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1、大肠疾病临床病理学前 言一、大肠炎症性疾病 二、其它大肠疾病 三、大肠息肉 四、大肠癌早期大肠癌进展期癌吻合口复发癌 五、大肠其它肿瘤一、大肠炎症性疾病（一）慢性结肠炎（Chronic colitis）v病因不明的非特异性结肠炎v临床上以腹泻、腹痛为主要表现v粪常规检查:白细胞(-)v细菌培养(-)v病理组织学为轻度慢性炎症v内镜(主要位于直肠、乙状结肠)：粘膜光滑，充血、水肿血管纹理增粗、紊乱或见肠粘膜糜烂、点状出血v肠粘膜充 血、水肿v点状出血v糜烂粘膜层内淋巴细胞、浆细胞浸润，间质水肿。（二）溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis）v非特异性炎性肠病v可发生于全大肠，以直肠、
2、乙状结肠多见v年轻人多见v临床主要表现为腹痛、腹泻和粘液脓血便 ，直肠受累可致里急后重。v粪便镜检：红细胞（）、白细胞（）v血沉加快v内镜检查： 病变连续性 粘膜变化u充血、水肿、质脆、触之易出血u或呈颗粒状，失去光泽 溃疡特征u多表浅、多发、形态各异，大小不一u表覆渗出物或血性粘液u部分溃疡边缘或中心出现岛状息肉 慢性修复期改变u肠管变细u结肠袋消失u肠管短缩u炎性息肉（形状多样、可有蒂，可形成粘膜桥）v组织病理学： 非特异性炎症反应， 常以急性炎反应、隐窝脓肿形成为特征 粘膜及粘膜下层改变u血管高度扩张充血u间质水肿u弥漫性炎细胞浸润 溃疡特征u表浅u溃疡底仅有薄层肉芽组织 隐窝脓肿 粘膜
3、腺体增生，形成炎性息肉粘膜糜烂粘膜糜烂炎性息肉粘膜间桥中性粒细胞浸润，隐窝脓肿形成（三）溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis）v非特异性炎性肠病v可能与某种病原体侵入肠上皮及其所致自身免 疫反应有关v节段性或跳跃式分布的溃疡性病变v以回盲部最为常见v多发于青壮年v临床主要表现多样化，易出现肠瘘、肠梗阻等 并发症v内镜检查： 病变跳跃式 粘膜及粘膜下层变化u充血、水肿u粘膜隆起，呈鹅卵石样改变 溃疡特征u好发于右半结肠，以回盲部多见u阿弗他样溃疡、匐行溃疡及纵行溃疡u溃疡不连续，形态不规则、大小不等 慢性修复期改变u肠狭窄，末端回肠的管型狭窄u炎性息肉，常伴有纵行溃疡v组织病理学：
4、 组织病变不连续 肠壁全层炎 粘膜下层改变u淋巴管、血管高度扩张u淋巴细胞聚集 溃疡特征：裂隙状溃疡 结节病样肉芽肿鹅卵石样水肿粘膜多发性炎性息肉纵行溃疡裂隙状溃疡结节病样肉芽肿 (类结核肉芽肿)肠壁淋巴细胞 聚集（四）缺血性结肠炎(ischemic colitis)v由结肠某段供血不足所致v多见于老年人v常为其它疾病的并发症v好发于肠系膜下动脉供血区，特别是脾曲、降 结肠和乙状结肠v病情变化快v临床主要表现：突发性、间歇性腹部绞痛和便血、腹泻v内镜检查： 病变呈节段性，病变与正常肠段间界限明显 以左侧结肠为最多见，常以脾曲为中心 不同阶段呈现不同的形态 粘膜及粘膜下层变化：弥漫性增厚v组织病
5、理学： 粘膜及粘膜下层（主要病变），肌层正常u充血、水肿、糜烂、溃疡u肉芽组织和疤痕组织形成u炎细胞浸润u含铁血黄素沉着 小动脉硬化，管壁增厚，管腔狭窄 溃疡周围血管可出现纤维素样坏死、血管内有血栓形成粘膜充 血、糜 烂粘膜弥 漫性增 厚，回 声不均血管扩张充血，粘膜组织出血。（五）肠结核(intestinal tuberculosis)v经口感染v好发于回盲部和右侧结肠v临床主要表现：腹痛大便习惯改变发热体重下降v内镜检查： 病变跳跃式 好发于回盲部、右半结肠 溃疡及增殖性改变u阿弗他样溃疡u环形溃疡 慢性修复期改变u肠管环形狭窄u炎性息肉环形溃疡结核结节回声不规则 增厚 v组织病理学：典型
6、特征：干酪样坏死性结核肉芽肿（六）伪膜性肠炎(pseudomembranous colitis) v机制:肠道菌群失调v致病菌:艰难梭状芽孢杆菌(clostridium difficile)v临床表现: 腹泻、腹胀及腹痛伪膜斑v内镜检查： 病变以回肠、盲肠最为常见 早期病变:粘膜面微隆的散在微小充血斑 伪膜形成v组织病理学： 伪膜：纤维素中性粒细胞坏死脱落的上皮偶可见革兰氏阳性粗大杆菌(艰难梭菌)（七）阿米巴结肠炎(colonic amebosis)v致病因素：溶组织阿米巴v临床主要表现：原虫性结肠炎（痢疾症状）v内镜检查： 病变以盲肠和升结肠好发 急性期改变 u弥漫性粘膜充血、水肿 u粘膜面
7、出现黄色小颗粒状隆起灶并溃疡 进展期改变 u粘膜下脓肿 u烧杯样溃疡v组织病理学： 阿米巴滋养体位置：溃疡周和溃疡底坏死 组织中，坏死组织与 正常粘膜交界处形态特征：灰蓝色较巨噬细胞稍大14个核胞浆内含被吞噬RBC（八）大肠血吸虫病(schistosomiasis)v致病因素：血吸虫卵沉积于粘膜和粘膜下层v临床主要表现：急性期： 急性卡他性炎症后 期： 粘膜萎缩息肉状增生肉芽肿形成v内镜检查： 病变主要部位：乙状结肠和直肠上段 急性期： 急性卡他性炎症 慢性期： 虫卵性息肉不规则的巨大结节样肉芽肿形成v组织病理学：肠粘膜活检查到虫卵结肠血吸虫病二、其它大肠疾病（一）放射性结肠炎(radiati
8、on colitis)v腹部接受放射治疗所致的大肠肠壁炎性疾病v一般发生在放射治疗后3个月至1年v以放射性直肠炎最多见，其次是乙状结肠。v内镜检查： 急性期改变 u粘膜充血、血管扩张、质脆、自发或接触出血 u粘膜伴糜烂 晚期改变 u肠腔狭窄 u瘘管形成 u发生穿孔 v组织病理学： 急性期改变 u 粘膜充血、水肿、炎性细胞浸润 u 可有隐窝脓肿形成、糜烂及溃疡 晚期改变 u 肠壁全层纤维化 u 残存腺体增生 u 疤痕形成，肠腔狭窄放射性肠炎（二） 胶原性结肠炎(collagenous colitis)v原因不明的以结肠粘膜上皮下带状胶原沉积 致使基底膜增厚为特征的慢性结肠疾病v中年女性居多，无发
9、热等其他全身症状v临床表现：间断或持续性慢性水样腹泻v内镜：轻度慢性炎症性改变v病理：上皮下有明显增厚的胶原纤维带以隐窝间表面上皮下增厚最明显 胶原性结肠炎 胶原纤维染色（三）结肠憩室(diverticula)v结肠壁上突出肠腔的袋状物v根据病理形态可分为真性憩室和假性憩室v憩室除并发炎症、出血及穿孔外可无任何症状。v内镜：憩室多表现为肠壁上有圆形或椭圆形的洞穴憩室一般不作病理活检（四）大肠单纯性溃疡v非特异性良性结肠溃疡v单发为多见v活动期溃疡与胃、十二指肠溃疡相似，可合并出血 和穿孔v临床症状不典型，主要是腹痛，部分有便血、排便 习惯改变。v内镜：表浅性溃疡，有弹性，周围粘膜稍隆起。v病理
10、学检查：粘膜呈慢性非特异性炎症改变大肠单纯性溃疡（五）大肠黑变病(melanosis coli)v以结肠粘膜色素沉着为特征的非炎症性病变v内镜：主要表现为粘膜色泽的改变，典型为棕褐色或黑褐色 色素呈颗粒状、网条状或虎皮花斑样弥漫分布于结肠粘膜上v病理特征性改变：固有层内有大量含色素颗粒的单核吞噬细胞沉积上皮细胞层正常三、大肠息肉肿瘤性 非肿瘤性 腺瘤错构瘤性管状 Peutz-Jeghers息肉及其综合征绒毛状幼年性混合性 幼年性息肉及息肉病Cronkhite-Canada综合征? 腺瘤病 炎症性家族性多发性腺瘤病 炎症性息肉及假息肉病多发性腺瘤病 血吸虫卵性息肉Gardnen综合征 炎性纤维增
11、生性息肉Turcot综合征 淋巴样息肉增生性增生性息肉粘膜小结大肠息肉的组织学分类（一）腺瘤1、单发性腺瘤v组织学分型：腺管状、绒毛状和混合性vShinya的标准（1979）：绒毛成分75, 绒毛状腺瘤。 大肠有蒂腺瘤大肠无蒂腺瘤管状腺瘤绒毛状腺瘤绒毛状腺 瘤癌变绒毛状腺瘤癌变2、大肠腺瘤病(1)家族性腺瘤病：癌变率高(2)Gardner综合征：伴有骨或软组织肿瘤u骨瘤好发于胯骨、头盖骨和长骨u手术后肠系膜好发硬纤维瘤u头、背、颜面和四肢可发生皮脂腺囊肿和上皮样囊肿u牙齿畸形大肠内腺瘤形成较迟，可于消化道外病变以后出现 ，腺瘤数目较少，癌变的年龄较高。(3)Turcot综合征： 由大肠腺瘤病和
12、中枢神经系统的胶质细胞瘤、髓母细胞瘤 或垂体肿瘤组成 大肠内腺瘤较少，散在，总数不超过200个 腺瘤发生早，恶变早，一般在20岁以下，女性多见 与遗传有关。 (4)多发性腺瘤： 腺瘤从数枚到数十枚，不超过100枚 腺瘤以管状和混合性多见，绒毛性较少 在癌家族和腺瘤家族中发生率明显高于一般人群 发病年龄较大，平均45岁，癌变年龄较高 家族性腺瘤病伴不同程度不典型增生腺瘤不典型增生的三级级分类类法(Morson等 )分 级级组织组织 学特征轻轻度 (级级)以细细胞学的异型性为为主，腺管内杯状细细胞减少，核呈 笔杆状，紧挤紧挤 ，复层层排列，但高度不超过细过细 胞的1/2， 腺管稍延长长。中度 (级
13、级)表现为细现为细 胞异型加重并出现组织现组织 学异型性，胞核复层层 ，占据上皮细细胞的2/3，细细胞极性仍存在，腺管延长长并 扭曲，大小不一。重度 (级级)表现为现为 两种异型均较显较显 著，胞核复层层，占据整个上皮 细细胞的胞质质，杯状细细胞罕见见或消失。上皮细细胞极性消 失。腺管延长长、扭曲、大小不一等，腺管共壁及背靠背 多见见，有的出现筛现筛 状结结构。轻度不典型增生中度不典型增生中度不典型增生重度不典型增生（二）息肉1、幼年性息肉(juvenile polyp)v青少年多发，中、老年偶见。息肉多达10个以上者称幼年性息肉病。v内镜：v多为单发v直肠、乙状结肠多见v息肉多有细长蒂，只有
14、小息肉为无蒂型。表面光滑或呈结节状，也可有分 叶，常伴有糜烂和浅溃疡，明显充血呈暗红色，易出血。超声内镜呈粘膜 起源的不均匀回声肿物，突向管腔，内部有不规则或圆形无回声区。v组织学：大量结缔组织中有很多粘液腺增生和含有粘液的囊肿，因此又称 潴留性息肉。腺管由单层上皮组成，无异型，部分腺管因大量粘液潴留而 扩张成大小不等的囊腔。腺体间有丰富的纤维结缔组织，含多量血管和炎 性细胞。幼年性息肉可以恶变但极为少见。幼年性息肉幼年性息肉伴不典型增生并癌变2、Peutz-Jeghers综合征和 Peutz- Jeghers息肉（黑斑胃肠息肉综合征）v特征v皮肤粘膜色素斑：黑褐色，常沉着于口唇、颊粘膜、 口
15、周皮肤、手脚掌面等处v胃肠道息肉v遗传性v内镜（息肉特征）v分布于全胃肠道，以空肠最常见，其次是回肠和结肠 ，直肠少见，呈散在分布v息肉发现年龄较色素斑晚v常散在多发，大小差异明显，有蒂或亚蒂，且蒂较粗v组织学改变v腺管上皮增殖，杯状细胞大量增生v息肉中间质丰富，伴平滑肌纤维长入，v极少癌变3、增生性息肉(hyperplastic polyp)v又称化生性息肉， 常见，多见于中老年人， 好发于直肠。v内镜：常为小丘状隆起，直径多在25mm直径之间。息肉表面光 滑，质地软。通常单发，约10多发。v组织学：腺体上皮细胞排列密集，但保持正常形态和极性，增殖细胞仍局限于腺 管下三分之一腺管增粗，形态规
16、则，表面细胞仍是分化成熟的杯状细胞和吸收细胞， 典型者形成锯齿状，粘液分泌旺盛，呈过成熟表现在同一息肉中可同时出现腺瘤和增生性息肉的组织学特征，故存在恶变 的组织学基础 结肠增生性息肉结肠增生性息肉4、炎性息肉(inflammatory polyp)v常继发于大肠各种炎症性疾病炎症 肠粘膜损伤 再生修复 纤维组织增生v内镜： 息肉形态多为丘状或不规则形，多似绿豆、黄豆，有些呈树 枝状、蠕虫样或索条状，有些呈粘膜桥状 息肉表面光滑，色与周围粘膜相同，质软v组织学：主要为炎性增生，腺体可出现明显萎 纤维性息肉:在炎性息肉的基础上，出现肌纤维组织和血管 增生时，常有多量嗜酸性粒细胞浸润 多发性炎性息肉:多在慢性结肠炎的基础上发生，常见于溃 疡性结肠炎、肠Crohn病等，息
