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1、急性胰腺炎急性胰腺炎 ACUTE PANCREATITISACUTE PANCREATITIS中山大学附属第一医院消化科 李初俊ACUTE PANCREATITIS2急性胰腺炎是怎么一回事?ACUTE PANCREATITIS3通过本章节学习， 希望了解些什么？ACUTE PANCREATITIS4病例 张某，男性，32岁。持续性上腹剧烈疼 痛伴呕吐5小时入院。发病前有暴饮暴食 史。平素体健。 吕某，男性，48岁。因持续上腹部剧痛 、呕吐12小时，伴双手抽搐、意识模糊2 小时入院。患者3个月前因胆囊结石作过 腹腔镜下胆囊切除术。 问题： 可能诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？ 确认需作哪些检查？
2、可能的病因？ACUTE PANCREATITIS5胰胆管的解剖关系ACUTE PANCREATITIS6胰腺的解剖关系ACUTE PANCREATITIS7正常胰腺CT影像ACUTE PANCREATITIS8正常分泌的两种胰酶形式 具有生物活性的胰消化酶 无生物活性的酶（酶原或前体）ACUTE PANCREATITIS9具有生物活性的胰消化酶 淀粉酶 脂肪酶 核糖核酸酶ACUTE PANCREATITIS10酶原 以胰酶颗粒形式存于腺泡细胞内， 并以磷脂膜与胞浆隔绝 主要有： 胰蛋白酶原 糜蛋白酶原 前弹性蛋白酶 前磷脂酶 激肽释放酶原ACUTE PANCREATITIS11胰腺的生理性防御
3、机制肠激酶 胰蛋白酶原胰蛋白酶启动各种酶原十二指肠 活化的级联对食物进行消化 正常情况下酶原在进入十二指肠前不被激活 酶原颗粒与细胞质隔离 胰腺腺泡内含有胰蛋白酶抑制物ACUTE PANCREATITIS12急性胰腺炎定义 指胰酶在胰腺内被激活后引起胰 腺及其周围组织自身消化、水肿 、出血、坏死的化学性炎症ACUTE PANCREATITIS13临床特点 急性持续性腹痛、发热伴恶心、呕吐 血、尿淀粉酶显著增高ACUTE PANCREATITIS14病理分型-水肿型(间质型) 胰腺肿大、水肿、分叶模糊 间质水肿、充血与炎症细胞浸润ACUTE PANCREATITIS15病理分型-出血坏死型 胰腺
4、呈红或灰褐色并有 新鲜出血区，分叶结构 消失 胰腺组织凝固性坏死， 细胞结构消失 可并发脓肿、假性囊肿 、瘘管 出现胰液外溢和血管损 害ACUTE PANCREATITIS16临床分型 轻症急性胰腺炎(Mild acute pancreatitis, MAP) 胰腺水肿 临床常见，呈自限性 重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis, SAP) 胰腺可出血坏死 常继发局部和/或全身并发症 病死率高ACUTE PANCREATITIS17病理分型与临床分型的关系 水肿型-轻症? 出血坏死型-重症?ACUTE PANCREATITIS18病因 胆道疾病 胰管阻塞 酗酒和暴饮
5、暴食 手术与创伤 内分泌与代谢障碍 感染 药物 其他ACUTE PANCREATITIS19病因、诱因 胆道疾病-主要的病因基础 大量饮酒 暴饮暴食-主要的病因与诱因ACUTE PANCREATITIS20发病基础 胰液分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少ACUTE PANCREATITIS21机制：梗阻与反流 胆道疾病 壶腹部出口处梗阻(狭窄/痉挛)胆汁逆流 Oddi括约肌松弛十二指肠液(含肠激酶)反流 炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶 血卵磷脂等通过胆胰间淋巴管交通支 胰管阻塞 胰管结石、肿瘤、蛔虫、胰管狭窄ACUTE PANCREATITIS22
6、机制：酗酒、暴饮暴食 胰液分泌过度旺盛 胰液排泌受阻 十二指肠乳头水肿 十二指肠压力增高 Oddi括约肌痉挛 胰管蛋白栓子ACUTE PANCREATITIS23机制：内分泌与代谢障碍 高钙血症 胰管钙化 胰液分泌 胰蛋白酶原激活 家庭性高脂血症 内脂质沉着ACUTE PANCREATITIS24发病机制 手术与创伤 感染 药物 噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素 、四环素、磺胺类 损伤胰腺组织，使胰液分泌或粘度增加 其它ACUTE PANCREATITIS25起主要作用的消化酶(I) 磷脂酶A 分解细胞膜磷脂溶血卵磷脂(有细胞毒作 用)胰腺细胞和红细胞膜磷脂层破坏坏 死、溶血 激肽酶 使血中
7、激肽酶原转变为胰激肽和缓激肽 血管扩张、通透性增加微循环障碍、休 克、剧烈的内脏疼痛ACUTE PANCREATITIS26起主要作用的消化酶(II) 弹性蛋白酶 水解、破坏血管壁的弹力纤维 出血、血栓 脂肪酶 参与胰腺及周围的脂肪坏死与液化作用ACUTE PANCREATITIS27临床表现：症状 腹痛 恶心、呕吐及腹胀 发热 休克 水电解质及酸碱平衡紊乱 其他ACUTE PANCREATITIS28临床表现：体征 全身状况 腹部体征 MAP：较少，可有上腹症，症征不等 SAP：体征多且重（见后）ACUTE PANCREATITIS29急性重症胰腺炎体征 腹膜刺激征 胁腹皮肤暗灰蓝色斑(Gr
8、ey-Turner征) 脐周皮肤青紫(Gullen征) 化学性腹膜炎与胸膜炎(胸导管) 黄疸 腹部包块ACUTE PANCREATITIS30局部并发症 胰腺脓肿 假性囊肿ACUTE PANCREATITIS31全身并发症 消化道出血 败血症及真菌感染 多脏器功能衰竭 慢性胰腺炎 糖尿病ACUTE PANCREATITIS32血清淀粉酶 发病612h开始升高; 4872h下降;持续35d 确诊：超过正常值3倍； 可疑：超过正常值2倍 其他急腹症也可升高 与病情严重程度不成正比ACUTE PANCREATITIS33尿淀粉酶 病后1214h升高; 下降慢，持续12周 测定值受患者尿量的影响ACU
9、TE PANCREATITIS34血液常规检查 白细胞常增多 中性粒细胞核左移 血液浓缩ACUTE PANCREATITIS35血清脂肪酶 升高晚于血清淀粉酶（2472h） 可持续710d 特异性优于淀粉酶 早期诊断意义不大ACUTE PANCREATITIS36血液生化检查 高血糖 高胆红素血症 低血钙 低蛋白血症 低氧血症ACUTE PANCREATITIS37CRP 组织损伤和炎症的标志物 非特异性 胰腺坏死时明显升高 评估与监测病情ACUTE PANCREATITIS38特殊检查及评价 X线腹部平片 B超 CTACUTE PANCREATITIS39CT分级 A级：正常胰腺 B级：胰腺
10、实质改变（局部或弥漫胰体增大） C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出 D级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚 E级：广泛的胰腺内外积液，胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿A- C级：MAP D- E级：SAPACUTE PANCREATITIS40轻症急性胰腺炎的诊断 持续、剧烈的上腹痛 恶心、呕吐、发热 上腹压痛但无肌紧张 血和（或）尿淀粉酶显著升高 影像学依据 排除其他急腹症ACUTE PANCREATITIS41重症急性胰腺炎特点 有上述急性胰腺炎表现 伴有全身并发症和/或局部并发症ACUTE PANCREATITIS42重症急性胰腺炎诊断标准 （1992年亚特兰大国际胰腺病会议）
11、 除上述急性胰腺炎特征外尚有器官 功能衰竭和/或局部并发症 腹部压痛明显，反跳痛、腹胀、肠 鸣音减弱或消失 可有上腹肿块 可有腰部瘀斑或脐周瘀斑ACUTE PANCREATITIS43急性胰腺炎的鉴别诊断 消化性溃疡急性穿孔 胆石症和急性胆囊炎 急性肠梗阻 心肌梗死ACUTE PANCREATITIS44轻症急性胰腺炎的治疗 监护并动态监测相关指标 减少胰液分泌 禁食及胃肠减压 抑制胃酸分泌 生长抑素的应用问题 补液，保持水电解质平衡 对症处理：解痉、镇痛 抗生素：胆源性胰腺炎 抑制胰酶活性：抑肽酶ACUTE PANCREATITIS45重症急性胰腺炎的治疗 严密监护 严格禁食 及早补充血容量
12、，防治休克 及时、足量选用抗菌素 抑制胰腺分泌与与胰酶合成 其他特殊措施（见后）ACUTE PANCREATITIS46内镜下Oddi括约肌切开术 Endoscopic Sphincterotomy, EST 适用于胆源性胰腺炎ACUTE PANCREATITIS47结石嵌顿ACUTE PANCREATITIS48胆总管结石网蓝取石术ACUTE PANCREATITIS49胆管引流术ACUTE PANCREATITIS50外科手术治疗 诊断未明，与其他急腹症难于鉴别时 虽经合理的支持治疗，而临床症状继续 恶化 继发胰腺感染或腹腔感染时 合并胆道疾病ACUTE PANCREATITIS51腹膜透
13、析与腹腔灌洗 适应于急性肾衰或腹腔内大量渗液 作用 清除腹腔内物质对用膜的刺激 避免有害物质进入血循环而损害全身脏器 防止早期并发症，降低早期死亡率ACUTE PANCREATITIS52急性胰腺炎的预后 取决于病理类型 是否合并感染 影响预后因素年龄大、低血压、低白蛋白、低 氧血症、低血钙、各种并发症ACUTE PANCREATITIS53急性胰腺炎的预防 积极治疗胆道疾病 戒酒 避免暴饮暴食ACUTE PANCREATITIS54病例 张某，男性，32岁。持续性上腹剧烈疼痛伴呕 吐5小时入院。发病前有暴饮暴食史。平素体 健。 吕某，男性，48岁。因持续上腹部剧痛、呕吐 12小时，伴双手抽搐、意识模糊2小时入院。 患者3个月前因胆囊结石作过腹腔镜下胆囊切 除术。 问题： 可能诊断？需与哪些疾病鉴别？ 确认需作哪些检查？ 可能的病因？ACUTE PANCREATITIS55小结 胰酶引起的胰腺自身消化的化学性炎症 主要病因 主要病理学基础 主要表现 急性腹部剧痛伴恶心呕吐 血、尿淀粉酶明显升高 SAP：出现局部和/或全身并发症 治疗
