医院感染的临床干预(1)

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1、 医院感染的临床干预医院感染的临床干预23我国医院感染管理模式我国医院感染管理模式 正在调整正在调整 多做干预 感控目的：控制危险因素，减少发病 没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有 改变 科学的干预方法：循证感控 少做监测 已经了解本底发病率和危险因素 “完美”的监测永无止境，少做或不做意义不大的 监测 转向目标性监测 强调过程监测比结果监测更重要*Wang junhui45干干 预预 医院内肺炎（HCAP、HAP、VAP） 泌尿道感染（UTI） 导管相关性血流感染（BSI） 手术部位感染（SSI） 多重耐药菌（MDRO)W6如何降低医院内肺炎的如何降低医院内肺炎的 发病率发病率? ?

2、 平卧位?半卧位? 每日更换呼吸回路? 密闭式吸痰系统? 经鼻气管插管?经口气管插管?仰卧位与半卧位VAP发病率 平卧23 半卧5 Lancet 1999; 354:1851-587干预措施干预措施 ： 对存在HAP高危因素的患者，使用含0.2%洗 必泰漱口或口腔护理，每26小时一次。 如无禁忌证，可将床头抬高约30 。 鼓励手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术 ）早期下床活动 。8干预措施干预措施 ：对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点 ： 严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机 辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气； 如要插管，尽量使用经口的气管插管； 保持气管插管气囊压力在20cmH2O以

3、上； 吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后 ，医务人员要进行手卫生；9干预措施干预措施 ： 对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点 ： 呼吸机螺纹管和湿化器每周更换1-2次，有明显 分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水应使 用无菌用水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时倾 倒，不可使冷凝水流向患者气道； 每日停用镇静剂，评估是否可以撤机和拔管，减 少插管天数；10尿路感染尿路感染 根据美国医院感染监测系统（NNIS） 报告医院内尿路感染占医院感染的35 45，居医院感染的首位。 2001和2003年我国2次医院内感染现患 率调查显示，医院内尿路感染居医院 感染的第3位。 11导尿管相关尿路感染

4、导尿管相关尿路感染 医院内尿路感染常表现为无症状菌尿。 在缺乏检查或未做检查的情况下有相当数量 的尿路感染漏诊。 在医院内尿路感染中，与导管有关的菌尿症 占40以上。 导尿管与留置导尿是医院内尿路感染的主要 危险因素之一12发病机制发病机制-感染途径感染途径13 几乎所有病人这种病原体沿尿液引流 系统逆行扩散至膀胱都是在24-48小时内完成的。 通过远端引流管和和近端引流管交接 处导致细菌侵入或引起引流系统污染 是医院内菌尿产生的主要方式。 14干预措施 ：插管前 严格掌握留置导尿管的适应症，尽量避免 不必要的留置导尿； 仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破 损、潮湿，不得使用； 根据年龄、性

5、别、尿道情况选择合适的导 尿管口径、类型。 15干预措施 ：插管时 使用含有效碘500mg/L-1000mg/L的碘伏棉球消毒 尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复 使用，程序如下：男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒， 注意洗净包皮及冠状沟。女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内 向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇， 最后肛门。 插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避 免尿道粘膜损伤；16干预措施 ：插管后 悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋 中尿液； 保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导 尿管与集尿袋的接口； 禁止常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进 行膀胱

6、冲洗或灌注来预防尿路感染； 疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗；17干预措施 ：插管后 保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可 ，但大便失禁的患者清洁以后还需消毒； 导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要 更换导尿管； 疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先 更换导尿管； 长期留置导尿管病人，定期更换导尿管（1次/2 周）和集尿袋（2次/周）； 每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管 。18导管相关血流感染导管相关血流感染一种常见的医院感染一种严重危害患者安全 的医院感染一种引起医疗费用增加 的医院感染一种完全可以预防的医 院感染*Wang junhui19干预措干预措施施:

7、:深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管 部位铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣 ；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外 破损应立即更换。患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感 染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不得进行插管操作 20干预措干预措施施: :用2氯己定乙醇制剂（洗必泰）消毒穿刺点皮肤21干预措干预措施施: :尽量使用锁骨下静脉22干预措干预措施施: :敷料：穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的专用贴膜。定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为2d，专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。 23三通

8、锁闭：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换 干预措干预措施施: :24输液管路和其他附带装置每周更换2次，但用于输血、血制品、脂肪乳剂后24小时内必须更换。对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。 干预措施干预措施: :25外科手术部位感染外科手术部位感染l占整个住院病人院内感染总数的1416l院内感染的第三大原因，仅次于 泌尿感染和肺炎l38的院内感染均与外科手术部位感染有关l外科手术部位感染中有2/3是切口感染，其余为脏器或腔隙感染Urinary tract infection Other infectionsSurgical site infection 14

9、-16PneumoniaOthersWound infectionOrgan/space infectionSurgical site infection 3826中国的中国的SSISSI发生率发生率l l 对我国对我国193193所医院的调查显示：总院内感染率为所医院的调查显示：总院内感染率为 5.22%5.22%，其中，其中SSISSI是造成院内感染的是造成院内感染的第三位第三位原因原因27外科部位感染导致外科部位感染导致 更长的住院天数 更高的医疗费用 医护人员的压力 病人满意度下降外科医生必须十分注意外科医生必须十分注意SSISSI的预防的预防28干预措施干预措施：完善的术前准备：完善

10、的术前准备 择期手术前，如果存在手术部位以外的感染，应 尽可能待此感染治愈后再行手术 必要的肠外或肠内营养支持纠正营养不良 充分控制糖尿病病人的血糖水平，尤其避免术前 高血糖 缩短术前住院时间 有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前禁止参加 手术 29干预措施：干预措施：预防性使用抗生素预防性使用抗生素预防性使用抗生素有效地降低了SSI的发生率Gottrup F. EWMA Journal, 2005,5(2):11-5.切口类型SSI发生率常规预防性应用抗生素前 常规预防性应用抗生素后清洁切口 12 % 2 %清洁污染切口 69 % 3.3 %污染切口 1320 % 6.4 %感染切口 40 %

11、 7.1 %30正确把握应用抗生素的时机正确把握应用抗生素的时机有预防用药指征者，应切皮前30min 或麻醉诱导期静脉给药，手术时间超过3h ，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或 失血量1500ml，术中应追加一剂。 剖宫产手术围术期用药时间应在断脐 之后，选用一代头孢。 31正确认识抗生素的作用正确认识抗生素的作用 正确应用抗生素预防可以将SSI发生率降低5倍 应当视为辅助预防策略l l抗生素不能替代精细的手术操作抗生素不能替代精细的手术操作 应当仅在术前短期应用抗生素32干预措施：干预措施：备皮备皮Woods A. Advances in skin and wound care, 2005

12、, 18(4):215-20. Seropian R, Reynolds BM. Am J Surg. 1971;121(3):251-4. SSI发生率(%)术前立即剃毛术前24小 时内剃毛术前24小 时前剃毛n 全面推行正确的术前备皮方式，降低SSIn 避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。33干预措施：干预措施：保温保温n保持患者正常体温 n手术野冲洗使用温（37）的生理盐水 34多重耐药菌医院感染多重耐药菌医院感染 预防与控制预防与控制 多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO） 主要是指对临床使用的

13、三类或三类以上抗菌 药物同时呈现耐药的细菌。35主要的多重耐药菌主要的多重耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细 菌 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 多重耐药的非发酵菌 。36耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSAMRSA） MRSA与HBV，AIDS并列为世界范围 内的3大难解决的感染性疾病。 对青霉素类、对青霉素类、-内酰胺内酰胺/-/-内酰胺酶抑制剂复合物内酰胺酶抑制剂复合物 、相关的头孢类和碳青酶烯类均耐药。、相关的头孢类和碳青酶烯类均耐药。37耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 （VREVRE

14、）可选择的药物有限，氯霉素、红霉素、四环素（或可选择的药物有限，氯霉素、红霉素、四环素（或 多西环素或米诺环素）及利福平可用于多西环素或米诺环素）及利福平可用于VREVRE， 最好再咨询感染病专家。最好再咨询感染病专家。38产超广谱产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶 （ESBLsESBLs）细菌）细菌对所有青霉素类、头孢菌素类及氨曲南均耐药。对所有青霉素类、头孢菌素类及氨曲南均耐药。卫生部关于印发产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（ 试行版）的通知 *Wang junhui3940干预措施：干预措施：合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物 严格执行抗菌药物临床使用的基本原则， 切实落实抗菌药物的分级

15、管理，正确、合理 地实施个体化抗菌药物给药方案， 根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药 物， 严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关 规定， 避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发 生。 Wang junhui41干预措施：干预措施：手卫生手卫生 最简单、最有 效、最方便、 最经济 严格实施正确 的洗手规则可 减少医院感染 20-30*Wang junhui4243干预措施：干预措施：隔离隔离传(感)染源传播途径宿主病人医务人员病人医务人员空气、飞沫、接触44干预措施：干预措施：接触隔离接触隔离 “接触隔离”标志； 尽量隔离于单间，同种病原菌的感染或携带者 可共居一室； 进入隔离房间或接触该患者时须戴手套；45干预措施：干预措施：接触隔离接触隔离 预计与患者或其环境如床栏 杆有明显接触时，需要加穿隔 离衣或防护围裙； 离开患者床旁或房间时，须 把防护用