):459-66.TMZ同步放化疗+辅助化疗的2年、3年、4年、5年的生存率均显著优于单独放疗神经外科学分会 放射肿瘤学分会复发恶性胶质瘤的化疗既往未接受过化疗的患者： 多形性胶质母细胞瘤（WHO IV级）放疗同步替莫唑胺化疗(75mg/m2/d, 共6周) ，随后给予6 个周期的替莫唑胺(150-200mg/m2, 5/28天)辅助化疗间变性胶质瘤（WHO III级）放疗联合替莫唑胺或亚硝脲类化疗药物 (PCV或ACNU方 案)
13、神经外科学分会 放射肿瘤学分会既往接受过化疗的患者亚硝脲类药物方案或TMZ单药5/28天化疗后复发肿瘤MGMT表达阳性： 不含亚硝脲类药物的方案（如DDP+ VM-26） TMZ非标准方案化疗（DDP+TMZ），或小剂量单药TMZ持续方案 TMZ+CPT-11 （伊立替康）肿瘤MGMT表达阴性： 既往未采用过的化疗方案既往用过亚硝脲类药物方案者，给予TMZ单药5/28天常规方案复发恶性胶质瘤的化疗神经外科学分会 放射肿瘤学分会既往接受过化疗的患者：非亚硝脲类药物方案和非TMZ单药5/28标准化疗后复发 肿瘤MGMT表达阳性： 既往未采用过的化疗方案，但不能是亚硝脲类药物或TMZ单药 5/28天
14、化疗 DDP+TMZ，或小剂量单药TMZ持续方案 肿瘤MGMT表达阴性： 既往未采用过的化疗方案，可以是亚硝脲类药物方案（如 ACNU+VM-26， PCV方案） TMZ单药5/28天方案复发的恶性胶质瘤化疗神经外科学分会 放射肿瘤学分会替莫唑胺标准方案(5 days / 28 days) 治疗复发GBMYung WKA, et al, British Journal of Cancer 2000;83(5):588-593.神经外科学分会 放射肿瘤学分会l组织学证实 GBMl放疗 亚硝基 脲化疗失败lKPS 评分 70l无立体定向或 近距离放疗（n=179）替莫唑胺 200 mg/m2/天
15、或 150 mg/m2/天6 个月无进 展生存期甲基苄肼150 mg/m2/天 或 125 mg/m2/天随机化研究设计Yung WKA, et al, British Journal of Cancer 2000;83(5):588-593.神经外科学分会 放射肿瘤学分会替莫唑胺显著延长患者的生存期l替莫唑胺和甲基苄肼组患者的6个月PFS分别为21%和8%。总无进展生存期结果支持替莫唑胺(风 险比为1.54；P=0.008)。Yung WKA, et al, British Journal of Cancer 2000;83(5):588-593.神经外科学分会 放射肿瘤学分会替莫唑胺显著提高复发GBM患者的缓解率Yung WKA, et al, British Journal of Cancer 2000;83(5):588-593
