外科学总论_第7章_麻醉

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1、 第七章 麻醉Anesthesia高元丽高元丽 临床麻醉学教研室第一节 绪论 （ Introduction ） 基本概念 1目的要求o1、掌握麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉期生理变化监测和麻醉 后管理。o2、掌握麻醉的分类，了解全麻的基本理论和常用全麻药的药理 学特性；熟悉全麻的常用方法，掌握全麻期间常见并发症及处理 。o3、掌握气管插管的适应症。o4、掌握常用局麻药的使用剂量和应用范围，局麻药过敏、毒性 反应的常见原因、临床表现、预防和处理；掌握常用的局麻方法 。o5、掌握蛛网膜下腔及硬膜外腔麻醉的适应症及禁忌症、常见并 发症的预防及处理。o6、熟悉癌症疼痛治疗的常用方法、掌握术后镇痛方法。

2、麻醉（Anesthesia） 运用药物或其他方法使人体局部或全身暂时失去感觉 镇痛（Analgesia） 运用药物或其他方法使病人减轻或消除疼痛 麻醉学（Anesthesiology） 是一门研究临床麻醉、生命机能调控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学2临床麻醉麻醉学重症监测治疗疼痛诊疗急救医学319世纪中叶以前解决手术疼痛的办法o冷冻；o转移注意力；o放血和休克；o棒击；o酒精中毒；o按压外周神经和血管；o中药和针灸；4A.“上臂手术”: 分散注意力 (1205年)B.酒精麻醉 (中世纪)5后汉书 华佗传公元200年 华佗（“麻沸散” ）18421842年年3 3月月3030日：日：Crawfo

3、rd W. Long Crawford W. Long 家庭医师在美国家庭医师在美国 Jefferson, GeorgiaJefferson, Georgia为为James M. Venable James M. Venable 吸吸 入乙醚切除颈部的包块，但当时没有发表入乙醚切除颈部的包块，但当时没有发表 。现代麻醉学的发展现代麻醉学的发展Ether Day: 1846, 10, 16William T. G. Morton(1819-1868)吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端, , 迄今迄今162162年年临床麻醉方法分类临床麻醉方法分类

4、oo全身麻醉全身麻醉：吸入全麻、静脉全麻：吸入全麻、静脉全麻oo局部麻醉局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞。区域阻滞、神经阻滞。oo椎管内麻醉椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻醉：腰麻、硬膜外麻醉oo复合麻醉复合麻醉oo基础麻醉基础麻醉6第二节 麻醉前准备和麻醉前用药 Preanesthetic Preparation and MedicationPreanesthetic Preparation and Medication一、麻醉前的病情评估：一、麻醉前的病情评估：ASA(ASA(AmericanAmerican Society of Anesthesi

5、ologists Society of Anesthesiologists ) )分级与手术风险的关系。分级与手术风险的关系。分级级标标准死亡率（%）体格健康，体格健康，发发发发育良好，器官功能正常育良好，器官功能正常0.06-0.080.06-0.08除外科疾病外，有除外科疾病外，有轻轻轻轻度并存病，功能代度并存病，功能代偿偿偿偿0.27-0.40.27-0.4并存病并存病较较较较重，体力活重，体力活动动动动受限，尚能受限，尚能应应应应付日常活付日常活动动动动1.82-4.31.82-4.3并存病并存病严严严严重，重，丧丧丧丧失日常活失日常活动动动动能力，面能力，面临临临临生命威生命威胁胁胁

6、胁7.80-23.07.80-23.0无无论论论论手手术术术术与否，生命与否，生命难难难难以以维维维维持持2424小小时时时时的的濒濒濒濒死病人死病人9.4-50.79.4-50.77二、麻醉前准备事项二、麻醉前准备事项oo一）、纠正或改变病理生理状况一）、纠正或改变病理生理状况： 贫血（贫血（使血红蛋白达到80g/L以上。使血清白蛋白达到30g/L以上 ） 、容量不足、脱水、电解质酸碱平衡失调；、容量不足、脱水、电解质酸碱平衡失调； 心心 衰；衰； 肺部感染（肺部感染（停止吸烟至少两周，应用有效抗生素治疗3-5天）； 高血压（高血压（SBP180mmHg,DBP100mmHg较安全）； 糖尿

7、病（糖尿病（不高于8.3mmol/L,尿糖低于+，尿酮体阴性）等。等。8二、麻醉前准备事项二、麻醉前准备事项oo二）、心理方面的准备：二）、心理方面的准备：术前访视，请心理学专家会诊术前访视，请心理学专家会诊oo三）、胃肠道的准备：三）、胃肠道的准备：成人禁食成人禁食8-128-12h h，禁饮，禁饮4h4h；小儿禁食；小儿禁食4-8h4-8h，禁水，禁水 2-2-3h3h。急诊手术按饱胃处理。急诊手术按饱胃处理。二、麻醉前准备事项二、麻醉前准备事项oo四）、麻醉设备、用具及药品四）、麻醉设备、用具及药品 的准备的准备全能麻醉机麻醉车9三、麻醉前用药(一)、麻醉前用药的目的 1 1、镇静：、镇

8、静：安定，苯巴比妥，咪达唑仑安定，苯巴比妥，咪达唑仑 2 2、提高病人的痛阈和镇痛：、提高病人的痛阈和镇痛：吗啡，度冷丁吗啡，度冷丁 3 3、抑制腺体分泌：、抑制腺体分泌：抗胆碱药如阿托品、东莨抗胆碱药如阿托品、东莨 菪碱菪碱 4 4、消除因手术或麻醉引起的不良反射：、消除因手术或麻醉引起的不良反射：阿托阿托 品品10（二）、药物选择：（1）全麻病人：镇静药、镇痛药抗胆碱药。 （2）椎管内麻醉：镇静药抗胆碱药。 （3）准备选用异丙酚或硫喷妥钠全麻者应使用足 量的阿托品。 （4）冠心病和高血压病人的镇静药用量可适当增 加。心瓣膜病、心功较差的患者麻醉前用药应减 量。抗胆碱药以东莨菪碱为宜；（5）

9、一般状况差、年老体弱、恶病质和甲低者 术前用药应减量。 （6）年轻体壮或甲亢患者，术前用药应增加， 甲亢或发热患者禁用抗胆碱药。 （7）术前用药一般于术前30-60分钟肌注，术 前一天晚上睡前口服镇静催眠药。（三）、常用药物（1）安定镇静药：具有镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用，对局 麻药的毒性反应也有一定的防治作用。地西泮：5-10mg肌注。咪达唑仑：肌注0.4-0.08mg/kg。（三）、常用药物(2)催眠药：具有镇静、催眠、抗惊厥作用，苯巴比妥：肌注0.1-0.2g（三）、常用药物（3）镇痛药：具有镇痛及镇静作用，与全麻药有协同作 ，减少麻醉药用量。椎管内麻醉时作为辅助 用药，能减轻内脏牵

10、拉反应。吗啡：肌注0.1mg/kg；度冷定（哌替定）：肌 注1mg/kg（三）、常用药物（4）抗胆碱药：阻断M胆碱能受体，抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋对心脏的抑制作用。阿托品：0.01-0.02mg/kg肌注。东莨菪碱：0.2mg-0.6mg肌注。第三节第三节 全身麻醉（全身麻醉（General AnesthesiaGeneral Anesthesia）概念全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内，产生CNS的抑制，临床表现为神志消失 ，全身痛觉丧失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。11一、全身麻醉药（一）、吸入麻醉药（一）、吸入麻醉药ooInhaled anesthes

11、iaInhaled anesthesia：麻醉药经呼吸道吸入体内，麻醉药经呼吸道吸入体内， 产生全身麻醉作用，称为产生全身麻醉作用，称为吸入麻醉吸入麻醉。oo Inhaled anestheticsInhaled anesthetics：经呼吸道吸入体内产生全身经呼吸道吸入体内产生全身 麻醉的药物称为麻醉的药物称为吸入麻醉药吸入麻醉药。12吸入麻醉药分类（Classification)o1） 挥发性吸入麻醉药挥发性吸入麻醉药：烃基醚：乙醚、双乙烯醚、乙基乙烯醚烃基醚：乙醚、双乙烯醚、乙基乙烯醚卤代烃基醚：甲氧氟烷、卤代烃基醚：甲氧氟烷、安氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷异氟烷、七氟烷 、地氟烷、地

12、氟烷等。等。卤烃：氟烷、三氯乙烯、氯仿等。卤烃：氟烷、三氯乙烯、氯仿等。oo2 2） 气体吸入麻醉药：气体吸入麻醉药：氧化亚氮氧化亚氮、乙烯、环丙烷。、乙烯、环丙烷。1.理化性质与麻醉性能： 分配系数分配系数 ( ( partition coefficientpartition coefficient）oo是指在一定大气压和温度条件下，麻醉是指在一定大气压和温度条件下，麻醉 药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度 比。比。oo油油/ /气分配系数气分配系数的大小则反应吸入麻醉药的大小则反应吸入麻醉药 的的强度强度大小。大小。oo血血/ /气分配系数气分配系数则

13、反应吸入麻醉药则反应吸入麻醉药可控性可控性 的好坏。的好坏。 CgCbbloodgas13ooMinimum Alveolar ConcentrationMinimum Alveolar Concentration：指在一个大气压下，某种吸指在一个大气压下，某种吸入麻醉药入麻醉药与纯氧同时吸入与纯氧同时吸入 时，能使一半的病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等时，能使一半的病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等 反应时的反应时的最低肺泡浓度最低肺泡浓度。ooMAC MAC 是吸入麻醉药比较的是吸入麻醉药比较的效价效价指标。指标。最低肺泡有效浓度（MAC)14不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系不

14、同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系 数数2.330555236616249脂肪/血1.41953.99498.582522465油/气0.460.420.631.41.91132.312.1血/气1057.251.711.151.680.160.771.92MAC (%)氧化亚氮地氟烷七氟烷异氟烷安氟烷甲氧氟烷氟烷乙醚 152.影响肺泡药物浓度的因素oo通气效应通气效应oo浓度效应（浓度效应（F FI I）oo心输出量（心输出量（COCO）oo血血/ /气分配系数气分配系数（）oo麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（F FA-VA-V) )163.代谢和毒素o

15、主要代谢场所是肝，细胞色素P450是重要 的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢 过程。o衡量药物的毒性涉及到其代谢率，代谢中间 产物及最终产物的毒性。4.4.常用吸入麻醉药的优缺点常用吸入麻醉药的优缺点oo乙醚乙醚：安全性高、作用完善，但易安全性高、作用完善，但易燃易爆燃易爆、污染环境。、污染环境。oo氟烷氟烷：麻醉效能强、气味香适合于小儿诱导，但心肌抑：麻醉效能强、气味香适合于小儿诱导，但心肌抑 制强，与肾上腺合用可致心率失常，反复使用者可致制强，与肾上腺合用可致心率失常，反复使用者可致肝肝 损害损害。oo甲氧氟烷甲氧氟烷：麻醉效能强，但血：麻醉效能强，但血/ /气分配系数大，诱导慢气分配

16、系数大，诱导慢 ，可控性差，代谢产物，可控性差，代谢产物肾脏毒性肾脏毒性。oo七氟醚七氟醚：血：血/ /气分配系数小，气味香适合于气分配系数小，气味香适合于小儿诱导小儿诱导， 但化学性质不稳定，遇硷石灰易分解，价格昂贵。但化学性质不稳定，遇硷石灰易分解，价格昂贵。17吸入麻醉药的优缺点吸入麻醉药的优缺点oo地氟醚地氟醚：血血/ /气分配系数小，诱导快，但沸点低，气分配系数小，诱导快，但沸点低， 需特殊挥发罐，需特殊挥发罐，价格昂贵价格昂贵，应用受限。，应用受限。oo安氟醚、异氟醚安氟醚、异氟醚：血血/ /气分配系数小，诱导快，代气分配系数小，诱导快，代 谢少，对肝肾影响小，应用广泛。谢少，对肝肾影响小，应用广泛。oo氧化亚氮氧化亚氮：血血/ /气分配系数小，可控性好，但麻醉气分配系数小，可控性好，但麻醉 效能低、易缺氧，影响效能低、易缺氧，影响VBVB1212的利用的利用. .18（二）、常用静脉麻醉药（二