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1、ACS诊疗的现状和挑战浅谈目录2.ACS的治疗现状1.急性冠脉综合征的概述3.ACS的治疗面临的挑战4.遵循指南，规范ACS治疗2002-2030年全球死亡率心血管病居首，中国 急性心肌梗死死亡率呈上升趋势2002-2030年，全球死亡原因排序变化1死亡率（1/10万）2002-2011年，中国城乡居民急 性心肌梗死死亡率变化趋势21.Colin D.Mathers,et al. PLoS Med. 2006; 3(11):442. 2.陈伟伟等,中国循环杂志.2014；29(7):487-491400.2015.015.00320022030缺血性心脏病11脑血管疾病22下呼吸道感染35HI
2、V/AIDS43COPD54ACS分类斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血非ST段抬高ST段抬高心肌坏死标记 物水平 不升高心肌坏死标记 物水平 升高心肌坏死标记 物水平 升高不稳定型心绞痛 （UA）非ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)急性冠脉综合征（ACS）ACS治疗再灌注治疗：PCI，溶 栓，冠脉搭桥术 （ CABG）等人群：STEMI无再灌注治 疗禁忌症；NSTEMI/UA 患者有高危特征血运重建治疗药物治疗人群：低危患者或冠状动脉 造影提示不严重的患者；有 再灌注禁忌症；未识别 的高 危患者或患者拒绝再灌注治 疗非血运重建治 疗目录2.
3、ACS的治疗现状1.急性冠脉综合征的概述3.ACS的治疗面临的挑战4.遵循指南，规范ACS治疗CPACS研究：国内接受血运重建患者比例低中国ACS 临床路径研究( CPACS) ，一项前瞻性注册登记研究，于2004 年9 月- 2005 年5 月间在全国18 个 省市，51 家医院之间开展，共入选了2 973例ACS 患者，对于入选患者的诊断、危险因素及诊疗经过等信 息进行采集，并将研究结果与指南进行比对介入治疗患者占最终诊断为ACS患者总 数的38%2400.2015.015.00912h内接受直接PCI的STEMI患者比例1.高润霖，中华医学杂志.2009;89(36):2521-2522
4、 2.Bi Y, et al. Am Heart J. 2009;157(3):509-516CPACS研究：高危患者接受血运重建比例低数据来源于CPACS研究：在三级医院，52.7%的ACS患者住院期间接受PCI治疗，其中高危者35.5， 中危者49.0，低危者47.5400.2015.015.010高润霖，中华医学杂志.2009;89(36):2521-2522高危患者接受血运重建治疗比例低的可能原因:患者的临床特征复杂部分高危患者存在介入治疗禁忌症医院的资源限制 ACS的治疗决策不及时住院期间接受PCI治疗患者（%）非血运重建治疗的ACS患者接受指南推荐的 药物治疗情况不理想非血运重建患
5、者接受指南推荐的药物治疗使用率较低既往PCI 患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高 Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:12121215研究背景;数据来自REACH国际注册研究，2003-2004年间44个国家共计40450例患者，其中包括5400例门 诊病人，分析接受PCI、CABG、药物治疗患者分别接受指南推荐治疗的情况。400.2015.015.012P50%的高危NSTEACS患 者，通过Cox模型，对比血运重建治疗患者和非血运重建治疗患者一年内的死亡风 险，发现非血运重建治疗患者的死亡风险是血运重建治疗患者的1.7倍（P75岁的
6、患者占40% 1糖尿病：心梗患者中合并糖尿病 患者占29%2心衰：中国ACS患者中合并心衰 患者占31%31.Alexander KP,et al. Circulation. 2007;115(19):2549-2569. 2.Gore MO,et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5(6):791-797. 3.Wang N, et al. Int J Cardiol. 2012;160(1):15-19.400.2015.015.018GRACE评分高危者早期抗血小板治疗不充分GRACE评分高危者早 期（初始24小时内）抗 血小板治疗不充分，氯
7、 吡格雷使用不足60%， 显著低于中/低危Banihashemi B Am Heart J,2009;158:917-24400.2015.015.020研究背景：本研究旨在采集NSTE-ACS患者中氯吡格雷及GpIIb/IIIa抑制剂的单独或联合使用情 况。纳入GRACE研究中2003-2007年的5806例NSTE-ACS患者，依据血运重建和非血运重建 情况以及GRACE评分低危、中危、高危将患者分层，采集用药数据。初始24小时药物使用率（%）ACS治疗中的挑战小结 非血运重建患者依然存在高风险 非血运重建ACS患者院内和一年死亡率高 非血运重建患者TIMI大出血风险与血运重建患者无显著差
8、异，不容忽视 合并高危因素患者接受非血运重建治疗比例高 合并高危因素的ACS患者临床比例高 高危患者接受血运重建比例低 高危患者早期抗血小板治疗不充分目录2.ACS的治疗现状1.急性冠脉综合征的概述3.ACS的治疗面临的挑战4.遵循指南，规范ACS治疗基于风险评估对ACS患者进行分层，选择治疗策略Pham PA et al. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:551-67.缺血风险评估（TIMI评分，Grace评分）CRUSADE出血评分危险分层，识别高危人群血运重建高危因素：高龄、女性、基线贫血、低体重、慢性肾 病、既往卒中、糖尿病史、高血压史、基线ST段变化治疗
9、策略非血运重建(PCI,CABG,溶栓)(药物治疗)400.2015.015.023TIMI评分：评估缺血风险1.Antman EM, et al. JAMA. 2000; 284(7):835-42. 2.Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130(25):e344-426.项项目符合不符合65岁1分0分至少具有3项冠心病危 险因素*1分0分既往冠脉狭窄50%1分0分就诊ECG有ST段改变1分0分既往24小时内至少2次 心肌缺血症状发作1分0分血清心肌标志物升高1分0分7天内服用过阿司匹林1分0分这7项独立的危险因子各对应1分，各项分值相 加即为TI
10、MI评分 *注：冠心病危险因素包括：冠心病家族史；高 血压；高血脂；糖尿病；目前仍在吸烟评分越高，达到复合终点（全因死亡，心 梗，以及严重反复心肌缺血以至于急诊血 运重建）的危险度越高，提示预后不良400.2015.015.024GRACE评分方法这8项独立的危险因子各项分值相加即为GRACE评分400.2015.016.025急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识组, 中华内科杂志. 2009; 48(9): 793- 798.危险级别险级别GRACE 危险评险评 分院内死亡(%)低危108 1403危险级别GRACE 危险评 分出院至6个月 的死亡(%)低危88 11
11、88GRACE研究表明，对于院内死亡风险，GRACE评分模型具有良好的预测性能 其他研究进一步证实，GRACE评分模型对于出院后6个月及一年的死亡和再发心梗风险也有很好的预测 价值实际观察到的死亡率（%）最佳契合斜线 预测的风险度Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130(25):e344-426.GRACE评分：评估缺血风险400.2015.015.026CRUSADE评分：预测ACS出血风险Subherwal S, et al. Circulation. 2009 ;119(14):1873-82. CRUSADE出血评分计算器 http:/www
12、.crusadebleedingscore.org/index.html400.2015.015.027抗栓治疗是ACS治疗重要部分抗 栓 治 疗监 护 和 一 般 治 疗抗 心 肌 缺 血 治 疗其 他 药 物 治 疗血 运 重 建 治 疗 抗血小板治疗 抗凝治疗监护和一般治疗：UA/NSTEMI患者应立即卧床休息，给予持续心电监护，给氧、镇静等 处理；STEMI患者应积极院前救护抗心肌缺血治疗：可选择硝酸酯类、受体阻断剂、CCB等药物血运重建治疗：只要没有血运重建禁忌症，在强化药物治疗的同时，根据造影结果，选 择PCI或CABG的血运重建策略其他药物治疗：调脂药物400.2015.015.
13、028王吉耀 内科学 第二版 人民卫生出版社 294-313 所有ACS患者应给予至少12个月双联抗血小板治疗UA/NSTEMI指南 PCI指南中国:2012年2013年UA/NSTEMI指南ACCF/AHA:STEMI指南ESC:2012-2014 ACS诊疗指南更新2014年STEMI指南ACCF/AHA:血运重建指南ESC/EACTSNSTE-ACS管理指南AHA/ACC:1.中华心血管病杂志. 2012;40(5):353-367. 2.中华心血管病杂志. 2012;40(4):271-277. 3.Jneid H, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(
14、7):645-681. 4.Badano LP, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-2619. 5.OGara PT, et al. Circulation. 2013;127(4):e362-425. 6.Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(24):e139-228 7.Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 ;35(37):2541-619.400.2015.015.029血运重建ACS患者的抗血小板治疗直接PCI前，给予162-325mg阿司匹林（ B
15、）；PCI术后， 应继续使用阿司匹林。（ A ）对于STEMI患者，应尽早或在直接PCI时，给予负荷剂量 P2Y12受体抑制剂。（ B ）直接PCI置入支架（裸支架或药物洗脱支架）的STEMI患者应 给予1年P2Y12受体抑制剂。（ B ）2013年ACCF/AHA STEMI指南2014年AHA/ACC NSTE-ACS指南1.OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140. 2.Amsterdam EA,et al. J Am Coll Cardiol. 2014 ;64(24):139-228400.2015.015.030
16、对于接受早期侵入性或缺血指导策略治疗，且无禁忌症的患者，推荐应用P2Y12抑制剂（包括氯吡格雷和替格瑞洛）联合阿司匹林治疗12个月。（ B ）重视特殊人群的抗血小板治疗1. 高龄患者：年龄75岁的ACS患者临床表现常不典型，死亡率显著增加。阿司匹林和氯吡 格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过 100mg/d；急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量1. ACS合并卒中患者：抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷或阿司匹林。对于高危患者，氯 吡格雷优于阿司匹林；考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷； 但对于ACS或1年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷和阿司匹林3. 合并房颤患者ACS合并房颤患者选择抗栓治疗方案之前应充分评估其血栓栓塞和出血风险， 个体化选择抗栓治疗方案，使临床获益最大化4. 伴随消化道疾病患者服用抗血小板药物，联合应用质子泵抑制剂( PPI)或2受体拮抗剂。溃疡病活动 期或幽门螺杆菌阳性者，先治愈溃
