精神病学精品课程-精神科的躯体治疗

《精神病学精品课程-精神科的躯体治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《精神病学精品课程-精神科的躯体治疗（49页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、精神科的躯体治疗精神科的躯体治疗昆明医学院第一临床学院精神科病学昆明医学院第一临床学院精神科病学 教研室教研室躯躯 体体 治治 疗疗n n药物治疗药物治疗n n电抽搐治疗电抽搐治疗精神药物的分类精神药物的分类n n抗精神病药抗精神病药n n抗抑郁药抗抑郁药n n抗躁狂药（心境稳定剂）抗躁狂药（心境稳定剂）n n抗焦虑药抗焦虑药n n催眠药催眠药n n精神兴奋剂精神兴奋剂n n益智药益智药抗精神病药抗精神病药氯丙嗪（氯丙嗪（19521952）问世是精神病药物治疗）问世是精神病药物治疗 史上的一次变革，但分裂症治疗仍面临着许史上的一次变革，但分裂症治疗仍面临着许 多困难，包括疗效不佳（尤其是对阴性

2、症状多困难，包括疗效不佳（尤其是对阴性症状 ），药物不良反应（过度镇静、植物神经系），药物不良反应（过度镇静、植物神经系 统症状、运动障碍等）。统症状、运动障碍等）。背景背景精神病性障碍药物治疗的发展精神病性障碍药物治疗的发展30s40s50s60s70s80s90s0002ECT (电抽搐治疗）氯丙嗪奋乃静 氟哌啶醇 氟奋乃静 甲硫达嗪 洛沙平氯氮平 利培酮 齐哌西酮 奥氮平 喹硫平阿立哌唑第一代抗精神病药物第二代抗精神病药物抗精神病药分类抗精神病药分类1. 1. 酚噻嗪类酚噻嗪类 (1) (1) 二甲胺类：氯丙嗪二甲胺类：氯丙嗪(2) (2) 哌嗪类：奋乃静哌嗪类：奋乃静 氟奋乃静氟奋乃静

3、 三氟拉嗪三氟拉嗪(3) (3) 哌啶类：甲硫哒嗪哌啶类：甲硫哒嗪 2. 2. 硫杂蒽类硫杂蒽类( (噻吨类噻吨类) )： 泰尔登泰尔登 三氟噻吨三氟噻吨 3. 3. 丁酰苯类：氟哌啶醇丁酰苯类：氟哌啶醇 五氟利多五氟利多 哌迷清哌迷清4. 4. 苯甲酰胺类：舒必利苯甲酰胺类：舒必利 泰必利泰必利 5. 5. 二苯氧氮平类：氯氮平二苯氧氮平类：氯氮平 6. 6. 其它：利培酮其它：利培酮 奥氮平奥氮平 奎的平奎的平 阿立哌唑阿立哌唑 精神分裂症的多巴胺假说精神分裂症的多巴胺假说黑质纹状体通路 （部分锥体外系症状）中脑边缘通路亢进：阳性症状结节漏斗部通路 （抑制催乳素释放）中脑皮质通路 低下：阴

4、性症状 认知损害9 9多巴胺通路阻断的结果多巴胺通路阻断的结果黑质 - 纹状体通路中脑 - 边缘系统中脑 - 皮质通路结节 - 漏斗通路EPS缓解精神症状阴性症状加重催乳素升高 : 性功能障碍 闭 经泌 乳8传统（第一代）抗精神病药传统（第一代）抗精神病药n n高效价：氟哌啶醇高效价：氟哌啶醇n n中效价：奋乃静中效价：奋乃静n n低效价：氯丙嗪低效价：氯丙嗪抗精神病药物的副作用抗精神病药物的副作用抗胆碱能副作用体位性低血压癫痫镇静作用转氨酶升高催乳素相关不良反 应血液学:粒缺等血栓栓塞2体重增加TDEPS糖尿病1After Casey D. J Clin Psychiatry 1996;57

5、(11):405; 2Hgg S et al. Lancet 2000;355:11556;3WirshingDA et al. Biol Psychiatry 1998;44(8):77883Q-T间期延长抗精神病药物的副作用不良反应严重程度分类不良反应严重程度分类 镇静作用镇静作用 抗胆碱能不良反应抗胆碱能不良反应 催乳素相关不良反催乳素相关不良反应应 肥胖肥胖 EPS(EPS(锥体外系反应锥体外系反应) )n n急性肌张力障碍急性肌张力障碍n n静坐不能静坐不能n n类帕金森症类帕金森症n n迟发性运动障碍迟发性运动障碍n n一般不良反应：影响生活质量及依从性一般不良反应：影响生活质量及

6、依从性 粒缺粒缺 猝死猝死 心血管不良反应心血管不良反应 恶性综合症恶性综合症(MS)(MS)不良反应严重程度分类不良反应严重程度分类可危及生命的不良反应可危及生命的不良反应全病程治疗与不良反应管理全病程治疗与不良反应管理全病程治疗观念下需要注重的不良反应：全病程治疗观念下需要注重的不良反应：n n猝死和粒缺等致死性副反应猝死和粒缺等致死性副反应n n镇静作用对患者社会功能的影响镇静作用对患者社会功能的影响n n抗胆碱能作用对认知功能的损害抗胆碱能作用对认知功能的损害n n抗精神病药物所引起的躯体性疾病抗精神病药物所引起的躯体性疾病n n体重增加及其所引起的后果体重增加及其所引起的后果n nE

7、PSEPS、TDTD对依从性的影响对依从性的影响n n催乳素相关不良反应的处理催乳素相关不良反应的处理精神分裂症全病程治疗与不良反应管理精神分裂症全病程治疗与不良反应管理不良反应管理：不良反应管理：急性不良反应处理急性不良反应处理症状控制为主全病程改善,回归社会传统模式治疗目标:全病程治疗目标:避免不良反应，注重长期 不良反应对回归社会的影响抗精神病药：维持治疗抗精神病药：维持治疗n n维持治疗用于疾病稳定期，也可包括恢复期维持治疗用于疾病稳定期，也可包括恢复期n n维持剂量通常比有效剂量低维持剂量通常比有效剂量低n n精神分裂症的精神分裂症的5 5年内复发率在年内复发率在75%75%以上以上

8、n n维持治疗时间维持治疗时间尚无公认标准尚无公认标准 John KaneJohn Kane主张，首发病人主张，首发病人5 5年，复发病人终身年，复发病人终身 CsernanskyCsernansky介绍，分裂症患者应终身治疗介绍，分裂症患者应终身治疗抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药物分类抗抑郁药物分类n n三环类抗抑郁药（三环类抗抑郁药（TCAsTCAs）n n单胺氧化酶抑制剂（单胺氧化酶抑制剂（MAOIsMAOIs）n n选择性选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂（羟色胺再摄取抑制剂（SSRIsSSRIs）n n其他新型抗抑郁药物（其他新型抗抑郁药物（SNRIsSNRIs、NASSANASSA等）等）

9、焦虑激惹 心情动机 情绪 性欲认知 攻击驱动力能量兴趣冲动NE5-HTDA神经递质与精神活动神经递质与精神活动J. Clin. Psychiatry 2000; 60(9): 623-631Kaplan HI, Sadock BJ. In: Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences,Clinical Psychiatry. 8th ed. 1998: chap 3. Hardman JG, et al. In: Goodman 278:42-49.5-5-HTHT和和NENE在中枢神经系统中的作用在中枢神经系统中的作用n n5-5-HTHT和和NE

10、NE调节多种脑功能：调节多种脑功能： 情绪情绪 睡眠睡眠 认知认知 调节交感神经神经系统调节交感神经神经系统 感知感知 温度调节温度调节 痛觉痛觉 食欲食欲 性行为性行为Dorsal raph nuclei Caudal raph nucleiLocus ceruleusLateral tegmental NE cell systemDADA在中枢神经系统中的作用在中枢神经系统中的作用n nDADA调节多种脑功能：调节多种脑功能： 情绪情绪 认知认知 运动功能运动功能 动机（动机（motivationmotivation） 内驱力（内驱力（drivedrive） 攻击性攻击性 喜悦喜悦Kapl

11、an HI, Sadock BJ. In: Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences, Clinical Psychiatry. 8th ed. 1998: chap 3. Hardman JG, et al. In: Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th ed. 1996.Nigrostriatal systemSubstantia nigraVentral tegmental areaMesolimbic systemTuberoinfundibular

12、 system抗抑郁药作用机制抗抑郁药作用机制n n再摄取抑制再摄取抑制n n自受体（自受体（autoreceptorautoreceptor）阻断阻断n n突触后受体阻断突触后受体阻断n n单胺氧化酶抑制单胺氧化酶抑制(Kupfer, 1991)(Kupfer, 1991)无抑郁无抑郁症状症状综合征综合征 1.51.5年年时间时间严严 重重治疗相治疗相X单次抑郁发作单次抑郁发作抑郁症的病程抑郁症的病程起效起效部分缓解部分缓解复燃痊愈痊愈复发维持 一年上以巩固 4-9月急性 6-12周治疗相治疗相SymptomsSymptoms完全缓解完全缓解SymptomsSymptoms恶化抗抑郁药物治疗

13、时相抗抑郁药物治疗时相n n急性治疗：缓解症状急性治疗：缓解症状(Remission(Remission临床痊愈：指症临床痊愈：指症 状完全消失（状完全消失（HAMD7HAMD7）n n巩固治疗：预防复燃巩固治疗：预防复燃( (Relapse)Relapse)n n维持治疗：预防复发维持治疗：预防复发(Recurrence)(Recurrence)Kupfer DJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 1992:49(10):769-773.Kupfer DJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 1992:49(10):769-773.SSRIsSS

14、RIs的药用特点的药用特点n n有六种：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司有六种：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰西酞普兰n n主要药理作用是选择性抑制主要药理作用是选择性抑制5-HT5-HT再摄取，使突触间隙再摄取，使突触间隙5-HT5-HT含量升含量升高而达到治疗目的高而达到治疗目的n n有效率均在有效率均在6060-79-79之间；一年复发率在之间；一年复发率在1313-26-26之间之间n n特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性好，服用方便轻，患者耐受

15、性好，服用方便SSRIsSSRIs适应证和禁忌证适应证和禁忌证n n适应证：适应证： 各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型抑郁各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型抑郁 TCAsTCAs无效或不能耐受无效或不能耐受TCAsTCAs不良反应的老年、躯体疾病患不良反应的老年、躯体疾病患 者者 焦虑症焦虑症 强迫症强迫症 创伤后应激障碍创伤后应激障碍n n主要禁忌证：主要禁忌证： 对药物过敏者对药物过敏者 严重肝、肾病及孕妇慎用严重肝、肾病及孕妇慎用 禁与禁与MAOIsMAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用、氯咪帕明、色氨酸联用 慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用SSRIsSSRIs的不良反应的不良反应 不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮 疹和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不疹和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不 良反应比良反应比TCAsTCAs轻轻 神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏 力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴