医学研究设计基本原则

《医学研究设计基本原则》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学研究设计基本原则（75页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 第六章 医学研究设计的基本原则 实验设计的原则是从统计学角度要求在实验设计中应该给予特别注意的三个重要问题：对照、重复、随机化。此外还有盲法和均衡的原则。如果不注意这些问题，不按照这些原则进行设计，便可导致出错误的结果，研究结果也难以令人信服。 对照（control） 随机（randomization） 重复（replication） 均衡（equilibrium ） 盲法（blind trialblind trial）第一节 对 照n对照(control)是实验设计的基本原则中的首要原则。对照即“齐同对比”，除了要观察研究的因素外，实验组与对照组一切条件应尽量相同，要有完全的可比性，才能排

2、除其他影响因素，对试验观察的项目做出科学结论。 对照的意义：n(1)鉴别处理因素的效应与非处理因素的效应之间的差距：n(2)消除或减少实验误差n 没有对照无法进行比较，没有比较就不可能得出结论；没有对照也难以认识研究因素的本质。 处理组对照组处理因素+非处理因素（无） 非处理因素处理效应+非处理效应（无） 非处理效应比较结果 处理因素 处理效应 排除“非处理因素”的影响，从而衬托出“处理因素”的作用。区分处理因素与非处理因素的效应，是比较的必要基础 药物治疗例: 老年性慢性支气管炎气候转暖,自然缓解消除和减少实验误差 处理因素非处理因素 +处理效应 + 非处理效应非处理因素非处理效应处理组对照

3、组 ： 比较结果处理因素处理效应对照的分类 依时间划分：同期对照-在同一时间内平行进行观察。历史对照-以过去资料与本次实验结果进行对照。依对照物划分：空白对照-在临床疗效对比实验中，原则上不用。实验对照标准对照参考值对照 依对照方式划分：配对对照- 同源配对对照；异体配对对照组间对照交叉对照相互对照- 以几个受试因素分别施加于不同的 实验组，不另设对照组，而是几个组之间互为对照 。潜在对照- 以“前无先例”为对照，是一种特 殊形式的回顾性对照。凡不能自愈或快速致命的疾 病，试用 药可以治愈或存活，虽无对照，亦可肯 定其疗效。阴性对照：不含研究中处理因素的对照，又称无处 理对照。对照组应是阴性结

4、果。空白对照：完全不给处理因素的对照，临床上很少 使用,多用于动物实验安慰剂对照：施加与处理因素无关的条件，使用的 安慰剂（如药物或器械）不能让对照者知情。但由于心 理因素的影响，也可产生意想不到的“药效”，且也有 出现副作用者盲法对照：在安慰剂基础上发展起来。病人和判断 疗效者并不知道谁是对照组，谁是试验组。是集对照和 随机于一体，结果比较客观。依对照的方法依对照的方法对照的方法阳性对照：采用已知疗效的方法处理做对照，又称有处理对照。其结果应是阳性。标准阳性对照：用已知有效药物为标准对照组 ，与试验用药治疗组进行对照。选用药典或 部颁标准所收载的同类药物弱阳性对照：是指用非标准条件所进行的阳

5、性 对照，严格讲是不规范的。对照的方法自身对照：对照与试验在同一病人身上进行。例如，用药前后的对比、先用甲药后用乙药的比较等对照复合处理对照：用于中西医结合治疗疑难危重病人 。试验组除加用试验的药物外，其它与对照组相同复方取代对照：适用于贵重或稀缺中药代用品的研 究，治疗组用代用品，对照组用原标准制剂对照组设置时必须具备三个条件：专设 任何一个对照组都是为相应的实验组专门设立的。不得借用文献上的记载或以往研究或其它研 究的资料作为本研究的对照组。同步 对照组与实验组设立之后，在整个研究进程中始终处于同一空间和同一时间。对等 除研究因素外，对照组具备与实验组对等的一切非处理因素。一、空白对照 (

6、blank control)不给任何处理或干预措施(intervention)的对照。例如：实验组儿童接种疫苗，对照组儿童不接种疫苗。试剂空白、血样空白、无酶解空白、底物空白等。n空白对照简单易行，但容易引起实验组与对照组在心理上的差异，从而影响效应的测定。 二、实验对照 (experimental control)在许多情况下，空白对照不能包含影响实验结果的全部因素，采用与实验组操作条件一样的干预措施，称为实验对照。只有确知对照的干预操作对实验结果无影响时，才可以用空白对照。但许多情况下对照操作对实验结果是有影响的，不可省掉。 n赖氨酸对儿童发育的影响n某复方煎剂的利尿作用n1.毒性实验操作

7、对照 作毒性试验时试验时 ，对对照组应组应 用同 样给药样给药 途径给给予溶媒。因为为不论论灌胃或注射，在技 术术不够够熟练时练时 ，对对照本身可能造成损伤损伤 甚至动动物死 亡。 n2.假手术对照 动物实验如果进行外科手术，对照组应该进行与实验组相似的假手术，以排除手术创伤和 感染造成的影响。n3.药物溶媒对照 药物的溶媒有些是有药理作用的，静脉注射吐温能降压、溶血、升高血胆固醇；二甲亚 砜有止痛、抗炎、退热、扩血管、抗菌等作用。n4.PH对照 三、安慰剂对照 安慰剂(placebo)与安慰剂效应 (placeboeffect) 安慰剂是用无药理活性的物质代替药物用于临床的一种实验对照。可产

8、生与药物相似的药理 作用(镇静、镇痛、止咳等)与不良反应(头昏、 乏力、嗜睡、头痛、视力模糊、口干、恶心、腹痛、腹泻等)，称为安慰剂效应。 安慰作用安慰剂可以产生安慰效应。语言、文字诊断治 疗的环境与操作也可产生类似安慰剂的应效应，称 为安慰作用。功能性疾病或受精神因素影响较大的 疾病住院的疗效部分与安慰作用有关。安慰作用与安慰剂作用的原理与影响因素人有强的精神或心理作用，病人的精神因素对 机体与疾病有重要影响。通过暗示或第二信号系统 的作用，可影响病人的感觉和功能。 影响安慰剂与安慰作用强度的因素n病人的精神状态与神经类型n病情因素安慰剂对受精神因素影响大的慢性疾病作用较强 ，对受精神因素影

9、响小的严重器质性疾病作用较弱。 安慰剂对照n 新药或老药新用途的临床试验，其目的是评价药 物本身的疗效和安全性，必须排除药物以外因素所引 起的作用与不良反应。为此，在不损害病人健康的条 件下，对受精神因素影响较大的慢性疾病，应尽量采 用安慰剂作对照。 安慰剂的适应证如下：新药或老药新用途治疗慢性病临床试验的阴性对照；轻度精神忧郁的治疗，作为心理治疗的一部分；慢性疼痛病人对安慰剂有效者，可间断用安慰剂，减少镇痛 药的不良反应；诊断已确定不需要药物治疗的疾病，病人要求药物治疗时。 随着医学进步，安慰剂的治疗应用应当逐步减小，只有 在尚无肯定有效药物情况下，方可使用安慰剂作治疗 用。采用安慰剂对照，

10、意味着对照组不接受任何实质性治疗 ，因而病情严重是不可取的,对于手术等其它疗效法显然无法 应用。 四、有效对照或标准治疗对照 在评价某种药物或疗法(外科手术等)对较重疾病的疗效 时，为不延误病人的治疗，不能用安慰剂对照，但可用已 知的有效药物、有效的疗法或公认的标准疗法作对照。试验组接受新药、新疗法治疗对照组接受已公认的“标准”方法治疗 优点：安全、稳妥、容易被医生和病人接受、不存在道德 上的困扰。标准治疗对照(standard control)与随机同期对照有机 结合起来，应该为临床试验最好的对照形式。 五、配对对照 包括同源配对与异体配对。由于配对对照的抽样 误差最小，其统计学效率最高，可

11、节省样本数，故 有条件时应优先选用。 1.同源配对 是指同一个体前后不同时间比较 对照期与试验期结果的差异，或比较同一个体左右 两部分(如眼睛；肢体)分别作对照处理与试验处理 的差异。对有短期自愈倾向或周期性发作倾向的疾 病，不可采用此方法。 2.异体配对 严格的异体配对是选用同卵双胎的人，由于遗传基因完全相同，所以两个人从外表到体内代谢甚至对疾病的易感性都相同，药物的代谢动力学表现也相差无几。因此，可看作同一个体作配对分组；同窝的性别、体重相同的动物或性别、年龄、病情相同的病人也可作异体配对分组。 六、组间对照 是用不同个体随机分组，分别接受对照处理与试 验处理，比较两组或几组间的差异。因为

12、各组间同时进行，又称为平行对照，适用于不能应用配对对照的 情况。缺点：由于存在个体差异，抽样误差较大，办法：使得到统计学显著性所需要的样本数要多些 。同时尽可能按病人相近的性别、年龄、病情、病型 等组成对子。 七、交叉对照 为减少组间对照因个体差异大造成的抽样误差，可将先接受对照处理的随后接受试验处理，先接受试验处理的随后接受对照处理，通过交叉减少个体差异。用同一批动物或人作两种甚至两种以上的处理，适合比较短作用的药物，且两药中间必须间隔足够的时间使作用消失。病情等条件必须基本不变，否则就失去可比性。 例如：对某药A进行临床试验，用B 药作安慰剂对照，C药作已知有效药对照。可作拉丁方交叉设计：

13、甲组病人：A药B药C药乙组病人：B药C药A药丙组病人：C药A药B药优点：每一对象都有接受治疗的机会，容易为病人和医生所接 受； 用自身对照消除了个体差异的影响，更为精确； 样本数可以减少一半，可达统计学要求； 属前瞻性研究，条件可以控制，结果准确。缺点：每例患者都要等到类型症状发生才能治疗，难以保证每例 均能完成两种治疗；不能保证每次病情发作的程度；对病情缓解后需用药维持以稳定病情的病人很不利。如高 血压病的治疗，缓解后又必须维持治疗(不能停药)。 八、历史对照 是用自己过去的或文献上别人的资料作对照，除 公认的难治性疾病如恶性肿瘤、狂犬病等以外，最好 不用。对确诊的恶性肿瘤，如果能治愈十几例

14、就可以 与文献资料比较作出有效的结论。应用历史资料对照时要注意分析现在治疗条件比 过去的改进，用齐同对比分析病例构成的差异，才能 得出恰当的结论。这方面如不注意易引起错误。历史 对照是一种非随机、非周期对照，因不设对照组，不 需安慰剂等，可以起到初筛和定向作用。 缺乏对照的案例原文题目: 静脉应用维拉帕米治疗快速型心房颤动的临床观察 受试对象：选择快速型房颤38 例。男22 例,女16 例,年龄24 78 岁,平均52岁,心室率128179 次/ min ,房颤持续时间2 d 至 11 年。 用药方法:常规心电监护。维拉帕米加入葡萄糖10 ml 中,于5 min 内静脉注射完毕。如果15 mi

15、n 后心室率减慢不显著,再予 维拉帕米 静注。观察用药后5 、10 、15 、20 、30 min 的心室 率及血压变化。 疗效判断标准: 显效:用药后心室率减慢 30 %或心室率低于 100 次/ min ;有效:用药后心室率减慢20 %30 % ,但心室率不 低于100 次/ min ;无效:用药后心室率减慢0.05时，表示这种样本分配是随机的，当 值1.96，即P0.05时，则样本分配不是随机的。只有游程检验证明是随机的，由此得来的资料才能进行统计处理。 第三节 重复原则 一、重复的意义要使样本代表总体，除用随机抽样方法缩小抽样误 差外，重复(replication)实验是保证结果可靠的

16、另一基 本方法，是实验设计的另一基本原则。 重复的含义： 一是实验样本必须够大，在一次试验中有充分的重复。二是如果一批实验结果可靠，应经得起重复实验的考验 。重复实验是检查科研结果可靠性的唯一方法，也是 消除非处理因素影响的另一重要手段。重复程度表现为样本含量的大小和重复次数的多少 。 在相同实验条件下重复实验的过程， 是消除非处理因素的又一种方法。不能被重复的实验，不能被重复的实验， 其结果就不能被接受！其结果就不能被接受！n 重复化原则可对在临床设计中样本的大小做 出估计，使样本在最低程度可达到满足显著性检 验。在临床设计中的重复化可以解决选择病人的 “基本例数”，以达到统计的要求对象的自身变异大小影响控制因素允许误差大小n 无限地增加样本含量，将加大实验规模，