中国成人失眠指南解读

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1、2012中国成人失眠 诊断与治疗指南睡眠结构与时相nREM：同步化睡眠，脑活动状况与清醒相似 学习/记忆相关nNREM（nonREM）：慢波睡眠、安静睡眠 恢复与生长发育相关 14期睡眠睡眠障碍国际分类的演变n睡眠与醒觉障碍的诊断分类 Association of Sleep disorders Centers (ASDC,1979)n睡眠障碍的国际分类 (ICSD) ICSD1, American Academy of Sleep Medicine (AASM,1990) ICSD2，2005 ICSD3：计划中ICSD2的目标n基于现有的科学和临床证据，描述所有目前已经 认识的睡眠和觉醒障

2、碍n以一种科学合理的构架全面阐述睡眠和觉醒障碍n尽可能使睡眠和觉醒障碍与ICD9和ICD10具有 可比性n给每个睡眠障碍提供一个数字编码，使之尽可能 与ICD9CM和ICD10CM相吻合 供“临床医生”使用的国际分类ICSD2的概况大类I.InsomniaII.Sleep Related Breathing disordersIII.Hypersomnias of Central Origin Not Due to a Circadian Rhythm Sleep, Sleep Related Breathing disorders, or Other Cause of Disturbed N

3、octurnal SleepIV.Circadian Rhythm Sleep DisordersV.ParasomniasVI.Sleep Related Movement DisordersVII.Isolated Symptoms, Apparently Normal Variants, and Unresolved IssuesVIII.Other Sleep Disorders Insomnia 失眠1.Adjustment Insomnia (Acute/transient/stress related)适应性失 眠2.Psychophysiological Insomnia(pr

4、imary/chronic）心理生理性失眠3.Paradoxical Insomnia (misperception/subjective/pseudo）异常 失眠4.Idiopathic Insomnia（Childhoodonset/lifelong/) 特发性失眠5.Insomnia due to Mental Disorder (psychiatric) 精神障碍性失眠6.Inadequate Sleep Hygiene 睡眠习惯不良7.Behavioral Insomnia of Childhood 儿童行为性失眠8.Insomnia due to Drug or Substance

5、药物或活性物质性失眠9.Insomnia due to Medical Condition (Organic) 躯体疾病所致失眠10.Insomnia Not due to substance or Known Physiological condition, Unspecified (NOS/Suspected mental/psychological) 非 活性物质或已知生理情况所致的失眠11.Physiological Insomnia (Suspected Organic) 生理性失眠中国成人失眠诊疗指南简介n失眠诊疗诊疗 共识专识专 家组组于 2004年起草了中国失眠 定义义、诊诊断

6、及药药物治疗疗 专专家共识识，于2006年正 式发发表n2010年相关学科专专家按 照循证证医学原则则，参考 近年来失眠诊疗领诊疗领 域相 关的进进展资资料，结结合我 国国情，经经多次讨论讨论 形 成中国成人失眠诊诊断与 治疗疗指南神经病学分会睡眠障碍学组. 中国成人失眠诊断与治疗指南. 中华神经科杂志. 2012; 45(7): 534-540.推荐强度的划分标准n对治疗方案的推荐主要参考已有的循证医学资料，兼顾国 内现有条件下的临床可操作性，对于国内常用但未通过有 效循证医学模式验证的治疗方法，参照其疗效评估、风险 估计、经济负担和实用性等多方面因素，经专家讨论达成 共识进行推荐n推荐的强

7、度分为4级(I级最强，级最弱) I级推荐：基于循证医学1级证据或获得大多数认可的2级证据，若 无禁忌可直接用于临床实践 级推荐：基于2级证据或高度一致的专家共识，适应证充分时可 应用 级推荐：基于循证医学3级证据或专家共识，可在与患者讨论后 采用 级推荐:可选择性方案，需告知患者可能的潜在风险，不用于无 适应证的患者失眠的定义n通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日 间社会功能的一种主观体验 失眠表现为入睡困难（入睡时间超过30分钟）、睡眠 维持障碍（整夜觉醒次数2次）、早醒、睡眠质量下 降和总睡眠时间减少（通常少于6小时） 同时伴有日间功能障碍 失眠的分类n根据病程 急性失眠：病程小于

8、4周 亚急性失眠：病程大于4周，小于6个月 慢性失眠：病程大于或等于6个月n根据病因 原发性失眠主要包括心理生理性失眠、特发性失眠和 主观性失眠，其诊断缺乏特异性指标，主要是一种排 除性诊断，当可能引起失眠的病因被排除或治愈以后 ，仍遗留失眠症状时即可考虑 继发性失眠包括由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用 等引起的失眠，以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍 等相关的失眠n共病性失眠（comorbid insomnia）同时伴随其 他疾病的失眠 失眠的临床评估n病史采集 睡眠状况：失眠表现形式、作息规律、与睡眠相关的症 状以及失眠对日间功能的影响等 系统回顾明确躯体疾病 通过问诊明确患者是否存在心境障

9、碍、焦虑障碍、记忆 障碍，以及其他精神障碍 药物和物质应用史 过去24周总体睡眠状况 睡眠质量评估，可借助量表 评估日间功能 针对日间思睡患者进行评估 如有可能完成为为期2周的睡眠日记失眠的临床评估n量表测评 ESS ISI (Insomnia Severity Index) PSQI BDI STAI (StateTrait Anxiety Inventory) 客观评估 多导睡眠图 多次睡眠潜伏期试验 体动记录仪 神经功能影像学失眠的诊断n存在以下症状之一：入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡 眠质量下降或非恢复性睡眠n有条件且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状n患者主诉至少下述一种与睡眠相

10、关的日间功能损害 疲劳或全身不适 注意力、注意维持能力或记忆力损害 社会或职业能力损害，或学习成绩下降 情绪波动或易激惹 日间思睡 兴趣、精力减退 工作或驾驶过程中错误倾向增加 紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状 对睡眠过度关注失眠的诊断必须符合以下条件失眠的治疗n总体目标n干预方式n药物治疗n非药物治疗n综合干预n传统中国医学治疗失眠的治疗尽可能明确病因，“标本兼治”，达到以下目的 改善睡眠质量和/或增加有效睡眠时间 恢复社会功能，提高患者的生活质量 减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾 病共病的风险 避免药物干预带来的负面效应总体目标失眠的干预措施n种类：心理行为治疗、药

11、物治疗和传统医学治疗n急性失眠宜早期应用药物治疗n亚急性或慢性失眠患者，无论是原发还是继发， 在药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗 核心：失眠的认知行为治疗（Cognitive behavioral therapy for insomnia，CBTI） 现状：药物治疗为主失眠的非药物治疗l睡眠卫生教育lCBTIl时相治疗l物理治疗 声音、光照、电场、低频电刺激、脑生物电、 磁场l其他治疗睡眠健康教育 n睡前几小时避免兴奋性物质（咖啡/浓茶/吸烟等）n睡前不要饮酒，酒精可干扰睡眠n规律的体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动n睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物n睡前至少1小时内不做容易引起兴奋的脑力

12、劳动或观 看容易引起兴奋的书籍和影视节目n卧室环境应安静、舒适、光线及温度适宜n保持规律的作息时间n避免午睡或白天小睡等失眠的药物治疗n可选药物 苯二氮卓类受体激动剂 苯二氮卓类药物（benzodiazepine drugs, BZDs） 新型非苯二氮卓类药物（nonBZDs） 具有催眠效果的抗抑郁药物 TCA：小剂量多塞平 (16mg) 可以改善成年及老年的睡眠状 况，且临床耐受性良好，无戒断效应 SSRIs 褪黑素受体激动剂n两点说明 抗组胺药物（如苯海拉明）、褪黑素以及缬草提取物虽然具有催 眠作用，但现有的临床研究证据有限，不宜作为失眠常规用药 酒精（乙醇）不能用于治疗失眠传统的苯二氮卓

13、类药物n艾司唑仑n氟西泮n夸西泮n替马西泮n三唑仑n阿普唑仑n氯氮卓n地西泮n劳拉西泮n咪哒唑仑v非选择性与不同GABA亚基激动剂，镇静、抗焦 虑、肌松和抗惊厥作用v二类精神药品v三唑仑纳入一类精神药品管理非苯二氮卓类药物非苯二氮卓类药物n唑吡坦n佐匹克隆n扎来普隆n唑吡坦控释剂n右佐匹克隆v半衰期短,一般不产生日间困倦v长期使用无显著药物不良反应失眠的治疗褪黑素和褪黑素受体激动剂n不建议将褪黑素作为催眠药物来使用n褪黑素受体激动剂 雷美尔通、特斯美尔通、阿戈美拉汀 缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间 以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍 作为不能耐受BZDs药物患者以及已经发生药物依

14、赖患 者的替代治疗失眠的治疗: 抗抑郁药n三环类抗抑郁药物：阿米替林不作为失眠的首选药物 ；小剂量的多塞平(36mg/d)因有专一性抗组胺机制 近年来国外已作为失眠治疗的推荐药物之一nSSRIs：虽无明确催眠作用，但可以通过治疗抑郁和 焦虑障碍而改善失眠症状nSNRIs：与SSRIs类似n其他抗抑郁药：米氮平及曲唑酮失眠的治疗n抗抑郁药物与BZRAs联合应用n慢性失眠常与抑郁症状同时存在，在应用抗抑郁药物 治疗的开始阶段，同时联合使用短效BZRAs有益于 尽快改善失眠症状，提高患者依从性n例如，唑吡坦和部分SSRIs(帕罗西汀等)联用可以快 速缓解失眠症状，提高生活质量，同时协同改善抑郁 和焦

15、虑症状失眠的治疗n药物治疗的具体建议 给药方式：夜间；连续或间歇；按需服用 疗程：催眠药物没有明确规定，小于4周可连续 变更药物：遵循指征 中止治疗：能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停催眠 药；病因去除后，也应考虑停用催眠药物 药物无效：当规范的药物治疗无法获得满意效果时， 推荐将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段失眠的治疗n药物治疗策略 失眠继发于或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发或 伴发疾病 建立健康的睡眠习惯 监测并评估患者的治疗反应 如具备条件，应在药物干预的同时进行认知行为治疗 急性失眠首选短效BZRAs 如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短中效的 BZRAs或者褪黑素受体激动剂 添加具有镇静作用的抗抑郁药物(如多塞平、曲唑酮、 米氮平或帕罗西汀等)，尤其适用于伴随焦虑和抑郁症 状的失眠患者药物治疗失眠的具体建议n关键在于把握获益与风险的平衡n在遵循治疗原则的同时还需兼顾个体化原则给药方式 nBZDs一般在夜间睡前给药，每晚服用一次，称之 为药物连续治疗n对于慢性失眠患者，提倡药物间歇治疗，即每周 选择数晚服药用药 具体间隔的频次尚无定论，推荐的频率为每周35次 可由患者根据睡眠需求“按需”服用中国成人失眠诊断与治疗指南，2011-8 失眠的治疗n药物治疗特殊人群 老年患者：首选非药物治疗手段 妊娠期及哺乳期患者：妊娠期妇女