内科胸腔镜

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1、福州肺科医院呼吸内科福州肺科医院呼吸内科 陈力舟陈力舟内科胸腔镜在肺部疾病诊疗中 应用让坚持成为一种习惯让坚持成为一种习惯 让放弃成为一种奢侈让放弃成为一种奢侈正能量1.只有作为一切价值基础的价值，才是普世价值 2.自然法规定人有天然的自由 3.自由就是人性的根本需要 4.我们需要的是普世价值的启蒙 5.公平、正义、自由普世价值人人都是传道者人人都是传道者读书精准医学是应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息 技术，结合患者生活环境和临床数据，实现精准的疾病分 类及诊断，制定具有个性化的疾病预防和治疗方案。精准医学计划（Precision Medicine Initiative）主要有三个方面

2、，首先是生物芯片、蛋白质技术发展带来 的人类基因组测序技术的革新，其次是分子影像、手术导 航和微创技术等生物医学分析技术的进步，再次是大数据 分析工具的出现，这些都促使了精准医学时代的到来。精准医学计划（Precision Medicine Initiative）内科 胸腔镜 临床应用发展史技术操作要点适应症禁忌症并发症临床评价病例资料适应症内科 胸腔镜技术 及临床应用技术操作要点发展史禁忌症并发症临床评价病例资料内科胸腔镜发展史n1910年瑞典内科医生Jacobaeus首次应用胸腔镜行胸腔粘连烙断术n1922年后Jacobaeus的技术治疗结核病风靡全世界n1945年结核病特效药出现，胸腔镜

3、技术停滞阶段n90年代现代胸腔镜技术内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别n内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室 来完成，而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行；n内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸 壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检，患者容 易耐受，外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来 保证患侧操作；内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别n内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全身麻醉， 因此费用明显低于外科胸腔镜；n内科胸腔镜由于视野小，仅有一个观察切口，因此 主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定，而外科胸腔镜 科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作。内科胸腔镜的仪器设备内科胸腔镜是一

4、项侵入性较小的操作，仅需要在胸壁做一个检查切口，所用装置包括胸壁穿刺器套管（trocar）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品。内科胸腔镜的仪器设备不同地区根据条件不同所有检查胸腔镜不同有以下三种：n普通硬质胸腔镜。n支气管镜代胸腔镜（胸腔内定位不易掌控，活检取材小）n前端可弯曲电子胸腔镜：近几年出现的新型设备，它的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性，而前端可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变，并且它与电子气管镜使用同一光源监视系统，有良好的应用前景。胸腔镜检查胸腔镜检查n n简介简介前沿的内镜集成系统内科胸腔镜基本技术n n1.1.病人多健侧卧位，通常选

5、择病人多健侧卧位，通常选择 腋前腋前- -腋后线第腋后线第4-64-6肋间为进镜肋间为进镜 部位，也可根据病灶位置选择部位，也可根据病灶位置选择 最佳穿刺点，但应避开胸膜粘最佳穿刺点，但应避开胸膜粘 连处连处n2.平卧位（双侧自发性气胸同期手术)操作过程n 选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间，至少610cmn 如果没有足够胸腔空间，则需要在胸腔镜术前或当时在X线引导下进行人工气胸n 经胸壁超声定位选择穿刺点置入trocar解 剖胸部解剖 (正视图)肩狎骨 锁骨柄状体胸骨体剑突肋骨肋骨软骨肋骨软骨操作要点操作要点n n若有胸腔积液，宜在短时间内反复胸穿抽液，使胸水尽可能减少若有胸

6、腔积液，宜在短时间内反复胸穿抽液，使胸水尽可能减少n n检查前检查前2 2天做人工气胸，一般向胸膜腔内注入天做人工气胸，一般向胸膜腔内注入400-800ml400-800ml空气，或者空气，或者 使肺压缩使肺压缩20%20%左右左右n n胸透或摄片，明确病灶在胸膜腔内解剖位置及其周围粘连情况，决胸透或摄片，明确病灶在胸膜腔内解剖位置及其周围粘连情况，决 定手术时体位和切口部位定手术时体位和切口部位n n术前半小时肌注阿托品术前半小时肌注阿托品0.5mg0.5mg，安定，安定10mg10mg及度冷丁及度冷丁50mg50mg操作要点操作要点n n常规消毒，铺巾，用常规消毒，铺巾，用2%2%利多卡因

7、利多卡因10-15ml10-15ml或或0.75% 0.75% 布比卡因布比卡因10-15ml10-15ml稀释后作逐层浸润麻醉达胸膜。稀释后作逐层浸润麻醉达胸膜。n疼痛明显者可静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并 进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自 主呼吸良好。n n切开皮肤切开皮肤1.5-2cm1.5-2cm，将套管针沿肋骨上缘垂直刺入。，将套管针沿肋骨上缘垂直刺入。解 剖胸壁和肋间腔 (右侧视图)操作要点操作要点n切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行9mm的切口，钝性剥离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，拔出拔出针芯并迅速针芯并迅速将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、

8、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜。n n对可疑病灶应多处活检对可疑病灶应多处活检操作要点操作要点n遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松解，但需注意出血，分离时要特别注意宁慢勿快，比较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血管，可首先用去甲肾上腺素局部喷洒，多点分段电凝，慎用电切。操作要点操作要点n遇到恶性胸水或复发性良性积液需行胸膜固定术，常用35g消毒的干的滑石粉通过硬质或可弯曲的带吸引器的雾化装置均匀喷入胸膜腔。对于气胸患者，23ml滑石粉即可，术后需要留置胸腔闭式引流进行负压吸引。操作要点操作要点n n胸膜和肺活检后，若有少量出血或漏气，应及时用激胸膜和肺活检后，

9、若有少量出血或漏气，应及时用激光或电灼器烧灼凝固、涂组织粘合剂或滴入血管加压光或电灼器烧灼凝固、涂组织粘合剂或滴入血管加压素。素。n n镜检结束后，缓慢抽出胸膜腔内气体，然后拔出胸腔镜检结束后，缓慢抽出胸膜腔内气体，然后拔出胸腔镜和套管，缝合皮肤。镜和套管，缝合皮肤。n n肺活检者，在插镜部位放肺活检者，在插镜部位放 置导管，水封瓶引流置导管，水封瓶引流1-31-3日日 ，有利于伤口愈合和肺复张，有利于伤口愈合和肺复张n n术中密切观察神志并监测术中密切观察神志并监测 血压、呼吸、心率、心律及血压、呼吸、心率、心律及 血氧饱和度血氧饱和度操作要点操作要点肺活检良性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤内科胸

10、腔镜适应证内科胸腔镜适应证n n原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断n n肺弥漫性或周围型局限型病变的病因诊断肺弥漫性或周围型局限型病变的病因诊断n n对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别诊断对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别诊断n n顽固性气胸的病因诊断和治疗顽固性气胸的病因诊断和治疗n n胸部创伤的诊断和治疗胸部创伤的诊断和治疗n n顽固性脓胸的病因诊断和治疗顽固性脓胸的病因诊断和治疗n n胸膜腔内取异物等胸膜腔内取异物等n n其他胸膜疾病的病因诊断其他胸膜疾病的病因诊断n n肺弥漫性疾病和周围型局限性肺病变的诊断肺弥漫性疾

11、病和周围型局限性肺病变的诊断n n原发性肺癌的诊断、分期、选择治疗方法和估计原发性肺癌的诊断、分期、选择治疗方法和估计预后预后nLoddenkemper等进行的内科胸腔镜检查中，胸腔 积液所占比例可达90，而弥漫性肺疾病、纵隔肿 瘤、气胸等占极少数，原因是由于影像技术的进步， 如CT和MRI，肺局部病变或胸壁病变进行胸腔镜检查 者减少，通过影像变化能够鉴别良性或恶性病变而内 科胸腔镜能够进行诊断性检查的同时清除病变。此外，弥漫性肺疾病经支气管镜TBLB、支气管肺泡灌洗、高分辨率CT的发展，部分疾病可以做出诊断，如：组织细胞增多症X和特发性肺间质纤维化。因此内科胸腔镜主要用于胸腔积液的诊断，它是

12、不明原因胸腔积液诊断的“金标准”。恶性胸腔积液诊治Ferrer等对胸腔镜检查确诊的恶性胸腔积液患者的临 床征象研究表明,具备以下4项特点的患者胸腔镜检查 全部为恶性肿瘤:n胸腔积液症状持续1个月以上;n无发热;n血性胸腔积液;n胸部CT提示恶性肿瘤。因此。恶性胸腔积液诊治建议对具备以下特点者可积极进行胸腔镜检查, 以免延误诊断(1)胸部CT显示明确的肺部肿块影或胸膜结节病变,疑诊恶性肿瘤,而痰、胸腔积液和气管镜检查不能确诊者;恶性胸腔积液诊治(2)临床及影像学检查考虑肿瘤而全身检查未发现转移,特别是CT影像不能明确胸膜病变 者,可积极进行胸腔镜检查确诊或初步除外胸膜腔转移,增加患者手术治疗的机

13、会。恶性胸腔积液诊治(3)既往有恶性肿瘤病史,近期出现大量血性胸腔积液疑胸膜转移者建议直接进行检查,尽早确诊同时能够明显改善临床症状。结核性胸腔积液的诊治 通过内科胸腔镜检查来诊断结核性胸膜炎同样具有很大的临床价值。此外,胸腔镜活检组织的结核培养高阳性率为我们提供了进行抗结核药物敏感试验的可能 ,这可能会对治疗和预后有一定的影响。结核性胸腔积液的诊治 另一项关于激素治疗结核性胸膜炎的研究发现,胸腔镜术中胸腔积液完全引流对症状的改善优于任何随后的治疗,可能由于胸腔镜检查改善了胸膜内的粘连和充分引流胸膜腔液体,从而改善了症状。结核性胸腔积液的诊治 内科胸腔镜可一次性抽净胸腔积液,解除局部血液及淋巴

14、循环障碍,促进渗出吸收;快速排除胸腔积液,消除对胸膜的刺激,避免胸膜肥厚;冲洗掉胸腔蛋白质,降低胸腔胶渗压,减轻胸腔积液渗出;结核性胸腔积液的诊治 放净胸腔积液并冲洗胸腔,冲洗掉胸腔中的炎性介质,减轻胸膜的炎症反应,减少渗出;剪断粘连,防止胸膜腔分割,利于胸腔积液引流。胸腔内禁止注入异烟肼等抗结核药物,以免加重胸膜粘连及肥厚。脓胸的诊治对早期脓胸(发病2周内,无严重胸腔粘连),内科胸腔镜可进行有效的治疗。用活检钳夹取纤维样改变,使胸 膜腔由多房变为一个腔隙,有利于成功的引流和冲洗,因 此,适合留置胸腔闭式引流的患者应同时进行胸腔镜检 查。对于严重胸腔粘连和机化的病变,需外科治疗。气胸及支气管胸

15、膜瘘的治疗对于自发性气胸,在插入胸腔闭式引流管前,用内科胸 腔镜很容易观察到肺和胸膜的病变。根据镜下观察,按照 Vanderschueren分级分为以下4期:期为镜下肺正常; 期可见肺胸膜粘连;期镜下可见小的肺大泡(直径 2cm);期镜下可见大量的肺大泡(直径2cm)。气胸及支气管胸膜瘘的治疗虽然通过电视辅助胸腔镜手术(VATS)或开胸手术可发现明显病变,但通过内科胸腔镜也可以发现一些肺大泡或 胸膜瘘。对于手术后或外伤等引起的较大的瘘口,可应用 硝酸银后用无细胞组织填充剂填堵。气胸及支气管胸膜瘘的治疗通过内科胸腔镜可进行肺大泡凝固或脱棉滑石粉胸膜固定。脱棉滑石粉胸膜固定术是传统的处理方法,复发

16、 率低于10%,只有4%10%的病例需要外科手术。期患者 存在大量的肺大泡,需要行VATS或外科手术。血胸的治疗胸腔积液中血红蛋白浓度超过同一时间自身血液血红蛋白一半以上时称为血胸。除见于外伤外,也可见于气胸造成含血管的粘连带断裂所致。在无需外科手术治疗的情况下,可通过内科胸腔镜进行诊断与治疗。血胸的治疗镜下找到出血部位后可用电凝法等止血。有时进镜后找不到出血点,且观察半小时无明显出血时可放置胸腔闭式引流,肺膨胀后通过自身的压迫作用也可止血。若发现较大血管损伤造成的持续快速出血,应采取外科胸腔镜或开胸手术治疗。其他病因所致胸腔积液的诊治 对于既非肿瘤又非结核的胸腔积液患者,内科胸腔镜可提供镜下线索以寻找病因,如类风湿性胸腔积液、胰腺炎所致胸腔积液、肝硬化性胸腔积液、腹腔积液的蔓延或创伤。这些病因经询问病史、胸腔积液分析和理化检查,通常可以得到诊断,但对于不能确诊的患者,内科胸腔镜有助于确定诊断。其他病因所致胸腔积液的诊治 无法明确胸腔积液是继发还是来源于原发性肺部疾病,如肺纤维化或肺炎时,内科胸腔镜和活组织检查可明确诊断。对于内科治疗无