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1、编者的话：2005年6月宣老夫妇应杭州市余杭区中医院骨科贾文义主任之邀，前往余杭区中医院作学术专题报告，报告会上，宣老播放讲解了“软组织松解手术”的录像，并作了“软组织外科新学说指导“以针代刀”的密集型压痛点银质针针刺疗法治疗椎管外软组织痛”的学术演讲，赢得了同仁们的赞赏。现将此次报告的PPT幻灯片资料馈赠诸位同仁，供大家学习之用。宣蛰人软组织疼痛医学网2008年11月25日软组织外科新学说指导 “以针代刀”的 密集型压痛点银质针针刺疗法 治疗椎管外软组织痛宣 蛰 人软组织外科学创始人 中国软组织疼痛研究会终身荣誉理事长临床上惯用的软组织疼痛这一诊断名称，就是人体骨骼肌、筋膜、韧带、关节 囊、
2、骨膜以及脂肪组织等运动系统软组织 损害（lesion）性（旧称劳损性）病变的 简称，也是本人创立的软组织外科学主要 的研究对象。本病的发病原因不明，目前 还无有效的根治办法。19651985年的二 十年中，本人应用独自设计的对病变软组（1）织的压痛点（tender point）部位进行各型椎管外软组织松解手术（soft tissue lysis）治疗顽固性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、腿痛6000多位病例，以后采用中西医结合的密集型压痛点银质针针刺治疗6000多位病例，均取得满意的治疗效果。（2）下面介绍的是本人“以刀代针”到“以针代刀”，也就是从一般针刺疗法到椎管外软组织松解手术疗法，以及由手
3、术转向密集型压痛点银质针针刺疗法治疗椎管外软组织疼痛的发展过程，并对本病的发病机制和治疗原理进行讨论。 （3）一、松解手术治疗软组织疼 痛的探索19621965年间，本人根据股内收肌群耻骨附着处的压通点创用大腿根部软组织松解手术治疗腰痛并发“坐骨神经痛”共120位病例，近期疗 效比较满意。（4）但相当数量病例还遗留着臀后方痛不 能解决，于是根据臀、髋不同部位的 压痛点不断改进手术，从髂胫束横行 切开手术（Ober, 1935）、髂胫束纵 行(或T形)切开手术(宣蛰人，1963)、 后1/3髂嵴及髂后上棘软组织切开手术 （Heyman, 1934）、臀上皮神经切断 手术（Strong，1957）
4、，进一步发展 为上述四种手术的联合应用，称为臀 手术。（5）1965年间共治疗55位病例，经七年观察 ，优良率为27.3%。其余72.7%病例残存 臀中部不适、下肢传导痛、腰痛或腰骶 痛等。再按照压痛点部位多次改进和扩 大手术范围，从臀手术逐渐发展到臀 手术，从腰臀手术发展到腰臀 手术直到目前定型的腰部、臀部或腰臀 部结合大腿根部软组织松解手术，疗效 显著提高。（6）虽则极大多数的腰痛并发“坐骨神经痛”治愈了。但有些病例仍有残留痛，压痛点局限于L13挛缩变性的深层肌本身，腹直肌和菱锥肌耻骨联合附着处，髌下脂肪垫髌尖粗面附着处或踝关节周围软组织附着处。再补行腰部深层肌横（7）断手术，耻骨联合上缘
5、软组织松解手术，髌下脂肪垫松解手术或踝关节周围软组织松解手术，以及少数合并“腰椎间盘突出症”或“腰椎管狭窄症”等混合型病例加行椎管内（外）软组织松解手术。（8）（9）19651985年间所治800多位腰腿痛病例，经过平均17年以上的观察，其远期疗效的治愈显效率提高为95%以上。许多按传统标准诊断的“腰椎间盘突出症”、“腰椎管狭窄症”、“癔症性下（10）肢完全瘫痪”、“腰椎滑脱症”、髋关节骨关节病或成人股骨头缺血性坏死等所引起的疼痛被软组织松解手术所治愈，说明其发病原因仍属腰臀部和大腿根部病变的软组织所引起。长期不愈的腰痛常会继发躯干上部的头颈背肩臂征象。在腰部或腰臀部软组织松解手术解除腰腿痛以
6、后，有大部分病例的躯干上部征象也随之缓解或治愈 。（11）但不少病例躯干上部的征象并未缓解，这时转为主要矛盾。为此本人仍按照躯干上部压痛点逐步开展自己设计的背伸肌群横断手术、肩胛骨后方软组织松解手术、颈椎棘突旁软组织松解手术、锁骨上窝软组织松解手术。（12）可是这种单一手术与早期腰部和臀部的 单一手术一样不能彻底解决躯干上部征 象，以后又把上述四个部位的手术联合 应用，称为定型的颈背肩部结合锁骨上 窝软组织松解手术，显著提高了疗效。 只有少数继发肘、腕关节周围疼痛者按 照压痛点分布部位也分别补行肱骨内或 外上髁软组织松解手术、（13）腕掌侧横韧带切开手术、桡骨茎突腱鞘切开手术、尺骨小头背侧或尺
7、骨茎突软组织松解手术、屈指肌腱鞘切开手术；以及2例合并高位脊髓压迫症后期施行椎管内减压手术。19641985年间共治疗120例顽固性继发性（或原发性）头颈背肩臂痛，取得92%以上的远期治愈（14）显效率。许多按传统标准诊断的椎动脉型、神经根型、交感神经型或混合型颈椎病、美尼尔综合征引起的疼痛被软组织松解手术治愈，说明实际上其疼痛原因仍属头颈背肩部和锁骨上窝病变软组织所引起。（15）综上所述，从治疗软组织痛的手术发展过程中验证，不论是机体单一部位的疼痛或多个部位的疼痛，必须彻底消灭病变软组织的压痛点。不断扩大手术松解范围的目的，旨在消灭更多的压痛点。只有当松解范围符合彻底消灭头、颈、背、肩、臂、
8、腰、骶、臀、腿等各（16）个部位的所有压痛点的要求，才能保证软组织松解手术的确实疗效。另外，实践证明，本组手术松解的全部病例均经传统的毫针针刺等多种非手术疗法久治无效的，现在认识了压痛点的分布规律，“以针代刀”却收到比传统毫针针刺等更为满意的治疗效果。（17）二、软组织松解手术演变过来的密集型压痛点银质针针刺疗法椎管外软组织松解手术只适应于少数重症软组织疼痛病例，对中症或轻症患者并无手术指征。为此本人在手术的认识基础上以病变软组织的压痛点分布规律为依据开展非手术疗法的研究，主（18）（19）要是采用传统的银质针作针刺治疗。银质针系80%白银制成，针柄用细银丝作紧密的螺旋形緾绕，针端尖而不锐，针
9、身的直径约1.1毫米。针身长短不一，现定的标准长度分为17.5、15.0、12.0和10.0厘米四种规格；针柄长度一律均为6.5厘米。（20）银质针的治疗特点在于：1.针身较长， 容易刺准深层病变软组织的发痛部位； 2.针身较粗，不会发生因肌肉过度收缩 引起断针或滞针；3.质地较软，可沿骨 膜下的骨凹面弯曲，继续推进至主要的 发痛部位以扩大治疗面；4.银质针除具 有与一般针刺完全相同的治疗作用外， 还和热疗作用相结合。白银传导热能特别快，根据中国科学院生理研究所动物 试验的测定，当艾球燃烧时测得留在体 外的针身温度大于100、体内针身55 和针尖40（此温度治疗无菌性炎症有 特效）。这种热能传
10、导深入到发痛部位 并扩散到周围的病变软组织，有直接的 热疗作用。临床实践证明，单纯针刺而 不加热，治疗效果远远低于针热结合的 疗法。（21）操作步骤：按针刺需要令病员采取俯卧、侧 卧或仰卧等体位，但禁用坐位，(临 床技术操作规范疼痛学分册关于“ 如头颈背部采用坐位，并取颈部前屈位 ”的针刺体位，是完全错误的)，以利 于操作和显著降低晕针的发生率。在软组织疼痛特定部位的病变组 织中正确选准压痛点。（22）以深层病变区为中心，在中心部位和邻近部位的皮肤上从中央到周围，避开血管、神经或脏器选出多个进针点。无菌操作下在每个进针点各作0.25%利多卡因溶液皮内注射，形成直径约1厘米的皮丘，使进针时与艾球
11、燃烧时不致产生皮肤刺痛和灼痛。 （23）选择消毒的长度合适的银质针分 别刺入皮丘，对准深层病变区方向作直 刺、平刺或斜刺等经过各层软组织，直 达肌肉或筋膜等骨骼上的附着处（压痛 点）引出强烈的针感为止。大量的临床 实践证明，正常的皮下组织、筋膜、骨 骼肌、骨膜、脂肪垫等本身及其骨骼附 着处的软组织，当银质针刺入时不会引 起强烈感觉；而在有压痛的病变区针刺（24）时才会引出强烈针感：病变轻者产生酸胀 重麻感；病变重者合并痛觉。而针尖找得 敏感痛点，正是针法正确的重要标志。进 针数量视病变组织的范围而定，多者在一 个病变区可达3050针左右。本人根据软 组织松解手术所需的操作范围来指导银质 针针刺
12、治疗的广度和深度，获得了满意疗 效。故而称为“以针代刀”的密集型压痛 点银质针针刺疗法。（25）在每一银质针的圆球形针尾上装一艾球燃烧，艾球直径不超过3厘米。 艾球燃烧时病人自觉深层软组织出现非 常舒服的热感，不会产生疼痛。但如皮 丘打得过小或麻醉作用已消失时会产生 皮肤灼痛，这时可用酒精棉球裹紧针身 ，快速散发热能，即可消除灼痛，这就 是传统的银质针艾燃导热针刺疗法。（26）艾火熄灭后针身的余热仍有治疗 作用，须待完全冷却才可起针。起针后 的针眼涂2%碘酒，让其暴露，三天不与 水或不洁物接触，则针眼不会产生感染 。银质针针刺与毫针不同，除艾球燃烧 外，不需作针刺手法来产生补泻作用； 也不需用
13、兴奋、抑制、诱导的手法来提 高针效；更不需要留针以加强针刺的作 用。（27）在同一病变区需作23次针刺，间隔时间为45天(临床技术操作规 范疼痛学分册有关“每个病变部位 仅做1次治疗”以及“多个病变区域的 治疗，间隔时间以2-3周为宜” 的规定 是完全错误的) ；如有多个病变区，可 在同一天或不同天进行针刺，不受时间 限制。 （28）（29）“以针代刀”的密集型压痛点银 质针针刺适用于腰部、臀部、髋部、大 腿根部、耻骨联合、肩胛骨上、下窝等 病变软组织以及肩、肘、腕、膝、踝等 关节周围病变软组织。对枕项部、颈椎 与胸椎病变伸肌群包括肩胛骨脊柱缘附 着的软组织等针刺要特别谨慎，切勿刺 伤胸膜或脊
14、髓神经；至于颈椎和胸椎的 其它部位以及锁骨上窝软组织病变区禁 忌针刺。（30）采用全身麻醉或传导麻醉取代皮 内局部麻醉是可行的。它的优点除避免 局麻的皮肤痛和银质针的针感外，还可 以增加进针点，把几个病变区的银质针 治疗任务一次完成，从而显著缩短疗程 。但必须由对软组织疼痛有丰富的诊疗 经验的医师进行操作，方能完成治疗任 务。这方面本人已在开始应用，有良好 效果。19741997年间，本人应用“以针代刀”的密集型压痛点银质针针刺共治疗6000多位严重的顽固性椎管外软组织疼痛病例，多收到立竿见影的疗效，近远期治愈显效率达90%。（31）由此可知，过去由于对软组织疼痛的病 因、病理以及压痛点的实质
15、和其分布规 律没有查清，所以常使针刺、推拿（不 是整骨手法）、局封、理疗等多种传统 的非手术疗法效果不显著。如今在手术 探索中认识了椎管外软组织疼痛的病理 发展过程以后，按照手术中发掘出来的 压痛点分布规律施行“以针代刀”的治 疗手续，在多数病例也同样可以解除疼（32）痛。这样既简化了治疗手续，又严格了 手术指征。只有在极少数病例，必须用 手术方法才能根本解决疼痛问题。三、软组织疼痛发病机制的新 认识通过长期的临床实践和手术治疗的 验证，本人认为软组织损害性头、颈、 背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的发病 机制有两个主要环节：（33）其一是急性损伤（acute trauma）后遗的或慢性劳损（ch
16、ronic strain）引起的疼痛（原发因素）。其好发部位多在骨骼肌与筋膜附着处。该处是牵拉应力（pulling stress）集中区，易发生损伤或劳损。急性损伤时，由于这些受伤软组织的血肿及其坏死组织的分解，（34）使附着处的神经末梢受到创伤性无菌性 炎症的化学性刺激而引起疼痛。慢性劳 损是无外伤史的，它的发生也是肌肉和 筋膜等受到经常性的和过多的牵拉性刺 激，日积月累在肌附着处形成与急性损 伤同样的病理变化。两者均在局部形成 有规律的和具有无菌性炎症病理变化的 压痛点，即过去本人误认为中医的“阿（35）是穴”。当时的认识是“阿是穴”是零 星的，杂乱无章的，互不相关的；而本 人在手术中发掘出来的压痛点恰恰相反 是有规律可循的。它们不是孤立的某一 点、某几点，而是有众多的压痛点群， 它们在肌骨骼附着处由点成“线”、由 线成“面”，由面成“体”构成一个立 体致痛区域，即所谓软组织病变区。这 种组织病理变化已经得到光学显微镜和（36）电子显微镜观察结果的证实。由此可
