《危重病思维》PPT课件

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1、珠珠 江江 医医 院院？报告？报告日期： 年 月 日抢救危重病症抢救危重病症临床思维临床思维 危重急症的救治直接反映一个医危重急症的救治直接反映一个医疗单位和疗单位和医务人员的素质水平医务人员的素质水平，更，更重要的是提高危重急症生存率，减重要的是提高危重急症生存率，减少伤残率有十分重要的意义。少伤残率有十分重要的意义。 为为此不断学习研究危重急症中西医结此不断学习研究危重急症中西医结合救治方法是十分必要的。现根据合救治方法是十分必要的。现根据文献资料和临床实践，对文献资料和临床实践，对抢救抢救危重危重急症的急症的临床思维临床思维简述如下：简述如下： 急救医学的特点是“急”，其实质是指病人发病

2、急、需求急，医务人员抢救处置急。抢抢救救危危重重病病症症目前尤其重视发病后一小时内急救和接诊10分钟急救处理即生命白金10分钟,生命黄金一小时.典型病例典型病例 1 1 患者，女，患者，女，4646岁。因头晕胸痛岁。因头晕胸痛1 1天加重天加重1 1小时，小时， 急诊就诊，急诊就诊，当地卫生院以突发胸疼查因怠送上医院当地卫生院以突发胸疼查因怠送上医院 当班急诊医师当班急诊医师查体：查体：BPBP：109/55mmHg109/55mmHg，神清，心肺，神清，心肺未见异常，腹软，上腹压痛，无反跳痛，未见异常，腹软，上腹压痛，无反跳痛，WBCWBC：13.41013.4109 9/L/L，胸片，胸片

3、为左上肺结核为左上肺结核. .ECG:ECG:心肌缺血心肌缺血、心脏酶学指标均未见明显异常，给予丹参、头孢哌酮心脏酶学指标均未见明显异常，给予丹参、头孢哌酮等活血、抗炎对症等处理等活血、抗炎对症等处理, ,病人症状病人症状略略缓解，缓解，家属要家属要求住院求住院, ,因床位紧因床位紧, ,未入院病人回当地卫生院突然心未入院病人回当地卫生院突然心跳停止跳停止, ,经心肺复苏等抢救无效死亡。尸体解剖示升经心肺复苏等抢救无效死亡。尸体解剖示升主动脉破裂，胸腔积血主动脉破裂，胸腔积血1000ml1000ml，心包积血，心包积血50ml50ml， 死亡原因，死亡原因，升主动脉破裂，出血导致循环呼吸衰竭。

4、升主动脉破裂，出血导致循环呼吸衰竭。典型病例典型病例 2 2 患者男性，患者男性，7272岁，因高血压岁，因高血压3 3年，颈痛年，颈痛6 6小时到某医院小时到某医院急诊科就诊。患者自述急诊科就诊。患者自述3 3年前出现高血压，血压年前出现高血压，血压150/98 150/98 mmHgmmHg，反复出现胸闷、心悸，每次持续数分钟，休息后好，反复出现胸闷、心悸，每次持续数分钟，休息后好转。曾到医院就诊，诊断为高血压病。来院就诊前转。曾到医院就诊，诊断为高血压病。来院就诊前1 1小时于小时于晨醒时自觉颈痛、胸闷，全身不适，头晕，出冷汗，急来晨醒时自觉颈痛、胸闷，全身不适，头晕，出冷汗，急来医院急

5、诊。分诊护士测血压医院急诊。分诊护士测血压79/50mmHg79/50mmHg，心率，心率9090次次/ /分，考分，考虑落枕，引导到外科诊室就诊。外科医生测血压虑落枕，引导到外科诊室就诊。外科医生测血压79/50mmHg79/50mmHg，仍考虑为落枕，给予颈椎正侧斜位片、胸片、心电图检，仍考虑为落枕，给予颈椎正侧斜位片、胸片、心电图检查。查。4040分钟后颈椎片为退形性变，胸片心肺为见异常，此分钟后颈椎片为退形性变，胸片心肺为见异常，此时病人行走不便，当班医生考虑为缺血性脑病，急请神经时病人行走不便，当班医生考虑为缺血性脑病，急请神经内科会诊，神经内科会诊意见即行内科会诊，神经内科会诊意见

6、即行CTCT检查。检查。CTCT检查结果颅检查结果颅内未见异常。病人突然出现呼吸困难、大汗淋漓，外科当内未见异常。病人突然出现呼吸困难、大汗淋漓，外科当班医生急请急诊内科医生会诊，急将病人送入急救室进行班医生急请急诊内科医生会诊，急将病人送入急救室进行 抢救，抢救，2020分钟后患者呼吸心跳停止，复苏分钟后患者呼吸心跳停止，复苏2 2小时小时3030分钟未能分钟未能成功。成功。思考问题：思考问题：1.此病例的主要诊断是什么？2.首诊医师、护士的处理存在什么问题？3.当您是首诊医师、护士时，您会如何处理？一一.重视接诊与首诊处理1.及时发现威胁病人生命危象，及时有效实行生命支持。神志、呼吸、心电

7、、血压有效供氧 Effective Oxygen Supply有效循环 Effective Circulation 2.准确及时诊断与有效救治相结合 1).及时查明威胁病人危及生命的病因 2).实行有效救治:生命支持与器官功能保护相结合.3).善于观察病情变化,重点生命体征监测： 神志、呼吸、心电、血压及急诊生化支持生命体征 vital signs 呼吸、循环保护器官功能 protect the function of main organs 4).及时处理危急值 危急值（critical values） 通常指的是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命危险的边缘，临床医生

8、如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成为紧急值或警告值。临床常用危急值(一)临床常用危急值(二）临床常用危急值（三）5)5)善于从常见急症识别危重善于从常见急症识别危重病症症1）急性头痛2）急性胸痛3）急性腹痛4）急性呼吸困难5）乏力6）晕厥7）高热诊断分析原则诊断分析原则: :1)1)是否有致命性是否有致命性; ;2)2)是否有急需急救处理是否有急需急救处理; ;3)3)是否有外科需手术处理是否有外科需手术处理; ;4)4)是否有器质性疾病是否有器质性疾病. .如:急诊常见的高危胸痛急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（UAPUAP、AMIAMI）主动脉夹层主动脉夹层肺栓塞肺栓塞张

9、力性气胸张力性气胸心包填塞心包填塞急性胸痛严重的临床问题严重的临床问题: :胸痛或胸部不适占急诊胸痛或胸部不适占急诊2020-30-30急诊室的急诊室的AMIAMI被误诊者近期死亡率为被误诊者近期死亡率为25%25%无生命危险的非心源性胸痛误诊为高危胸痛无生命危险的非心源性胸痛误诊为高危胸痛202030%30%被诊断为被诊断为ACSACS的胸痛的胸痛实际实际50%50%为为ACSACS被诊断为低危胸痛的被诊断为低危胸痛的6%6%是是AMIAMI或其他心血管事件或其他心血管事件易误诊、危险高、费用大易误诊、危险高、费用大高危病人的特征症状症状：持续、进行性胸痛；呼吸困难；出冷汗；持续、进行性胸痛

10、；呼吸困难；出冷汗；压榨感，放射到喉、肩、上臂或上腹部，放射压榨感，放射到喉、肩、上臂或上腹部，放射性胸痛性胸痛呼吸：呼吸：呼吸超过呼吸超过2424次次/min/min，呼吸困难，使用辅助，呼吸困难，使用辅助呼吸肌呼吸肌神志神志：清醒水平降低清醒水平降低循环：循环：心率（心率（4040或或100100次次/min/min）；血压（收）；血压（收缩压缩压100100或或200mmHg200mmHg）；四肢冰冷；静脉压）；四肢冰冷；静脉压增高增高心电图：心电图：STST段抬高段抬高/ /压低，由于心律失常、传导压低，由于心律失常、传导紊乱或高度房室传导阻滞、室速等不能诊断紊乱或高度房室传导阻滞、室

11、速等不能诊断血氧饱和度血氧饱和度：90%90%急性胸痛 典型病例典型病例 患者，女，患者，女，6666岁。因头晕胸痛岁。因头晕胸痛2 2天加重天加重1 1小时，急诊小时，急诊就诊，既往有高血压、心律失常病史。查体：就诊，既往有高血压、心律失常病史。查体：BPBP：109/55mmHg109/55mmHg，神清，心肺未见异常，腹软，上腹压，神清，心肺未见异常，腹软，上腹压痛，无反跳痛，痛，无反跳痛，WBCWBC：13.4109/L13.4109/L，胸片，胸片ECGECG、心脏、心脏酶学指标均未见明显异常，给予丹参、头孢哌酮等酶学指标均未见明显异常，给予丹参、头孢哌酮等活血、抗炎对症等处理。病人

12、症状缓解，考虑患者活血、抗炎对症等处理。病人症状缓解，考虑患者有上腹压痛，行胃镜检查，在行胃镜检查即将结束有上腹压痛，行胃镜检查，在行胃镜检查即将结束时突然阿斯综合征发作，经心肺复苏等抢救无效死时突然阿斯综合征发作，经心肺复苏等抢救无效死亡。亡。尸体解剖示升主动脉破裂，胸腔积血尸体解剖示升主动脉破裂，胸腔积血1000ml1000ml，心包积血心包积血50ml50ml，死亡原因，升主动脉破裂，出血导死亡原因，升主动脉破裂，出血导致循环呼吸衰竭。致循环呼吸衰竭。主动脉夹层主动脉夹层是主动脉壁内层撕是主动脉壁内层撕裂，血液通过裂口涌裂，血液通过裂口涌入，剥离管壁中层，入，剥离管壁中层，形成新的腔隙形

13、成新的腔隙主动脉夹层主动脉夹层分型主动脉夹层分离主动脉夹层分离（aortic dissection,ADaortic dissection,AD） 主动脉夹层分离发病突然、病情进展迅速、急主动脉夹层分离发病突然、病情进展迅速、急性期病死率高，在美国占据第十三位死因。临床症性期病死率高，在美国占据第十三位死因。临床症状多样，复杂多变不典型，诊断困难，极易造成死状多样，复杂多变不典型，诊断困难，极易造成死亡及误诊。本文亡及误诊。本文6868例意外死亡病例中，仅主动脉夹例意外死亡病例中，仅主动脉夹层分离就层分离就3131例，占同期死亡例，占同期死亡2 2，占意外死亡的。，占意外死亡的。具第一位，是主

14、要的意外死亡原因，之所以产生这具第一位，是主要的意外死亡原因，之所以产生这样的结果是因为主动脉夹层分离的部位不同可累及样的结果是因为主动脉夹层分离的部位不同可累及不同脏器的供血动脉而产生各种症状、体征，因此不同脏器的供血动脉而产生各种症状、体征，因此临床表现具有多样性、复杂性，易漏诊或误诊，而临床表现具有多样性、复杂性，易漏诊或误诊，而且本病进展迅速，死亡率高。且本病进展迅速，死亡率高。 主动脉夹层分离（aortic dissection,ADaortic dissection,AD） 对以下症状要引起重视并考虑到此病对以下症状要引起重视并考虑到此病: :（1 1）青壮年以上有高血压及动脉粥样

15、硬化病史者；）青壮年以上有高血压及动脉粥样硬化病史者；（2 2）突然发生的无法解释的胸腹背部剧烈疼痛，但体征不）突然发生的无法解释的胸腹背部剧烈疼痛，但体征不明显，镇痛剂不能缓解；明显，镇痛剂不能缓解；（3 3）疼痛发作时有休克征象，但血压仍偏高者；）疼痛发作时有休克征象，但血压仍偏高者；（4 4）常规）常规X X线检查可见主动脉阴影增宽；线检查可见主动脉阴影增宽；（5 5）剧烈胸痛而心电图无急性心肌梗塞表现；）剧烈胸痛而心电图无急性心肌梗塞表现；（6 6）肢体脉搏异常。）肢体脉搏异常。 主动脉夹层主动脉夹层体格检查休克样表现，或血压常正常/升高搏动性肿块、杂音两臂血压差别急腹症症状或神经系统

16、体征主动脉夹层主动脉夹层辅助检查X线：纵隔或主动脉影增宽，有搏动UCG CT、磁共振（MRI)主动脉造影，诊断的准确率主动脉夹层的处理治疗 （一）紧急治疗（一）紧急治疗 止痛止痛：用吗啡与镇静剂。用吗啡与镇静剂。补充血容量补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血。：有出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血。降压降压：对合并有高血压的病人，可采用普奈洛尔：对合并有高血压的病人，可采用普奈洛尔5mg5mg静脉静脉间歇给药与硝普钠静滴间歇给药与硝普钠静滴252550g/min50g/min，调节滴速，使，调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。血压下降后疼痛明显减轻或血压降低至临床治疗指标。血压下降

17、后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。其它药物如维拉消失是夹层分离停止扩展的临床指征。其它药物如维拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可选择。利血帕米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可选择。利血平平2mg2mg每每4 46 6小时肌注也有效。此外，也可用拉贝洛小时肌注也有效。此外，也可用拉贝洛尔，它具有尔，它具有及及双重阻滞作用，且可静脉滴注或口服。双重阻滞作用，且可静脉滴注或口服。需要注意的问题是需要注意的问题是：合并有主动脉大分支阻塞的高血压病合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，因降压能使缺血加重，不可采用降压治疗。对血压人，因降压能使缺血加重，不可采用降压治疗。对血压不高者

18、，也不应用降压药，但可用普奈洛尔减低心肌收不高者，也不应用降压药，但可用普奈洛尔减低心肌收缩力。缩力。 主动脉夹层的处理治疗 外科治疗外科治疗 外科手术主要的术式为：外科手术主要的术式为： （1 1）主动脉弓的置换术，本组病人即采用该手术）主动脉弓的置换术，本组病人即采用该手术方法；方法；（2 2）主动脉的包被术。）主动脉的包被术。 介入治疗介入治疗 是近年来新兴的治疗主动脉夹层分是近年来新兴的治疗主动脉夹层分离的微创技术，并取得了较为满意的初步成果。离的微创技术，并取得了较为满意的初步成果。其原理是利用带膜的人工血管支架移植，有效的其原理是利用带膜的人工血管支架移植，有效的覆盖主动脉内膜破裂

19、口，闭合动脉夹层，重新恢覆盖主动脉内膜破裂口，闭合动脉夹层，重新恢复主动脉血流，并使闭塞的动脉夹层假腔血栓化、复主动脉血流，并使闭塞的动脉夹层假腔血栓化、机化而达到有效的动脉管腔重建。机化而达到有效的动脉管腔重建。预后 多数病例在起病后数小时至数天内死亡，多数病例在起病后数小时至数天内死亡，在开始在开始2424小时内每小时死亡率为小时内每小时死亡率为1%1%2%2%，视病变部位、范围及程度而异，越在，视病变部位、范围及程度而异，越在远端，范围较小，出血量少者预后较好。远端，范围较小，出血量少者预后较好。 综上所述，综上所述，本病是一种最危重心血管急本病是一种最危重心血管急症，近几十年来，各种诊

20、断技术的迅猛症，近几十年来，各种诊断技术的迅猛发展大大提高了本病的早期诊断，必须发展大大提高了本病的早期诊断，必须知道本病的风险是很大的，必须提倡知道本病的风险是很大的，必须提倡 有效降压、降血脂、生活规律，定期健康有效降压、降血脂、生活规律，定期健康检查，力争做到早发现、早治疗。检查，力争做到早发现、早治疗。 2.2.心脏性猝死（心脏性猝死（sudden cardiac death,SCDsudden cardiac death,SCD） 心脏性疾病是猝死发病的基础，猝死流心脏性疾病是猝死发病的基础，猝死流行病学调查也显示冠脉痉挛，行病学调查也显示冠脉痉挛，急性心功能障碍急性心功能障碍是主要

21、风险因子是主要风险因子，在西方国家，冠心病及其后，在西方国家，冠心病及其后果果8080以上以上SCDSCD的病因。本组病例的病因。本组病例1313例占同期死例占同期死亡病人的，占意外死亡总数的，明显低于亡病人的，占意外死亡总数的，明显低于西方国家，考虑本文所统计的西方国家，考虑本文所统计的SCD SCD 均发生在急均发生在急诊就诊过程中，诊就诊过程中，SCDSCD通常是在心脏病基础上一时通常是在心脏病基础上一时性循环障碍和电生理改变，引起性循环障碍和电生理改变，引起致命性心律失致命性心律失常如室颤常如室颤等的结果。等的结果。急性心肌梗死疼痛较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘

22、油不能缓解常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等心电图和酶学检查有相应的特异性演变急性心肌梗死急性心肌梗死急诊处理急性心肌梗死急诊处理: :吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪检查：血常规、检查：血常规、BTBT、CTCT、DICDIC全套、电解质全套、电解质再灌注治疗再灌注治疗静脉溶栓静脉溶栓急诊急诊PTCAPTCA静脉溶栓静脉溶栓+ +急诊急诊PTCAPTCA急诊冠脉搭桥急诊冠脉搭桥对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克要重视老年性急性胃肠炎引发心脏性猝死要重视老年性急性胃肠炎

23、引发心脏性猝死: :1 1急性水液丢失导致血液粘稠增加而引发急性急性水液丢失导致血液粘稠增加而引发急性心梗心梗. .2.2.丢失钾易诱发心颤丢失钾易诱发心颤. . SCDSCD复苏成功率很低，复苏成功率很低， 关键是高度重视，关键是高度重视， 接诊医师要注意筛选接诊医师要注意筛选SCDSCD的高危患者，的高危患者， 给予心电监护，加强病因及诱因的治疗，给予心电监护，加强病因及诱因的治疗， 高高质量及时心肺质量及时心肺复复苏术苏术, ,才能才能复苏成功率复苏成功率, ,降低猝死率降低猝死率6)6)治疗的思维与决策治疗的思维与决策1. 评估治疗给病人带来的好处和潜在的风险评估治疗给病人带来的好处和

24、潜在的风险 “不战而屈人之兵不战而屈人之兵”2. 急危重病危及生命，应用急危重病危及生命，应用“扼制理论扼制理论”3. 老年多个脏器不全，抓主要矛盾，老年多个脏器不全，抓主要矛盾， 采用采用“和风细雨和风细雨”滴定性治疗滴定性治疗4. 处理危急重病举轻若重处理危急重病举轻若重治疗的思维与决策治疗的思维与决策5. 诊断不明或没有把握时，诊断不明或没有把握时， 选择选择“中性中性”治疗治疗6. 重视治疗反馈作用重视治疗反馈作用7. 对指南的理解与应用对指南的理解与应用8. 预后评估预后评估预见性及时沟通与交流预见性及时沟通与交流7)7)辅助检查辅助检查 原则：针对性强，简单，快速原则：针对性强，简

25、单，快速 40岁男性上腹痛要做岁男性上腹痛要做ECG 生育期妇女下腹痛要做妊娠实验生育期妇女下腹痛要做妊娠实验 头痛呕吐，第一次头痛呕吐，第一次CT无异常，出现意识无异常，出现意识 障碍要复查障碍要复查CT 外伤病人要反复评估外伤病人要反复评估6).6).熟悉危重急症的主要病种与急救要点熟悉危重急症的主要病种与急救要点 心搏，呼吸骤停是临床中心搏，呼吸骤停是临床中 最严重最危险的急症最严重最危险的急症 及时、正确和有效的现场心肺复苏，是复苏成功的关键。快捷有效的进一步生命支持和后续救治可提高复苏存活率，减少死亡率和致残率。1.及时正确诊断心搏呼吸骤停；2.及时有效地徒手心肺复苏；3.及时正确的

26、电击除颤；4.及时有效地进入高级生命支持；5.积极防治复苏后综合症。二二. .熟练掌握心肺脑复苏术熟练掌握心肺脑复苏术各种原因引起的心脏突然停搏各种原因引起的心脏突然停搏二、病因 1、心脏本身病变：以冠心病最为常见，其他如 2、非心脏因素：瓣膜病心肌病心肌炎心律失常触电溺水药物中毒水与酸碱平衡失调手术与麻醉意外 器官损害：器官损害： 重要脏器对无氧缺血的耐受性：心脏和肾脏 30min 肝细胞 1一2h 大脑 4_6min 心脏停搏510s后因脑缺氧而致抽搐阿一斯综合征）， 如停搏超过46min，中枢神经系统遗留不可逆损害。 机体对供血的最低要求机体对供血的最低要求：为正常的20_30%2)2)

27、、复苏的病理生理复苏的病理生理（缺血再灌流损伤） 微循环障碍（血栓微血管狭窄、痉挛， noreflow现象）复苏的时限与准确性认识复苏的时限与准确性认识复苏每晚1min存活率3%3%。除颤每晚1min存活率4%4%。目前国内院外复苏成功率不足2.5%。胸外按压不准确，不能有效为心脑供血。气道不能及时有效开放，不能有效供氧。突然意识丧失突然意识丧失呼吸停止呼吸停止心音及大动脉搏动消失心音及大动脉搏动消失瞳孔散大瞳孔散大紫绀明显紫绀明显 一般情况下一般情况下 ,心跳停搏心跳停搏 15意识丧失意识丧失 30呼吸停止呼吸停止 60瞳孔散大固定瞳孔散大固定 4糖无氧代谢停止糖无氧代谢停止 5脑内脑内AT

28、P枯竭，能量代谢完全停止枯竭，能量代谢完全停止 故对心跳骤停的病人抢救必须争取在故对心跳骤停的病人抢救必须争取在45分分钟内进行有效的心肺复苏。钟内进行有效的心肺复苏。1 1、神志丧失、神志丧失2 2、大动脉搏动消失、大动脉搏动消失3 3、呼吸停止，大小便失禁、呼吸停止，大小便失禁4 4、瞳孔散大（、瞳孔散大（4545秒）、固定（秒）、固定（1212分）分）5 5、心电图为心室颤动，心室停顿及电机械分离、心电图为心室颤动，心室停顿及电机械分离注意：注意：凭凭1 1，2 2二点即可肯定论断，立即开始抢救不要二点即可肯定论断，立即开始抢救不要 等待静听心音和心电图的检查等待静听心音和心电图的检查心

29、肺复苏术心肺复苏术1、判断病人有无意识：一看、二摸、三听2、呼救：就近的医院或“120”指挥中心3、体位：将患者取去枕仰卧位，硬板床。4、抢救者的位置：在患者右侧肩部水平。2010年心肺复苏指南几个主要变化 生存链的改变生存链的改变几个数字的变化几个数字的变化1)1)生存链改变：由四早生存链改为五个链环早期识别与呼叫；早期识别与呼叫；早期早期CPRCPR：强调胸外心脏按压，：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，仅做胸外按压；对未经培训的普通目击者，仅做胸外按压；早期除颤：如有指征应快速除颤；早期除颤：如有指征应快速除颤；有效的高级生命支持（有效的高级生命支持（ALSALS）；）；完整的心

30、脏骤停后处理。完整的心脏骤停后处理。生存链的变化生存链的变化 20102010年生存链年生存链20052005年生存链：年生存链：2)几个数字的变化：三个数字变化三个数字变化: :胸外按压频率由胸外按压频率由100100次次/min/min改为改为“至少至少100100次次/min”/min”；按压深度由按压深度由4-5cm4-5cm改为改为“至少至少5cm”5cm”；按压间断时间按压间断时间不超过不超过5s5s；维持维持ROSCROSC的血氧饱和度在的血氧饱和度在94%-98%94%-98%；控制血糖不超过控制血糖不超过10mmol/L10mmol/L，但应避免低血糖；，但应避免低血糖；普通

31、施救者仅做胸外按压，普通施救者仅做胸外按压，CPRCPR流程由流程由ABCABC改变改变 为为CABCAB；几个数字的变化几个数字的变化三个不变数字三个不变数字: :按压与呼吸按压与呼吸比不变比不变（3030：2 2）；）；除颤除颤能量不变能量不变；肾上腺素用法肾上腺素用法用量不变，用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉性心电活动（不推荐对心脏停搏或无脉性心电活动（PEAPEA）者常规使）者常规使用阿托品；用阿托品；建议使用腺甘，治疗规则、单型性、宽建议使用腺甘，治疗规则、单型性、宽QRSQRS波群心动过波群心动过速。速。 胸外按压胸外按压: :人工呼吸人工呼吸 2010年心肺复苏指南技术要点1.1

32、.早期人工呼吸并不必要，或有害；早期人工呼吸并不必要，或有害；2.2.高质量心肺复苏有高质量心肺复苏有5 5个要素；个要素；3.3.重视早期除颤或重视早期除颤或AEDAED的作用；的作用；4.4.强调团队形式实施心肺复苏；强调团队形式实施心肺复苏；5.5.重视复苏后综合症的处理。重视复苏后综合症的处理。高质量心肺复苏有 5 要素:1.1.保持正确的胸外按压姿势；保持正确的胸外按压姿势；2.2.按压频率按压频率（）；3.3.按压幅度（按压幅度（ cmcm）；）；4.4.回弹倒位；回弹倒位；5.5.终断按压时间终断按压时间按压姿势错误错误1 1肘部弯曲肘部弯曲 错误错误2 2手掌交叉手掌交叉 持续

33、有效的胸外按压（CCCCCC）尽量尽量简化操作步化操作步骤按按压部位：胸骨下半部分部位：胸骨下半部分定位方法：胸部中央乳定位方法：胸部中央乳头之之间抢救者体位救者体位：抢救者救者应紧靠患者胸部一靠患者胸部一侧，为保保证按按压时力量垂直作用于胸骨，力量垂直作用于胸骨，抢救者可根据患者所救者可根据患者所处位置的高低采用跪位置的高低采用跪式或用脚凳等不同体位式或用脚凳等不同体位; ;电击除颤CCT型型AED PLUS型型自自动除除颤器器M系列系列室颤除颤时间与预后室颤除颤时间与预后( (现场现场) )除颤时间除颤时间 1 3 51 3 5成功率成功率(%) 98 70(%) 98 70 80 308

34、0 30 50 1050 10早早1 1分钟除颤成功率增加分钟除颤成功率增加10%10%双向波与单相波除颤效果比较双向波与单相波除颤效果比较结结论论：双双向向波波除除颤颤比比单单向向波波更更有有效效, ,所用的能量低（所用的能量低（120-200120-200）。）。D D DefibrillatiDefibrillationon（除颤）（除颤） 电击除颤电击除颤3.3.急性脑血管病（急性脑血管病（acute cerebrovascular acute cerebrovascular diseasedisease） 脑血管病一般发病急，病情重，绝脑血管病一般发病急，病情重，绝大多数病人发病后有

35、较典型的症状、体征，诊大多数病人发病后有较典型的症状、体征，诊断不困难，但对某些病例如大量蛛网膜下腔出断不困难，但对某些病例如大量蛛网膜下腔出血、小脑出血、梗塞等由于起病急骤、进展迅血、小脑出血、梗塞等由于起病急骤、进展迅速或接诊医生认识问题往往未引起足够的重视，速或接诊医生认识问题往往未引起足够的重视，特别是小脑病变，由于解剖的关系，当脑组织特别是小脑病变，由于解剖的关系，当脑组织内出血或内出血或/ /和缺血、缺氧时脑组织水肿，引起和缺血、缺氧时脑组织水肿，引起枕骨大孔疝使病人死亡，枕骨大孔疝使病人死亡，典型病例 病例3 患者，男，患者，男，6161岁。因患者视物旋转岁。因患者视物旋转1 1

36、小时伴恶心、小时伴恶心、呕吐步入诊室就诊，既往有高血压病史，查体：呕吐步入诊室就诊，既往有高血压病史，查体：BPBP：160/80mmHg160/80mmHg，神志清，问答切题，可见双眼球旋转震颤，神志清，问答切题，可见双眼球旋转震颤，指鼻试验（指鼻试验（），心肺腹未见明显异常体征，），心肺腹未见明显异常体征，CTCT检查示：检查示：多发性腔梗。心电图、电解质、肾功能、血糖等生化指标多发性腔梗。心电图、电解质、肾功能、血糖等生化指标均正常。考虑腔梗。予丹参、能量合剂、甘露醇等治疗，均正常。考虑腔梗。予丹参、能量合剂、甘露醇等治疗，1212小时后突然发现呼吸、心跳停止，经心肺脑复苏后无效，小时后

37、突然发现呼吸、心跳停止，经心肺脑复苏后无效，临床死亡。死亡讨论结果，死亡原因：临床死亡。死亡讨论结果，死亡原因：小脑梗塞致枕骨大小脑梗塞致枕骨大孔疝，呼吸循环衰竭死亡。孔疝，呼吸循环衰竭死亡。 实施基础生命支持，顺序是： 开放气道 人工呼吸 人工循环1）开放气道：）开放气道：取出假牙，异物，仰头举颔，解衣扣等。取出假牙，异物，仰头举颔，解衣扣等。 本组中意外死亡中本病本组中意外死亡中本病1313例，占同期死亡人数的例，占同期死亡人数的，占意外死亡总数的，占意外死亡总数的，对怀疑本病者一定要引起对怀疑本病者一定要引起高度重视，临床必须要注意以下几点高度重视，临床必须要注意以下几点: :（1 1）

38、详细的病史询问及神经系统检查，对头痛伴呕吐）详细的病史询问及神经系统检查，对头痛伴呕吐及眩晕伴眼震的病人必须要考虑到本组病例；及眩晕伴眼震的病人必须要考虑到本组病例；（2 2）一旦考虑此病应及时足量脱水降低颅内压防治脑）一旦考虑此病应及时足量脱水降低颅内压防治脑水肿，必要时外科手术治疗；水肿，必要时外科手术治疗；（3 3）及时告知病情，取得家属的理解与合作。）及时告知病情，取得家属的理解与合作。急诊诊断急诊诊断急诊诊断急诊诊断目的是明确症状是否由卒中引目的是明确症状是否由卒中引起起,鉴别脑梗塞与脑出血鉴别脑梗塞与脑出血,确定确定引起卒中最可能的原因引起卒中最可能的原因.（一）影像学检查（一）影

39、像学检查1CT 对缺血性中风的病人，在对缺血性中风的病人，在24小时后，小时后，90以以上也可以得到肯定的结果上也可以得到肯定的结果 急性脑血管病的通用处理急性脑血管病的通用处理急性脑血管病的通用处理急性脑血管病的通用处理 ( (一一).).院院前前急急1 1 护护送送前前准准备备 2 2 途途中中保保护护好好病病人人：气气道道和和通通气气, , 颅颅内内高高压压的的及及时时发发现现与与处处理理. . 3 3 送就近医院治疗，送就近医院治疗，( ( ( (二二二二).).).).院内急救院内急救院内急救院内急救 1.1.常规建立静脉通道常规建立静脉通道有利及时病因用药有利及时病因用药;2.2.

40、管理好管理好气道和气道和有效有效通气通气; ;3.动态严密观病情变化动态严密观病情变化:神志神志,呼吸呼吸,循环循环(血压血压.心电心电.心律脉搏心律脉搏)4.尽快明确病因尽快明确病因,病因治疗病因治疗;5.必要专科会诊必要专科会诊.4.重症哮喘（sevves bronehial asthma） 重症哮喘是一组意外死亡率较高的疾病，而且重症哮喘是一组意外死亡率较高的疾病，而且患病率和死亡率有上升的趋势。对此病的积极治疗，关患病率和死亡率有上升的趋势。对此病的积极治疗，关键是键是早诊断早急救早诊断早急救，及时给予，及时给予22受体兴奋剂、茶碱类药受体兴奋剂、茶碱类药物、糖皮质激素等治疗阻断支气管

41、痉挛必要时人工机械物、糖皮质激素等治疗阻断支气管痉挛必要时人工机械通气治疗，及时去除诱发因素。通气治疗，及时去除诱发因素。 早辨识呼吸困难早辨识呼吸困难: :血氧饱和度测定血氧饱和度测定 a.a.肺原性肺原性: :是窒息还是支气管痉挛或血渗出是窒息还是支气管痉挛或血渗出; ; b. b.心原性心原性: :急性左心衰急性左心衰; ; c. c.血原性血原性: :中毒中毒端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸紫绀紫绀紧急人工气道紧急人工气道紧急人工气道紧急人工气道保证气道通畅保证气道通畅保证气道通畅保证气道通畅医师所面临的呼吸急症医师所面临的呼吸急症 来源呼吸系统本身的急症：来源呼吸系统本身的急症： 哮

42、喘、哮喘、COPDCOPD、重症肺炎、气胸、肺栓塞、重症肺炎、气胸、肺栓塞、ARDSARDS、气道异物、气道及肺的创伤等。气道异物、气道及肺的创伤等。 来源呼吸系统以外的呼吸急症：来源呼吸系统以外的呼吸急症： 心脑血管疾病、肿瘤、代谢性疾病、中毒、严重心脑血管疾病、肿瘤、代谢性疾病、中毒、严重感染、妊娠、神经肌肉疾病等感染、妊娠、神经肌肉疾病等颈部切割伤致气管及颈部血管切断大出血颈部切割伤致气管及颈部血管切断大出血, ,气道内都是血气道内都是血1.1.人工气道的概念人工气道的概念 人工气道人工气道是指为保证气道通畅而在生是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有理气道与空气或其

43、他气源之间建立的有效连接。效连接。 通过建立人工气道可纠正患通过建立人工气道可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效清者的缺氧状态，改善通气功能，有效清除气道内分泌物，进行机械通气治疗。除气道内分泌物，进行机械通气治疗。 2.2.初级人工气道技术初级人工气道技术徒手开放气道技术徒手开放气道技术咽通气道技术咽通气道技术面罩加压通气技术面罩加压通气技术喉罩通气技术喉罩通气技术食道食道- -气管联合导管通气技术气管联合导管通气技术 徒手开放气道技术是气道管理的最徒手开放气道技术是气道管理的最基本技术，具有简便、快捷、持续基本技术，具有简便、快捷、持续时间短、占有人力、效果不确定的时间短、占有人力、效

44、果不确定的特点。急救人员必须经常的训练才特点。急救人员必须经常的训练才能取得良好的疗效。能取得良好的疗效。 徒手开放气道技术徒手开放气道技术仰头抬颏法仰头抬颏法仰头抬颈法仰头抬颈法托下颌法托下颌法托下颌法托下颌法单纯托起下颌单纯托起下颌单纯托起下颌单纯托起下颌舌-颌上举法 仰头抬颏法仰头抬颏法 91%91%气道开放气道开放 仰头托下颌法仰头托下颌法 78% 78% 有效有效 仰头抬颈法仰头抬颈法 39% 39% 有效有效 单纯托起下颌单纯托起下颌 效果最差效果最差 舌舌- -颌上举法颌上举法 效果最好效果最好 咽通气道技术咽通气道技术咽通气道是用特殊管道插入咽部，使舌根咽通气道是用特殊管道插入

45、咽部，使舌根前移，达到解除呼吸道梗阻的目的，避前移，达到解除呼吸道梗阻的目的，避免人工长时间托下颌的疲劳，多用于暂免人工长时间托下颌的疲劳，多用于暂不需要气管插管的病人。不需要气管插管的病人。按管道插入途径的不同分为：按管道插入途径的不同分为： 鼻咽通气道鼻咽通气道 口咽通气道口咽通气道口咽通气道维持上呼吸道通畅维持上呼吸道通畅维持上呼吸道通畅维持上呼吸道通畅( ( ( (将舌根部及会厌提起将舌根部及会厌提起将舌根部及会厌提起将舌根部及会厌提起) ) ) ) 用作牙垫用作牙垫用作牙垫用作牙垫其他其他其他其他: : : :协助口咽部吸引、引导协助口咽部吸引、引导协助口咽部吸引、引导协助口咽部吸引

46、、引导FOBFOBFOBFOB、密闭面罩、密闭面罩、密闭面罩、密闭面罩门齿至下颌角门齿至下颌角选择合适的合适的长度度阻塞气道阻塞气道进入食道进入食道口咽通气道适应症口咽通气道适应症上呼吸道完全或不完全梗阻上呼吸道完全或不完全梗阻癫痫发作或痉挛性抽搐者癫痫发作或痉挛性抽搐者呼吸道分泌物过多的肥胖者呼吸道分泌物过多的肥胖者无牙颌患者需面罩通气者无牙颌患者需面罩通气者全麻患者，仍有麻醉性药物残留者全麻患者，仍有麻醉性药物残留者颈椎骨折或失稳者颈椎骨折或失稳者缺点：缺点：对咽喉刺激大，清醒难使用对咽喉刺激大，清醒难使用长时间张口，口腔护理难度大长时间张口，口腔护理难度大少数患者安装后与咽弯曲不吻合，出

47、现少数患者安装后与咽弯曲不吻合，出现通气不良通气不良鼻咽通气道适应症张口困难、口腔创伤、下颌骨骨折张口困难、口腔创伤、下颌骨骨折口腔感染、全口义齿、无牙颌口腔感染、全口义齿、无牙颌昏迷及癫痫者昏迷及癫痫者禁忌症禁忌症颅底骨折、脑脊液漏颅底骨折、脑脊液漏鼻息肉、严重阻塞性鼻炎鼻息肉、严重阻塞性鼻炎出凝血障碍出凝血障碍口对面罩通气口对面罩通气 单人从旁侧操作单人从旁侧操作 胸外按压和人工胸外按压和人工呼吸时易于兼顾呼吸时易于兼顾 仰头举颏手法仰头举颏手法 球囊面罩装置通气球囊球囊面罩装置通气面罩装置通气由自动充气皮囊与无重复吸入活瓣组成由自动充气皮囊与无重复吸入活瓣组成可与面罩、各类通气导管管合用

48、可与面罩、各类通气导管管合用要做到有效的气囊要做到有效的气囊- -面罩通气，必须经过适当的培训面罩通气，必须经过适当的培训和经常练习和经常练习 球囊球囊- -面罩通气三大要素面罩通气三大要素急救人员的经验和技术熟练度急救人员的经验和技术熟练度病人自身的条件病人自身的条件对通气效果的反复评估对通气效果的反复评估面罩通气有效性的判断面罩通气有效性的判断双手的感觉：左手感觉气流在口腔和咽部的振双手的感觉：左手感觉气流在口腔和咽部的振动，右手感觉球囊的张力。动，右手感觉球囊的张力。听诊：胸骨切迹上听到管性呼吸音听诊：胸骨切迹上听到管性呼吸音COCO2 2监测仪看到波动曲线监测仪看到波动曲线SPOSPO

49、2 295%95% 喉罩通气技术喉罩通气技术（laryngeal mask airway，LMA） 3.3.高级人工气道技术高级人工气道技术各种类型的气管插管各种类型的气管插管气管切开气管切开环甲膜穿刺环甲膜穿刺环甲膜穿刺面罩通气不能且气管插管失败患者的处理面罩通气不能且气管插管失败患者的处理 气气管管切切开开术术或或环环甲甲膜膜切切开开术术 如如果果经经上上述述处处理理无无法法解解决决问问题题，就就应应立立即即采采用用紧紧急急气气管管切切开开术术或或环环甲甲膜膜切切开开术术。即即使使外外科科医医师师不不在在场场，麻麻醉醉科科医医师师亦亦可可作简单的类似手术。作简单的类似手术。Combes X

50、, et al. Unanticipated difficult airway in anesthetized patients: prospective validation of a management algorithm. Anesthesiology 2004 ;100(5):1146-50. 气管内插管气管内插管（endotracheal intubationendotracheal intubation）是通过口腔或鼻腔是通过口腔或鼻腔经喉把特制的气管经喉把特制的气管导管插入气管内。导管插入气管内。 紧急人工气道的范畴紧急人工气道的范畴 识别气道紧急事件的原因。识别气道紧急事件的

51、原因。在建立确定性人工气道前处理气道急症。在建立确定性人工气道前处理气道急症。运用各种辅助设备及特殊技术来建立、运用各种辅助设备及特殊技术来建立、 维持、监测有效通气。维持、监测有效通气。气管插管气管插管气管切开气管切开 紧急气管插管指征紧急气管插管指征气道保护功能。气道保护功能。通气和氧合是否正常通气和氧合是否正常预期的临床进程预期的临床进程 呼吸机吸痰器手动呼吸复苏器多功能喉镜氧源困难气管插管的处理困难气管插管的处理注意事项注意事项1、呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人、呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人 工呼吸、吸氧等，以免因插管费时而增加患工呼吸、吸氧等，以免因插管费时而增加患 者

52、缺氧时间。者缺氧时间。 2、插管前检查物品是否齐全、状态是否良好。、插管前检查物品是否齐全、状态是否良好。 3、导管的选择应根据患者的年龄、性别、导管的选择应根据患者的年龄、性别、 身身 材大小、插管途径而定。材大小、插管途径而定。 4、插管时头部应暴露好，视野清楚。操作轻、插管时头部应暴露好，视野清楚。操作轻 准确，以免损伤组织。准确，以免损伤组织。 5、动作迅速，以免缺氧时间过长。、动作迅速，以免缺氧时间过长。 6、气管插入深度要适宜，导管固定要牢固。、气管插入深度要适宜，导管固定要牢固。应用最安全的技用最安全的技术或方法保障患者的或方法保障患者的呼吸道通呼吸道通畅，提供持，提供持续有效的

53、肺通气有效的肺通气。原则：采取气道管理前，必须反复评估患者存在原则：采取气道管理前，必须反复评估患者存在的潜在性损伤和可能发生的并发症，并需的潜在性损伤和可能发生的并发症，并需反复权衡气道管理措施的危险和有益作用。反复权衡气道管理措施的危险和有益作用。神志是否清楚，紫绀是否减轻神志是否清楚，紫绀是否减轻呼吸、心率、血压是否满意呼吸、心率、血压是否满意两肺呼吸音是否对称和清晰两肺呼吸音是否对称和清晰血气指标是否达到治疗要求血气指标是否达到治疗要求是否出现新的并发症是否出现新的并发症各管道、通气设备是否稳定可靠各管道、通气设备是否稳定可靠 2 2休克休克 休克病人的早期诊断，尤其是休克病因的早期确

54、定是纠正休克的关键，及时有效的纠正休克可降低死亡率。休克的种类休克的种类1）过敏性休克2）创伤性休克3）心源性休克4）低血容量性休克5）脓毒性休克6）神经源性休克2 2、创伤与失血性休克的救治1 1、了解创伤病人死亡呈山峰值分布、了解创伤病人死亡呈山峰值分布A A 即刻死亡：占即刻死亡：占50%50%，多为院外，主要死于大，多为院外，主要死于大脑、脑干、脊髓外伤，心脏或大血管破裂及脑、脑干、脊髓外伤，心脏或大血管破裂及气道堵塞。气道堵塞。B B 早期死亡是第二个死亡高峰，约早期死亡是第二个死亡高峰，约30%30%，多发，多发于于 创伤后数分钟或数小时，死因多为颅内、创伤后数分钟或数小时，死因多

55、为颅内、胸部或腹部大出血。胸部或腹部大出血。C C 后期死亡的原因多为感染，脓毒血症和后期死亡的原因多为感染，脓毒血症和MODSMODS。2、时时间间就就是是生生命命与与功功能能; ;多多发发伤伤救救治治成成功功的的关关键键是是伤伤后后1h1h的的黄黄金金时时间间和和白白金金1010分分钟钟接接诊诊与与处处理理; ;严严密密的监护及有效的救治。的监护及有效的救治。3 3、迅速建立救治生命的绿色通道、迅速建立救治生命的绿色通道4 4、用好控制外科学、用好控制外科学失血性休克救治进展经典复苏策略的潜在危害在出血未被有效控制的情况下，在出血未被有效控制的情况下，经典复苏将导致：经典复苏将导致：加重持

56、续出血，降低氧输送。加重持续出血，降低氧输送。提升血压使血栓被冲开，造成提升血压使血栓被冲开，造成血管再度出血。血管再度出血。造成血液稀释，使血液丧失凝造成血液稀释，使血液丧失凝血功能。血功能。大量输入液体造成低体温。大量输入液体造成低体温。形成形成“死亡三角死亡三角”酸中毒低温凝血障碍死亡三角死亡三角根据对临床和实验资料的全面分析，目前多数学根据对临床和实验资料的全面分析，目前多数学者主张对失血性休克采取者主张对失血性休克采取“低度干预低度干预”的策略：的策略： 采取小容量复苏（限制性复苏）。采取小容量复苏（限制性复苏）。 使血压维持低于正常的水平（可允许性低血使血压维持低于正常的水平（可允

57、许性低血压，压， permissive hypotensionpermissive hypotension）。）。 在止血手术前开始进行完全复苏。在止血手术前开始进行完全复苏。此被称作此被称作“treat and run”treat and run”结论结论经典复苏方法和目标对于某些失血尚未被有效控制的失经典复苏方法和目标对于某些失血尚未被有效控制的失血性休克是有害的。血性休克是有害的。早期复苏应尽可能采取早期复苏应尽可能采取“低度干预低度干预”的策略。的策略。晶、胶体复苏各有优、缺点，但复苏应以晶体为主，胶晶、胶体复苏各有优、缺点，但复苏应以晶体为主，胶体为辅，对输血要审慎。体为辅，对输血要

58、审慎。新复苏方法可用于战场救治。新复苏方法可用于战场救治。“低度干预低度干预”需要发展新型复苏药物。需要发展新型复苏药物。新复苏方法对远期预后影响尚有待评价新复苏方法对远期预后影响尚有待评价。应使参与早期急救人员清楚了解上述复苏理念的变化。应使参与早期急救人员清楚了解上述复苏理念的变化。复苏时液体选择复苏时液体选择液体复苏树立容量第一观点液体复苏树立容量第一观点脓毒性休克时不在于选择何种液体而在于液体量脓毒性休克时不在于选择何种液体而在于液体量但在其他休克时：在复苏早期或急性期先用晶体液补但在其他休克时：在复苏早期或急性期先用晶体液补充间质液，之后输胶体液充间质液，之后输胶体液保持血管容量，提高渗透压保持血管容量，提高渗透压 结 束 语一方面，我们是一方面，我们是上帝派出的天使，上帝派出的天使，另一方面我们另一方面我们又可能成为死神的帮凶；又可能成为死神的帮凶； 那么我们死了以后，既上不了天堂那么我们死了以后，既上不了天堂也入不了地狱，医生的灵魂或许四处飘荡也入不了地狱，医生的灵魂或许四处飘荡 医疗急救医疗急救是是守护患者守护患者生命的最后关口生命的最后关口，为了，为了让我们问心无愧和灵魂安息，让我们问心无愧和灵魂安息，请做天使吧！请做天使吧！责任是生命