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1、先天性心脏病（房间隔缺损）v王艳、赵传梅、康怀兰、李海燕、刘晓蒙主 管护师，冯伟、张玲玲、陈娇、王文娟、安 宏曼、董丽华、王娟护师，于金荣、王敏、 杨开静、唐萱、袁家菊课程目标v1了解房缺的定义分型v2掌握房缺的病理生理及血流动力学v3掌握房缺的并发症v4掌握房缺并发症的护理病例v35床，刘宪爱，女，57岁，既往有高血压，陈旧性脑 梗塞病史v患者因活动性胸闷喘憋一年余，伴腹痛一天于 2016.11.5收入院。v入院评估 T36.6,P90次/分，R21次/分 ,BP82/53mmhg,患者神志清,精神可。皮肤粘膜无黄 染，双肺未闻及干湿啰音，心率 127次min，心律 不齐，心音强弱不等，胸骨
2、左缘第2肋间可听到收缩 期吹风样杂音，余瓣膜未闻及杂音，腹软，轻压痛无 反跳痛，肝大，肋下3CM,无压痛 ，双下肢不肿vECG:快速房颤，完全性左束支传导阻滞，ST-T改变 。病例v血标本：肝功ALT77u/l，AST93U/L,肾功尿 素氮19.4mmmol/l, ,BNP15000pg/ml,凝血常 规：PT:18.8S,INR1.51，D-DIMER3.19mg/LvCT:右侧胸腔积液v心脏彩超：射血分数39%，房间隔缺损（2孔 型）房水平左向右分流，左心右房大，左心 功能减低，二尖瓣三尖瓣重度反流，轻中度 肺动脉高压升主动脉增宽。入院诊断及诊疗计划v入院诊断：先天性心脏病（房间隔缺损）
3、v心功能四级v心房颤动v腹痛原因待查v诊疗计划：1.ccu护理常规，一级护理低盐低脂饮食，通知病重。v2.抗血小板抗凝：阿司匹林，低分子肝素钙v3.调脂：瑞舒伐他丁v4.抗肠道感染：小檗碱，蒙脱石散。v5.强心：地高辛v6.改善循环，改善心肌代谢：血塞通，环磷腺苷葡胺v完善相关检查定义定义v先天性心脏病（congenital heart disease）是由于胎儿的心脏在母体内发 育有缺陷或部分发育停顿所造成的畸形 。分类分类v先心病包括：房间隔缺损、室间隔缺损、动 脉导管未闭、主动脉缩窄、肺动脉瓣狭窄、 三尖瓣下移畸形、主动脉窦动脉廇，法洛四 联症、艾森曼格综合征。v其中房间隔缺损、室间隔缺
4、损、动脉导管未 闭较常见概述v房间隔缺损（ASD)是一种较常见的先心病， 在成人先心病中发病率居于首位，男女之比 为1：2，且有家族遗传倾向。房缺的分类房缺的分类房间隔缺损房间隔缺损原发孔缺损原发孔缺损继发孔缺损继发孔缺损中央型中央型 上腔型上腔型 下腔型下腔型混合型混合型病理生理病理生理(1)ASD时由于左房的压力高于右房，所以形成 左向右分流，从而导致肺循环的血流量超过 体循环的血流量，持续的肺血流量增多导致 肺淤血.病理生理病理生理(2)肺淤血使右心的容量负荷增多，肺血管顺应 性下降从功能性肺动脉高压发展为器质性肺 动脉高压，右心系统的压力随之持续增高， 使原来的左向右分流逆转为右向左分
5、流而发 展为艾森曼格综合征.病理生理v正常左房压4-8mmmhg,右房压0-5mmhg,当心房间隔缺损时，血液势必 将从压力高的左房分流至右房，但是在缺损大时，左右防压力几乎相当 ，却有显著的左向右分流，因而用左右心房压差来解释这种分流就不可 能了，目前认为决定心房分流方向和分流水平主要因素是左右心室的顺 应性。心室舒张时，左心房血既流入左室，也通过缺损进入右室。由于 右心室较左心室壁薄。顺应性较左为好，因此，更多的左心房血流经缺 损进入阻力较低的右心。因而构成了心房水平左至右分流。同样心室舒 张时，右房血液既可进入右室，也可通过缺损进入左心。但在实际上， 全部右房血均进了顺应性良好的右心室。
6、v 心房水平左至右分流的结果，从血流动力学变化看来。主要是导致 右心室舒张期负荷增重，右房，右室扩大，肺动脉扩张，肺血增多。血流动力学变化临床表现临床表现症状v单纯的房间隔缺损在儿童期多无症状v随着年龄的增长，活动后呼吸困难为主要的 表现，继之可出现各种心率失常室上性心律 失常特别是房扑房颤是病情加重 v可因右室容量负荷加重而出现右心衰竭v晚期可因重度肺动脉高压出现右向左分流而 有青紫，形成艾森曼格综合征。临床表现临床表现体征v最典型的体征为肺动脉瓣区第二心音亢 进呈固定分裂，并可闻及-级收缩 期喷射性杂音，正是因为肺动脉血流增 加，肺动脉瓣关闭延迟并相对性狭窄所 致。辅助检查辅助检查(1)v
7、心电图：多见电轴右偏，有时可有P-R延长vX线表现：可见右房、右室增大、肺动脉段突 出及肺血管影增多。特殊检查特殊检查(2)v超声心动图：可见肺动脉增宽，右房右 室增大；剑下心脏四腔图可显示房间隔 缺损的部位和大小。辅助检查辅助检查辅助检查治疗治疗v治疗原则为手术修补缺损，小分流量的房间隔缺损 （单发、直径小于1cm）在出生一年内有自然愈合 的可能，但1岁以后自然愈合的可能很小，2-5岁手 术理想时间。v原发孔缺损，继发孔合并肺动脉高压赢尽早手术， 重度肺动脉高压出现右向左分流，运动后血氧降低 为手术禁忌症v目前有内科介入封堵术和外科开胸手术两种治疗方 法。v内科治疗主要治疗合并症心律失常和心
8、力衰竭介入封堵术介入封堵术(1)v房缺介入治疗的基本原理是经导管在房间隔 缺损的部位送入一个双盘结构的封闭器，双 盘中的一个盘在左心房而另一个在右心房介入封堵术介入封堵术(2)v两个盘由一腰相连 ，而该腰正好通过房 间隔缺损口，双盘夹 住房间隔，一方面关 闭房室隔缺损，另一 方面固定住封堵器。介入封堵术介入封堵术并发症v残余分流，即封堵器未能完全覆盖缺损口v异位栓塞，为封堵器脱落引起的严重并发症v血管并发症及感染v机械性溶血较少见内科治疗并发症房颤和心衰房颤的并发症v 1.脑动脉栓塞：是房颤的最常见并发症之一，流行病学统计，心房纤颤患者脑 卒中的发生率为2%6%，房颤患者并发全身栓塞中75%为
9、脑动脉栓塞，脑栓塞 的栓子主要来自左心房和心耳部，75%的栓子来自左心房内附壁血栓，25%来自 动脉粥样硬化斑块的脱落。 v 2.周围动脉栓塞：周围动脉栓塞的患者80%有心房颤动，房颤患者的心脏附壁 血栓脱落后，随动脉血流向体循环远端造成急性动脉栓塞。 v 3.肺栓塞：房颤患者右心的血栓脱落造成肺动脉及其分支的栓塞发生肺栓塞， 肺栓塞的病死率高达20%40%，美国统计每年有5万10万的肺栓塞患者，占 美国死亡原因的第3位v 4.心功能不全：心房颤动的心室率与患者心功能的状态密切相关，当房颤并快 速心室率时，尤其心脏功能基础较差时，引起心排血量显著地急剧降低，导致组 织器官灌注不足和急性淤血综合
10、征，可并发急性心力衰竭，临床上以急性左心衰 较为常见。 v 5.心脏性猝死：快速房颤时，心室率加快，有效心输出量减少，冠状动脉灌注 量减少，可导致心脏骤停，房颤导致心脏猝死的主要原因有：房颤伴有预激综合 征;肺动脉栓塞;急性心功能不全;神经，精神因素心衰的分级分期患者出现腹痛腹泻原因v1患者右心衰出现胃肠道，肝淤血v2患者胃肠道感染，急性肠胃炎的表现，化验 大便护理诊断护理诊断v1.气体交换受损 ：与肺淤血有关v2.活动无耐力 ：与心排出量下降有关v3.潜在并发症; 洋地黄中毒、电解质紊乱 栓塞v4.知识缺乏护理措施护理措施 v1 1、休息:适当休息，避免过度疲劳。有明显呼吸困难时应给予高枕卧
11、位或半卧 位，必要时双腿下垂。v2、饮食：低盐清淡易消化，少量多餐，限制钠盐摄入，每天食盐在5g以下。v3、控制液体入量：以“量出为入”为原则，控制输液速度和总量。v4、使用利尿剂洋地黄药物的护理：使用利尿剂容易发生电解质紊乱，该患者 K+3.94mmol/L，嘱其多进食橙汁，西红柿汁，香蕉，深色蔬菜等，密切观察监护 心律，心率，有无黄视绿视等不良反应。v5、病情监测：每天在同一时间、同一着装、同一体重计测量体重，准确记录24 小时出入量。观察患者是否出现水肿。观察患者有无口齿不清嘴角歪斜等并发症v6、保护皮肤：保持床褥清洁、柔软、平整、干燥、卧床时定时变换体位减轻局 部压力，使用便盆时动作轻
12、巧，勿强行推拉，防止擦伤皮肤。嘱其穿宽松、柔软 的衣服。v7.活动指导：如患者下床活动后感胸闷，心悸，呼吸困难等情况时应立即停止活 动，就地休息，如休息不缓解，应立即通知医生。护理评价呢v1患者近日未出现胸闷喘憋症状，夜间能平卧 入眠v2能按要求进食v3受压处皮肤完整无破损v4患者心理社会地位稳定情景设置（分析心电图）情景设置（分析心电图）v心电图：v 情景设置1v早上大夫查房时，该患者自述感食欲下降， 恶心、呕吐，腹胀，头痛，乏力，看东西模 糊。作为当班护士，考虑患者发生了什么？ 需要进一步观察什么？v：v1.考虑患者发生洋地黄中毒（观察有无心率 失常，有无呕吐，有无黄绿视等）v2.低血钾症
13、（乏力、腹胀、肠鸣音减弱、心乏力、腹胀、肠鸣音减弱、心 电图出现电图出现U U波、波、T T波倒置等）波倒置等）v3.心衰加重（观察尿量，入量，有无四肢水 肿等）洋地黄中毒的表现vv 洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室 性期前收缩，多呈二联律或三联律其他如房性期前收缩、心性期前收缩，多呈二联律或三联律其他如房性期前收缩、心 房颤动、房室传导阻滞等。胃肠道反应如食欲下降、恶心、房颤动、房室传导阻滞等。胃肠道反应如食欲下降、恶心、 呕吐和神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视呕吐和神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿
14、视 等在用维持量法给药时已相对少见。等在用维持量法给药时已相对少见。vv低钾表现：低钾表现：vv乏力、腹胀、肠鸣音减弱、心电图出现乏力、腹胀、肠鸣音减弱、心电图出现U U波、波、T T波倒置等波倒置等洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理立即停用洋地黄。立即停用洋地黄。低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾 利尿剂利尿剂纠正心律失常：快速性心律失常可用利多卡因或苯妥纠正心律失常：快速性心律失常可用利多卡因或苯妥 英钠，一般禁用电复律，因易致心室颤动；有传导阻滞及缓慢英钠，一般禁用电复律，因易致心室颤动；有传导阻滞及缓慢 性心律失常者可用阿托品静注或安置临时心脏起搏器性心
15、律失常者可用阿托品静注或安置临时心脏起搏器低钾处理：口服补钾或外周静脉补钾，毎500ml液体中钾含量 不宜超过1.5g，口服补钾宜在饭后，以减轻肠胃道不适，平时 多进食橙汁，西红柿汁，香蕉，深色蔬菜等。必要时遵医嘱补 充钾盐。预防洋地黄中毒vv 洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧、洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧、 重度心力衰竭、低钾低镁血症、肾功能衰退等情况对洋地黄重度心力衰竭、低钾低镁血症、肾功能衰退等情况对洋地黄 较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。与奎尼丁、与奎尼丁、 胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用，可增加中毒机会胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用，可增加中毒机会 ，在给药前应询问有无上述药物及洋地黄用药史。，在给药前应询问有无上述药物及洋地黄用药史。必要时必要时 监测血清地高辛浓度。监测血清地高辛浓度。严格按时按医嘱给药，口服地高辛严格按时按医嘱给药，口服地高辛 期间若病人脉搏低于期间若病人脉搏低于6060次次/ /分或节律不规则应暂停给药，报告分或节律不规则应暂停给药，报告 医生。用毛花苷丙或毒毛花苷医生。用毛花苷丙或毒毛花苷KK是务必稀释后缓慢（是务必稀释后缓慢（10151015 分钟）静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。分钟）静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。 出院指导出院指导
