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1、围手术期抗生素应用的再认识 围手术期抗生素的合理应用 外科感染常见病原菌及其耐药状况 1 常见病原菌 文献资料显示，20世纪60年代以前外科感染常见病原菌是G+球菌 70年代以后逐步以G-杆菌占优势，约为70% 80年代以后，耐药性较强的阴性杆菌、产气杆菌、不动杆菌和肠 球菌有所增多。由于厌氧菌培养技术的普及和提高，临床上厌氧 菌的检测率高达50%以上。 90年代以来G+球菌的感染率又有所上升。发达国家ICU病房内病 原菌50%为G+球菌，我国G+球菌检测率也接近40%。 近年来真菌感染率有明显上升趋势，也应该引起足够的重视。 常见病原菌的耐药状况 12 细菌耐药与滥用抗生素的关系极大。细菌对
2、抗 生素的耐药率仍在持续增长。如金葡菌和凝固酶阴性 葡萄球菌的耐药率对青霉素和氨苄西林高达84%94% ，对哌拉西林为45%73%。甲氧西林耐药葡萄球菌（ MRSA和MRCNS）半数以上,对绝大多数抗生素耐 药。肠球菌对庆大霉素耐药率为92%。肠杆菌属和不 动菌属对氨苄西林以及第一、二代头孢菌素的耐药率 已达到或接近100%。 由此可见，合理使用抗生素已成为非常重要的问题。 细菌对抗生素的敏感性还存在着地区差。不同类型的医院 也有差别。 从院内分离的同一种细菌耐药程度明显高于从院外分离的 菌种。 在发达地区、大中型医院，因为抗生素的使用量较大，使 用频率高，更新使用新型抗生素周期短，细菌对抗生
3、素的 敏感性明显较低。尽管人类在不断加紧研制新型抗生素， 但仍赶不上致病菌耐药产生的速度。往往510年才能生产 出一种新型抗生素，但细菌却只需12年就会产生抗药性。 如1959年上市的甲氧西林(新青)是一种耐青霉素酶抗生素, 当时对金葡菌敏感性极高,但至60年代末耐药菌株则遍及整 个欧洲。在日本还曾爆发过耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感 染。我国应用甲氧西林时间很短，仅在少数地区应用过， 但MRSA也已广泛存在。 80年代初，头孢他啶和头孢噻肟问世时，对绝大多数 的G-敏感，然而不久细菌即产生出超广谱内酰胺酶 ，使致病菌对新一代抗生素耐药性。 到了90年代，第三代头孢菌素广泛应用于临床。开始 效
4、果很好，但不久敏感性就下降，尤其肠球菌耐药最 快，成为仅次于大肠埃希菌的国内感染的重要致病菌 菌。 事实表明，单纯依靠研制和使用新型抗生素解决不了 根本问题，合理应用抗生素才是控制细菌耐药的关键 所在。国家层面的措施 关于印发遏制细菌耐药国家行动计划的 通知（20162020）2016-8-5围手术期抗生素的预防性使用 研究显示，过去因抗生素在围手术期使用均在术 后使用，很少有人术前使用，因此没有达到满意的效 果，从而得出围手术期抗生素使用与不使用没有区 别。有的甚至有害无益。 但近年来的研究发现，抗生素在围手术期的先期使用 能够降低术后感染的发生率，可有效防止术后感染， 但要注意其正确的使用
5、方法。 借应用抗生素以增强临床“安全感”是不可取的。反将 导致医院感染中耐药菌的滋生和患者体内菌群失调（ 二重感染）。 研究表明，术后3 h内使用抗生素几乎没有预防感染的 效果。必须在细菌污染之前，让组织建立起有效的抗 生素浓度，使随后而至的细菌难以生存和繁衍。起到 预防感染的效果。 相反，在细菌污染之后，细菌很快繁衍（细菌倍增时 间为8 min），加上创伤影响正常的防御机制，抗生素 进入创面困难，达不到控制和杀灭细菌的目的，因而 预防感染难以奏效。 所以，在围手术期抗生素的预防性使用上强调提前使用。 手术部位感染(surgical site infection，SSI) 的定义及诊断标准 S
6、SI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在 切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑 脓肿、腹膜炎。SSI约占全部医院感染的1 5，占外 科病人医院感染的3 5-40。SSI的概念比“伤口感染 “要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的 感染；又比“手术后感染“的概念要窄而且具体，因为 它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作 没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。 手术部位感染的诊断标准如下： 1切口浅部感染：术后3 O天内发生、仅累及皮肤及皮下组 织的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)切口浅层有脓性 分泌物；(2)切口浅层分泌物培养出致病菌：(3)具有下列症
7、状之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热，医师将切口开放； (4)外科医师诊断为切口浅部感染。 缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。 2切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物如人工心 脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后 1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备 下述情况之一者：(1)从切口深部流出脓液；(2)切口深部白 行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体 征之一：体温38C，局部疼痛或压痛；(3)临床或经手术或 病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿：(4)外科医师 诊断为切口深部感染。 感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感
8、染 3器官/感染：术后3 0天内(如有人工植入物则术后1 年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染， 通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况 之一者：(1)放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物 ：3小时，需在术中追加给药。 误区4：围手术期预防性应用抗生素是为 了预防所有可能发生的感染。 正解：围手术期预防性应用抗生素目的 在于预防手术部位感染，包括切口感染 及深部腔隙或器官感染（如胸腔、腹腔 感染及脓肿形成），不包括与手术操作 没有直接关系的感染。抗生素应在30分钟内经静脉滴注，以确保迅速在组织 中形成有效浓度。因口服或肌注抗生素的效果受个体差 异影响大，故不宜采用。围手术期预防
9、用药时间过长是外科滥用抗生素中最普 遍、最突出的问题。大量临床研究表明，术后持续用药 甚至用至拆线也无法进一步降低感染发生率。有感染高 危因素（如糖尿病、高龄）者，可用药至术后48小时； 术前已发生细菌污染者（如开放伤），可用药至72小 时。预防用药并非万能，无法替代精心的术前准备及精湛 的手术技巧。外科医师应高度重视无菌操作，尽量避免 术中污染，并尽量减少手术创伤及出血，切勿把预防感 染的希望全部寄托于抗生素。预防SSI的其他措施尚有较多因素能影响SSI发生率，须采取综合预防措施： 1.尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于 病人的机会 2. 做好手术前准备工作，使病人处于最佳状
10、态，如控制糖 尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等 3. 传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。 剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSI的机会。 在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电 动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时(如开颅手术)，应在手术开 始前在手术室即时剃毛。 4. 严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻 底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、 死腔等关系密切。 5.可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭 式引流的不用开放式引流，不起作用的引 流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持 续应用预防性抗菌药物的指证。 6. 局部用生理盐水冲洗
11、创腔或伤口有助于 清除血块、异物碎屑和残存细菌，但抗生 素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果 ，不予提倡。降钙素原（PCT）在外科围手术期感染的应用 术后3天内，PCT升高，一般小于0.8。如果PCT明显升高，应该考虑存在感染，需及早治疗性应用抗生素。 PCT与感染程度呈正相关。如果PCT很高，可以考虑应用限制级抗生素，重拳出击。3天左右复查PCT，如果明显下降，说明抗生素有效。如果复查PCT降至正常，或者下降50%以上，说明感染已经控制，可以考虑停用抗生素。 PCT0.5g/L，即使WBC正常，也表明细菌感染，半小时内应当应用抗生素。（需要除外特殊情况） 2.PCT0.5g/L或正常，WBC升高，结合临床症状: a.如有发热或引流液浑浊伴有臭味应用抗生素 b.如果无发热，无腹胀腹痛等，引流液较清，暂时不需用抗生素 3.急性胰腺炎患者早期腹腔积液，未继发感染时，PCT水平不高，可暂时不用抗生素，及时腹腔引流冲洗。 PCT可以作为抗生素应用及 停用的指标。可以明显减少 抗生素的使用。 恰当的使用抗生素的级别。 避免抗生素使用的过度或不 足。
