顼志敏高血压合理用药的常见热点和误区

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1、高血压合理用药的 常见热点和误区顼志敏Xu Zhimin 中国医学科学院 阜外心血管病医院 国家心血管病中心顼志敏介绍 XU Zhimin 中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士 国家心血管病中心专家委员 中国临床药理分会 委员 北京高血压学会 常委 中美脑中风协作组 药物治疗核心专家 中国健康教育中心专家咨询委员会专家 中国老年保健协会心血管专业委员会常委 1：高血压合理选药前考虑 哪些要点？1） 明确诊断、科学评估：病情危险程度、 效/险和效/价比值，2）综合评估上述信息后，高、中、低危险性分层， 制定个性化治疗方案。3）掌握有证据的高血压药物群特点包括：普利类/沙坦类、 地平

2、类、 利尿剂及洛尔类，等。药物的种类效应,个药效应。4）注意将指南与经验相结合。要达标， 多尽早用2种降压药； 选RAS拮抗剂（ACEI/ARB）和/或钙拮 抗剂（CCB）作为主药，利尿剂和/或阻滞剂作为辅药，顽固性高血压可试用更多药物合用。5）优质达标、高效保护 24小时平稳 血压3-4mg/dl）和血钾较高（ 5.5mg/dl）严重肾功能不全患者。（b）普利/沙坦类优先适应证：心力衰竭、左室肥厚、 左室功能异常、心肌梗死后、 糖尿病肾病、非糖尿病肾病、 颈动脉粥样硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、 心房颤动和代谢综合征等。（c）利尿剂是最佳配角，可增加30-50%降压幅度， 还能加快达标。（d）B

3、eta阻滞剂（2线、合并）单独降压幅度较小，最适合用于： 高血压合并心衰、心梗、 冠心病心绞痛、心肌病、 以及各种心跳快的情况等。（3）因病：即优先适应症: 基线血压、 危险程度、 并发疾病、 身体状况。4：高危人群： 高血压合并冠心病及其等危 证如何选药？冠心病等危症包括： (1)各种动脉粥样硬化: 缺血性脑卒中、 周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈 动脉病（如TIA）等。 (2)糖尿病。 (3)多项危险因素，危险15%。 举例：一男性，45岁，高血压5年，最 高180/120 mmHg，忽高忽低160- 150/100-90 mmHg；心超示左室肥厚: IVS及PW均13 mm， 空腹血糖

4、6.7 mmol/L，尿蛋白（+），吸烟20年，30 支/日，大量饮酒。 诊断：高血压3级、极高危。药物治疗： 阿司匹林100 mg，Qd； 替米沙坦氢氯噻嗪（80+12.5mg）Qd； 尼群地平10 mg, Tid； 2周后尼群地平换为氨氯地平5mg/日 1年至今平稳在130-120/80-70 mmHg 。配合生活方式改善，血糖5.9 mmol/L ，尿蛋白（-），且已戒烟，限酒。 思路分析： （1）因该患者为心血管病极高危病人，替米沙坦证据多、耐受性，长效24小时 ， 减轻左室肥厚、减少蛋白尿，肾排1%- 2%， 心梗脑梗二级预防 。（2）加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦，对血糖、血脂影响小

5、。地平与利尿剂合用不推荐， 不如ACEI/ARB合用利尿剂。（3）因该患者血压难控制，复方ARB+氢氯噻嗪 合用氨氯地平，三联用药 （2+1模式）。合理配伍新复方。（4）不用短效硝苯地平，对心血管高危 者有害。阿替洛尔，比其他阻滞剂和/或ACEI /ARB的疗效较差。更好的、价廉的药，为何不优化应用？（5）合用阿司匹林协同预防心脑血管病。（6）值得强调，血压、血脂、血糖、 体重、生活方式 “五达标”误区4 高危者未早期重视：达标太少、太晚、 且不稳定纠正: 动脉粥样硬化危险性，越高危者，越应：尽 早强化达标，平稳维持，高效保护好血管！5：收缩期血压升高 为主的患者 选药时注意什么？（1） 五大

6、类降压药，都可以长效钙拮抗剂（CCB）和噻嗪类利尿剂 ， 效果更好些。 （2）单纯性收缩期高血压因动脉硬化、血管弹性差所致，即收缩压增高明显、而舒张压过低、脉 压加大。（3）心脑肾重要器官的有效供血， 需平均动脉压60-70mmHg以上， =1/3收缩压+2/3舒张压若BP140/50mmHg时，其平均动脉压为 72 mmHg，故降压需要把握好适度，不宜过低。误区5 中低危者或高龄老人，将血压降的过快 或过低纠正: 中低危者、70岁者、体弱、严重肝肾功能 不全、双侧颈动脉或肾动脉明显狭窄等，应 该选择安全有效药物，缓慢降压达标，目标 血压一般不宜70岁）、体弱、合并严重肝 肾疾病、口服药物较多

7、、中低危患者，应该 缓慢逐渐达标5）如2-3种长效药物仍不能平稳降血压 ，尤晨峰高血压： 可合理分时段用药，在血压高峰前， 提前一个药效高峰时间段。6）每天一次用药， 最好在早晨空腹时服用， 饭后使药效减少10%-20%，合并胃溃疡者，可饭后服用避免误区9 滥用老复方制剂（套餐疗法）；或者机 械刻板使用一二三步疗法（阶梯疗法）纠正: 应用自助餐疗法：每人配制最适合的处方12、如何避免抗高血压药物的不良反应？（1）RAS拮抗剂不良反应： ACEI常见咳嗽，咽痒，少见血管神经性 水肿， ARB不良反应非常少，ACEI咳嗽时可用 ARB代替。两种药的禁忌证：严重肾功能不全，肌 酐超过3-4mg/dl

8、, 高钾血征，双侧肾动 脉重度狭窄，妊娠。 两种药不能长期合用（2）CCB： 不良反应较轻，无绝对禁忌证。常见踝部/下肢水肿，若轻微不用处理， 如明显合用小剂量利尿剂；有些人可出现齿龈增生。（3）利尿剂： 小剂量（12.5-25mg/d）氢氯噻嗪不干 扰糖脂代谢，大剂量（50mg/d）可能干扰糖脂代谢，加 重高尿酸及痛风，还可能引起低血钾征。若合并痛风或对磺胺类药物过敏，可用 襻利尿剂（速尿片）代替氢氯噻嗪。（4）Beta阻滞剂： 常见心跳慢；个别情况，大剂量时影响男性 性功能。心率过缓（50bpm）、血压过低（90 / 60mmHg）以及支气管哮喘着忌用。注意：单纯降压可用卡维地洛降幅更大些

9、。13、晨峰高血压合理用药病例摘要：男，56岁，职员。高血压15 年，最高BP200/120 mmHg， 正服：复降片1片，Qd； 硝苯地平（心痛定）10mg, Tid； 阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg, Bid；病例摘要： BP波动，尤晨起时明显：160-150/100-90 mmHg； 心超LV肥厚: IVS及PW均13 mm， 空腹 Glu6.5 mmol/L，尿蛋白（+），烟20年，20支/日，大量饮酒。诊断：高血压3级、极高危。 调整药物治疗： 3周后BP120/80mmHg ，随访1年平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食，减体重及 加强运动等生活方式改善，血糖5.6 mmol/L，尿

10、蛋白（-）， 戒烟、限酒。病例分析与点评： （1）血压难控制，三联用药。注意：国际上的固定剂量的复方降压药 多数为2药配伍；而老复方剂多4药以上，品种老化，国际 指南已不推荐。病例分析与点评： （2）指南早强调，不用短效硝苯地平来 控制血压， 阿替洛尔比其他BB和 / 或ACEI/ARB的 疗效较差。为何不优化用更好的、价廉的药物？ 高血压治疗四化优化 简化 个性化 人性化大预防：重视慢性大病的防治，不断 探索疾病控制新模式，预防为主、防治结合 。 大健康：一疾病人群的康复；二最重 要的是 “三高”人群的健康；三提高全民族健 康水平。 大血管：心、脑、肾、周围等，动脉 粥样硬化：系统性、全身性、联动性谢谢