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1、围手术期抗生素应用的再认识 围手术期抗生素的合理应用 外科感染常见病原菌及其耐药状况 1 常见病原菌 文献资料显示,20世纪60年代以前外科感染常见病原菌是G+球菌 70年代以后逐步以G-杆菌占优势,约为70% 80年代以后,耐药性较强的阴性杆菌、产气杆菌、不动杆菌和肠 球菌有所增多。由于厌氧菌培养技术的普及和提高,临床上厌氧 菌的检测率高达50%以上。 90年代以来G+球菌的感染率又有所上升。发达国家ICU病房内病 原菌50%为G+球菌,我国G+球菌检测率也接近40%。 近年来真菌感染率有明显上升趋势,也应该引起足够的重视。 常见病原菌的耐药状况 12 细菌耐药与滥用抗生素的关系极大。细菌对
2、抗 生素的耐药率仍在持续增长。如金葡菌和凝固酶阴性 葡萄球菌的耐药率对青霉素和氨苄西林高达84%94% ,对哌拉西林为45%73%。甲氧西林耐药葡萄球菌( MRSA和MRCNS)半数以上,对绝大多数抗生素耐 药。肠球菌对庆大霉素耐药率为92%。肠杆菌属和不 动菌属对氨苄西林以及第一、二代头孢菌素的耐药率 已达到或接近100%。 由此可见,合理使用抗生素已成为非常重要的问题。 细菌对抗生素的敏感性还存在着地区差。不同类型的医院 也有差别。 从院内分离的同一种细菌耐药程度明显高于从院外分离的 菌种。 在发达地区、大中型医院,因为抗生素的使用量较大,使 用频率高,更新使用新型抗生素周期短,细菌对抗生
3、素的 敏感性明显较低。尽管人类在不断加紧研制新型抗生素, 但仍赶不上致病菌耐药产生的速度。往往510年才能生产 出一种新型抗生素,但细菌却只需12年就会产生抗药性。 如1959年上市的甲氧西林(新青)是一种耐青霉素酶抗生素, 当时对金葡菌敏感性极高,但至60年代末耐药菌株则遍及整 个欧洲。在日本还曾爆发过耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感 染。我国应用甲氧西林时间很短,仅在少数地区应用过, 但MRSA也已广泛存在。 80年代初,头孢他啶和头孢噻肟问世时,对绝大多数 的G-敏感,然而不久细菌即产生出超广谱内酰胺酶 ,使致病菌对新一代抗生素耐药性。 到了90年代,第三代头孢菌素广泛应用于临床。开始 效
4、果很好,但不久敏感性就下降,尤其肠球菌耐药最 快,成为仅次于大肠埃希菌的国内感染的重要致病菌 菌。 事实表明,单纯依靠研制和使用新型抗生素解决不了 根本问题,合理应用抗生素才是控制细菌耐药的关键 所在。国家层面的措施 关于印发遏制细菌耐药国家行动计划的 通知(20162020)2016-8-5围手术期抗生素的预防性使用 研究显示,过去因抗生素在围手术期使用均在术 后使用,很少有人术前使用,因此没有达到满意的效 果,从而得出围手术期抗生素使用与不使用没有区 别。有的甚至有害无益。 但近年来的研究发现,抗生素在围手术期的先期使用 能够降低术后感染的发生率,可有效防止术后感染, 但要注意其正确的使用
5、方法。 借应用抗生素以增强临床“安全感”是不可取的。反将 导致医院感染中耐药菌的滋生和患者体内菌群失调( 二重感染)。 研究表明,术后3 h内使用抗生素几乎没有预防感染的 效果。必须在细菌污染之前,让组织建立起有效的抗 生素浓度,使随后而至的细菌难以生存和繁衍。起到 预防感染的效果。 相反,在细菌污染之后,细菌很快繁衍(细菌倍增时 间为8 min),加上创伤影响正常的防御机制,抗生素 进入创面困难,达不到控制和杀灭细菌的目的,因而 预防感染难以奏效。 所以,在围手术期抗生素的预防性使用上强调提前使用。 手术部位感染(surgical site infection,SSI) 的定义及诊断标准 S
6、SI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在 切口或手术深部器官或腔隙的感染,如切口感染、脑 脓肿、腹膜炎。SSI约占全部医院感染的1 5,占外 科病人医院感染的3 5-40。SSI的概念比“伤口感染 “要宽,因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的 感染;又比“手术后感染“的概念要窄而且具体,因为 它不包括那些发生在手术后不同时期,但与手术操作 没有直接关系的感染,如肺炎、尿路感染等。 手术部位感染的诊断标准如下: 1切口浅部感染:术后3 O天内发生、仅累及皮肤及皮下组 织的感染,并至少具备下述情况之一者:(1)切口浅层有脓性 分泌物;(2)切口浅层分泌物培养出致病菌:(3)具有下列症
7、状之一:疼痛或压痛,局部红、肿、热,医师将切口开放; (4)外科医师诊断为切口浅部感染。 缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。 2切口深部感染:术后30天内(如有人工植入物如人工心 脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后 1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染,并至少具备 下述情况之一者:(1)从切口深部流出脓液;(2)切口深部白 行裂开或由医师主动打开,细菌培养阳性且具备下列症状体 征之一:体温38C,局部疼痛或压痛;(3)临床或经手术或 病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿:(4)外科医师 诊断为切口深部感染。 感染同时累及切口浅部及深部者,应诊断为深部感
8、染 3器官/感染:术后3 0天内(如有人工植入物则术后1 年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染, 通过手术打开或其他手术处理,并至少具备以下情况 之一者:(1)放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物 :3小时,需在术中追加给药。 误区4:围手术期预防性应用抗生素是为 了预防所有可能发生的感染。 正解:围手术期预防性应用抗生素目的 在于预防手术部位感染,包括切口感染 及深部腔隙或器官感染(如胸腔、腹腔 感染及脓肿形成),不包括与手术操作 没有直接关系的感染。抗生素应在30分钟内经静脉滴注,以确保迅速在组织 中形成有效浓度。因口服或肌注抗生素的效果受个体差 异影响大,故不宜采用。围手术期预防
9、用药时间过长是外科滥用抗生素中最普 遍、最突出的问题。大量临床研究表明,术后持续用药 甚至用至拆线也无法进一步降低感染发生率。有感染高 危因素(如糖尿病、高龄)者,可用药至术后48小时; 术前已发生细菌污染者(如开放伤),可用药至72小 时。预防用药并非万能,无法替代精心的术前准备及精湛 的手术技巧。外科医师应高度重视无菌操作,尽量避免 术中污染,并尽量减少手术创伤及出血,切勿把预防感 染的希望全部寄托于抗生素。预防SSI的其他措施尚有较多因素能影响SSI发生率,须采取综合预防措施: 1.尽量缩短手术前住院时间,减少医院内固有致病菌定植于 病人的机会 2. 做好手术前准备工作,使病人处于最佳状
10、态,如控制糖 尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等 3. 传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。 剃毛后细菌会在表皮创面上定植,成倍地增加SSI的机会。 在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电 动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时(如开颅手术),应在手术开 始前在手术室即时剃毛。 4. 严格遵守手术中的无菌原则,细致操作,爱护组织,彻 底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、 死腔等关系密切。 5.可放可不放的引流物尽量不放,能用密闭 式引流的不用开放式引流,不起作用的引 流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持 续应用预防性抗菌药物的指证。 6. 局部用生理盐水冲洗
11、创腔或伤口有助于 清除血块、异物碎屑和残存细菌,但抗生 素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果 ,不予提倡。降钙素原(PCT)在外科围手术期感染的应用 术后3天内,PCT升高,一般小于0.8。如果PCT明显升高,应该考虑存在感染,需及早治疗性应用抗生素。 PCT与感染程度呈正相关。如果PCT很高,可以考虑应用限制级抗生素,重拳出击。3天左右复查PCT,如果明显下降,说明抗生素有效。如果复查PCT降至正常,或者下降50%以上,说明感染已经控制,可以考虑停用抗生素。 PCT0.5g/L,即使WBC正常,也表明细菌感染,半小时内应当应用抗生素。(需要除外特殊情况) 2.PCT0.5g/L或正常,WBC升高,结合临床症状: a.如有发热或引流液浑浊伴有臭味应用抗生素 b.如果无发热,无腹胀腹痛等,引流液较清,暂时不需用抗生素 3.急性胰腺炎患者早期腹腔积液,未继发感染时,PCT水平不高,可暂时不用抗生素,及时腹腔引流冲洗。 PCT可以作为抗生素应用及 停用的指标。可以明显减少 抗生素的使用。 恰当的使用抗生素的级别。 避免抗生素使用的过度或不 足。