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1、医院感染控制系列培训之一医院感染暴发事件案例分析感染控制科 龙 岩几个名词 医院感染 外源性感染（交叉感染） 内源性感染（自身感染） 医院感染流行 医院感染暴发 医院感染暴发流行的分类主要因素 手术切口感染 新生儿 血透 飞沫及接触 注射 体检 器官捐赠 输血一、手术切口感染1、2009年10月至12月，广东省汕头市某卫 生院的38名剖官产手术中，有18名发生手术切口 感染。病原菌为快速生长型分支杆菌。主要原因：手术器械清洗不彻底，有血迹。 手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等,用 戊二醛浸泡，外科手消毒剂不合格。2、2005年12月，安徽省宿州市某医院10例患者实施白内障超声乳化手术，其中
2、9名患者单侧眼球被摘除。主要原因：手术器械未清洗干净，手术包灭菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体未经注册，包装袋有破口；不能做到一人一用一灭菌；检出铜绿假单胞菌。3、1998年4月至5月，深圳市某妇儿医院，手 术切口分枝杆菌感染暴发，共计手术292例，发生 感染166例，切口感染率为56.85%。主要原因：新购进未标明有效浓度的戊二醛 （浓度为1%）当作20%，稀释200倍供有关科室使 用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%， 且长达半年之久未能发现； 感染后千疮百孔的手术切口4、2011年7月，山西临汾市眼科医院发生 白内障患者手术感染事件。施行15名白内障手 术患者中有7名
3、相继发生术后内眼感染。主要原因：致病菌为铜绿假单胞菌。手术床下的地漏手术室的墙角手术器械锈迹斑斑二、新生儿5、2009年11月，连云港市某医院发生5例新 生儿医院感染事件。主要原因：手卫生设施不完善，肥皂潮湿； 消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一 消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且 未消毒。6、沈阳妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染暴发7、2009年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发 生6例重症感染，患儿中有5例死亡。主要原因：未设新生儿专用的洗澡和配奶区 域，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。 天津“新生儿事件”8、2008年9月，西安某大学附属医院新生儿 科9名新生儿相继出现发热、心率加
4、快、肝脾肿 大等症状，其中8名新生儿相继死亡。主要原因：新生儿使用的物品和器具消毒方 法不正确，湿化瓶不更换，肝素封管液无使用时 间标识，检测奶瓶、奶嘴和暖箱注水口均发现有 金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌污染。西安交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元，并退回已经缴纳的医疗费用。本次 事件导致全院病人锐减，直接经济损失估算3000万！ 西安“新生儿事件”9、 1999年台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿。其中菌血症4例，肺炎3例，伤口感染1例，结膜炎1例。通过对9个病人的临床标本、3个洗手标本和10个环境采样标本进行基因分析，9个病人分离菌的酶解图谱相同。10、1993年3月
5、至4月，安徽省黄山市某医 院婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒感染爆发。14例 患儿发病，10例死亡，病死率71.4%。主要原因：产妇将病毒携带入院，感染同居 一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。有人上班 时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶。11、1992年9月，浙江某市医院26名新生儿 感染，10名新生儿死亡。 主要原因：感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢 性携带者的产妇，通过接触将细菌传染给婴儿。 新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均 在不足两平方米的操作台上进行，医院新生儿室 的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均 超标。12、1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤 寒的暴发流行，55名婴
6、儿发病，23名婴儿死亡。主要原因：产房、婴儿室的56件物品，包括 婴儿被褥、尿布、奶瓶等培养为鼠伤寒沙门氏菌 。13、北京妇产医院新生儿柯萨奇病毒感染三、血透14、2009 年，霍山县某医院70名患者进行血液透析治疗，其中28名患者诊断为丙肝感染者，19名确定为与血液透析有关的丙肝感染。主要原因：未做到透析机一用一消毒，消毒 液浓度仅为标准浓度的 50% ，动静脉内漏穿刺针未进行灭菌。15、2009年8月至2010年1月，云南大理州， 先后在血液透析患者中检测出47例丙肝抗体阳性 。主要原因：操作不规范；不排除丙肝“窗口 期”患者通过使用复用机处理成为传染源。16、2008年12月至2009年
7、1月，山西省太原 某职工医院、某中心医院，47名血液透析患者中 有20名患者丙肝抗体阳性。 主要原因：重复使用一次性血液透析器，重 复使用一次性血液透析管路；不进行测漏试验和 质量监测，消毒方法不正确。山西血液透析感染丙肝事件17、 2007年3月至2009年1月，白银市第一 人民医院血液透析治疗，其中14人在2009年6月患上丙肝。主要原因：医院在血液透析过程中经常重复使用透析管路和透析器。 四、飞沫及接触18、首例SARS病人发生在2002年11月底,有1名 感染的医生,至少传染了16名同一楼层的旅客和探访者以及其他人群。2003年 5月22日，波及全世界31个国家和地区。我国病人5327
8、例，死亡349例，病死率6.55% 。医务人员感染18.38%。19、2003年1月，某煤业医院呼吸科连续 发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，65岁 75岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。主要原因：湿化瓶和雾化器数量少。 五、注射20、1996年，常德市基层卫生院46名病人 出现臀部注射部位感染症状。主要原因：使用了一批劣质一次性注射器。 21、 2010年4月，河北省保定市某私人诊所44例患者因肌肉注射导致注射部位分枝杆菌感染。22、 2011年12月1日安徽、河南两地已致 180人感染丙肝。感染者多为10岁以下儿童。主要原因：多数病人均在该地卫生院进行 过注射操作，多人使用同一针管。
9、23、1998年11月，福建省南平市某卫生 院发生59例臀部注射部位感染症状。主要原因：非结核分枝杆菌感染病。24. 2010年8月，商丘市第四人民医院， 数十名儿童输液时集体突发高烧。25、2012年2月，广东省紫金县丙肝感染患 者123人。主要原因：部分病例与多种因素如注射、口 腔治疗、静脉输液、母婴和性传播有关。六、体检26、1998年，上海市某医院，职工健康体 检之后12天约40位妇女出现外阴搔痒、白带 增加。主要原因：阴道念珠菌感染暴发。七、器官捐赠 27、2011年8月，台湾某医院器官移植，接受 移植手术的5人已验出艾滋病病毒。主要原因：捐赠器官者是一名37岁男子，患有 艾滋病，因
10、头部外伤后脑死亡。医务人员未准确核 实误以为艾滋病 “阴性”，结果将该名艾滋病患的 心脏、肝脏、肺脏和两颗肾脏分别捐赠给5名人， 手术完成后，看到捐赠者的艾滋病检验结果竟然是 “阳性”。28、 2004年9月黑龙江北安输血致19人感染艾滋病，已有1人死亡，有的已经传染给了配偶和孩子。该院多年来一直进行着非法采供血活动，经常到医院卖血的3个人中，竟有2人患有艾滋病！ 2005年6月法院对医院的3名责任人依法判刑，赔偿总额3000多万元。八、输血 医院感染控制l重要部位感染预防与控制 VAP、UTI、CR-BSI、SSI 制定和执行感染控制的SOPl耐药菌的预防与控制减少耐药菌产生-优化抗感染治疗减少耐药菌的传播-加强感染控制措施+有 形无 形医院感染暴发是难免的关键是：早防范早发现早报告 早控制
