内科病例

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1、内科病例内科病例20 岁女性患者，发热、头痛、乏力、双膝关节疼痛岁女性患者，发热、头痛、乏力、双膝关节疼痛 3 天，平素天，平素“健康健康”，一直，一直 在家务农。无特殊不适。体检：体温在家务农。无特殊不适。体检：体温 38.5 ，脉率，脉率 96 次分，律齐，心尖部次分，律齐，心尖部 有轻微舒张期隆隆样杂音，不传导；两肺未闻及干、有轻微舒张期隆隆样杂音，不传导；两肺未闻及干、 湿性落音，下肢无水肿。湿性落音，下肢无水肿。 实验室检查：红细胞沉降率实验室检查：红细胞沉降率 50 mmh，抗链球菌溶血素，抗链球菌溶血素 O 试验试验 (Aso)500 u。X 线检查示心脏呈梨形增大；食管吞钡剂检

2、查。右前位见食管压迹加深。线检查示心脏呈梨形增大；食管吞钡剂检查。右前位见食管压迹加深。 (1)您认为该病人患何病您认为该病人患何病?；其心功能如何？；其心功能如何？ (2)请列出您的护理诊断。请列出您的护理诊断。 (3)如何对该病人进行健康指导如何对该病人进行健康指导?46 岁男性患者。夜间睡眠中突然感到呼吸受岁男性患者。夜间睡眠中突然感到呼吸受“憋憋”而醒。被迫坐起，额部冷汗甚而醒。被迫坐起，额部冷汗甚 多，端坐呼吸，喘息，面色灰白，口唇发绀。阵阵咳嗽，咯出粉红色泡沫状痰。多，端坐呼吸，喘息，面色灰白，口唇发绀。阵阵咳嗽，咯出粉红色泡沫状痰。 近近 6 个月多来。已有个月多来。已有 3 次

3、类似发作，但程度均较轻。次类似发作，但程度均较轻。 体检：体温体检：体温 368，脉率，脉率 120 次分，呼吸率次分，呼吸率 34 次次/分，血压分，血压 21386 kPa(16065 mrnHg)；两肺闻及哮鸣音，两肺底闻及少许湿性啰音；心界叩诊；两肺闻及哮鸣音，两肺底闻及少许湿性啰音；心界叩诊 呈靴形增大，听诊心尖区闻及奔马律，心率呈靴形增大，听诊心尖区闻及奔马律，心率 124 次分，律齐，主动脉瓣区第次分，律齐，主动脉瓣区第 二心音减弱，主动脉瓣区及心尖区闻及舒张期杂音。肝、脾未及。下肢无水肿。二心音减弱，主动脉瓣区及心尖区闻及舒张期杂音。肝、脾未及。下肢无水肿。(1)您考虑该病人发

4、生了什么危重情况您考虑该病人发生了什么危重情况?可能系何病所致可能系何病所致? (2)急诊处理原则是什么急诊处理原则是什么? (3)您如何协助医师抢救您如何协助医师抢救? 左心衰竭和急性肺水肿左心衰竭和急性肺水肿 急诊处理原则：强心利尿扩血管镇静止喘急诊处理原则：强心利尿扩血管镇静止喘 抢救（略）抢救（略）38 岁女性患者，心慌、气急岁女性患者，心慌、气急 8 年，反复咯血痰年，反复咯血痰 2 年。今又咯血丝痰不年。今又咯血丝痰不 止。体止。体 检：呼吸率检：呼吸率 32 次次/分，脉率分，脉率 116 次次/分。血压分。血压 147107 (11080mmHg)； 两颊紫红，唇部发绀；呼吸音

5、粗。两肺散在湿性罗音，且以肺底部明显；心尖两颊紫红，唇部发绀；呼吸音粗。两肺散在湿性罗音，且以肺底部明显；心尖 部触诊有震颤，叩诊心腰部饱满，心律快慢不一，心音强弱不等。心尖区第一部触诊有震颤，叩诊心腰部饱满，心律快慢不一，心音强弱不等。心尖区第一 心音明显亢进，是否有开瓣音听不清，第二心音后闻及隆隆样滚筒样杂音，较心音明显亢进，是否有开瓣音听不清，第二心音后闻及隆隆样滚筒样杂音，较 局限；局限； 腹部尚无明显异常发现，下肢略有水肿。腹部尚无明显异常发现，下肢略有水肿。 (1)该患者符合何种心脏病表现该患者符合何种心脏病表现?伴有何种心律失常可能性最大伴有何种心律失常可能性最大? (2)试解释

6、该患者反复咯血的机制试解释该患者反复咯血的机制?如何紧急处理？如何紧急处理？ (3)您应采取哪些护理措施您应采取哪些护理措施? 54 岁男性患者。约岁男性患者。约 40 分钟前进餐后突然感到剑突处压榨样闷痛，并向左臂放分钟前进餐后突然感到剑突处压榨样闷痛，并向左臂放 射，伴呕吐、冷汗及濒死感。射，伴呕吐、冷汗及濒死感。 体检：体温体检：体温 378，脉率，脉率 110 次分，律尚齐，血压次分，律尚齐，血压 12593 kPa，两肺，两肺 无特殊，腹部平软，剑下按之不适，肝浊音界正常。心电图示无特殊，腹部平软，剑下按之不适，肝浊音界正常。心电图示 II、aVF 导导 联的联的 S-T 段抬高，并

7、有深而宽的段抬高，并有深而宽的 Q 波。波。I、aVL 导联的导联的 S-T 段压低，偶见室性段压低，偶见室性 期前收缩。实验室检查期前收缩。实验室检查 AST、LDH 均属正常；均属正常；x 线检查心影未见增大，两肺无线检查心影未见增大，两肺无 阴影，膈下未见游离气体。阴影，膈下未见游离气体。 (1)您认为该病人患何病您认为该病人患何病? 试述病变可能部位，还需做哪些有价值的检查试述病变可能部位，还需做哪些有价值的检查?(2)您的护理诊断是什么您的护理诊断是什么?可制定哪些护理措施可制定哪些护理措施? (3)该患者宜收入何类病房该患者宜收入何类病房?至少需住多少时间至少需住多少时间? (4)

8、该患者该患者 1 周内有无生命危险周内有无生命危险?预后可能如何预后可能如何?66 岁男性患者，原发性高血压岁男性患者，原发性高血压 19 年。经常有头痛、头晕、耳鸣、失眠等，近年。经常有头痛、头晕、耳鸣、失眠等，近 34 年常感上眼睑肿胀、恶心、食欲不振等。年常感上眼睑肿胀、恶心、食欲不振等。 体检：血压体检：血压 240147 kPa(180110 mmHg)，脉率，脉率 80 次次/分，律齐，心浊分，律齐，心浊 音界向左下扩大，音界向左下扩大，A2P2，两肺呼吸音稍粗但无啰音，肝、脾肋下未及，肾区，两肺呼吸音稍粗但无啰音，肝、脾肋下未及，肾区 无叩痛。下肢无水肿。实验室检查：血尿素氮无叩

9、痛。下肢无水肿。实验室检查：血尿素氮 8.1 mmolL，血肌酐，血肌酐 1312umolL，内生肌酐清除率，内生肌酐清除率 75 mlmin。 (1)该患者原发性高血压属何型、何期该患者原发性高血压属何型、何期? 肾功能检查结果能说明什么问题肾功能检查结果能说明什么问题? (2)请您作出护理诊断。请您作出护理诊断。 (3)指导该患者在平时饮食中应注意哪些问题指导该患者在平时饮食中应注意哪些问题?32 岁男性患者。岁男性患者。10 个月前体检时发现高血压，以后血压逐渐增高，舒张压常在个月前体检时发现高血压，以后血压逐渐增高，舒张压常在 17 kPa 以上。近以上。近 1 个月来，自感明显乏力，

10、眼睑水肿，数次夜间因气憋而惊醒，个月来，自感明显乏力，眼睑水肿，数次夜间因气憋而惊醒， 经常发生无原因的恶心。今因与妻子口角后突然剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、经常发生无原因的恶心。今因与妻子口角后突然剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、 胸闷、心悸、气急、口干、出汗、尿少、视物模糊而就诊。胸闷、心悸、气急、口干、出汗、尿少、视物模糊而就诊。 查体：体温查体：体温 378，脉率，脉率 108 次分，血压次分，血压 307181 kPa(230136 mmHg)；神清、烦躁、气促、面红；心浊音界向左下扩大，；神清、烦躁、气促、面红；心浊音界向左下扩大，A2P2；两肺及腹；两肺及腹 部尚无异常发现。查体时两

11、次呕吐出胃内容物，手足发抖，偶见抽搐。眼底镜部尚无异常发现。查体时两次呕吐出胃内容物，手足发抖，偶见抽搐。眼底镜 下见视网膜上有出血、渗出，眼底动脉痉挛，视乳头水肿。心电图示左心室肥下见视网膜上有出血、渗出，眼底动脉痉挛，视乳头水肿。心电图示左心室肥 大、心肌劳损；大、心肌劳损；x 线胸片示心胸比例线胸片示心胸比例60，心影向左下增大。实验室检查尿蛋，心影向左下增大。实验室检查尿蛋 白白(+)，血尿素氮，血尿素氮 28 mmolL，血肌酐，血肌酐 287 pmolL。 (1)您认为患者可能的临床诊断是什么您认为患者可能的临床诊断是什么? (2)列出您的护理目标、护理诊断。该患者预后如何列出您的

12、护理目标、护理诊断。该患者预后如何? (3)您应如何配合医师抢救您应如何配合医师抢救?65 岁男性患者，慢性咳喘岁男性患者，慢性咳喘 18 年，以秋冬季明显。近年，以秋冬季明显。近 45 年渐重，且伴气急、年渐重，且伴气急、 胸闷、头昏、心悸、乏力等不适，尤在干活、骑车时即感气促、心慌，常需休胸闷、头昏、心悸、乏力等不适，尤在干活、骑车时即感气促、心慌，常需休 息半天方渐平息。平时食欲不振、腹胀、恶心，晚间常见脚踝水肿。息半天方渐平息。平时食欲不振、腹胀、恶心，晚间常见脚踝水肿。3 周前淋周前淋 雨感冒，虽经当地医疗站打针、吃药仍时好时坏。近日家人发现其夜间烦躁，雨感冒，虽经当地医疗站打针、吃

13、药仍时好时坏。近日家人发现其夜间烦躁， 无法平卧入眠，白天却少语，嗜睡不醒，喘气十分费力，遂来院就诊。本人有无法平卧入眠，白天却少语，嗜睡不醒，喘气十分费力，遂来院就诊。本人有 吸烟史吸烟史 38 年年 体检：两手撑膝坐位，神志恍惚，面容呈猪肝色，球结膜充血，鼻翼扇动，唇、体检：两手撑膝坐位，神志恍惚，面容呈猪肝色，球结膜充血，鼻翼扇动，唇、 甲发绀，颈静脉怒张，胸呈桶状。叩诊呈过清音，听诊呼吸音轻，两肺有散在甲发绀，颈静脉怒张，胸呈桶状。叩诊呈过清音，听诊呼吸音轻，两肺有散在 哮鸣音及湿性啰音；心率哮鸣音及湿性啰音；心率 116 次分，心音遥远，心界不清，肺动脉第二音亢次分，心音遥远，心界不

14、清，肺动脉第二音亢 进，心前区未闻及器质性杂音；肝脏肋下进，心前区未闻及器质性杂音；肝脏肋下 35 cm，移动性浊音征阴性，下肢，移动性浊音征阴性，下肢 凹陷性水肿凹陷性水肿(+)。 (1)试列出对该患者的临床诊断和护理诊断。试列出对该患者的临床诊断和护理诊断。 (2)该患者入院后可能还需做哪些必要的检查该患者入院后可能还需做哪些必要的检查? (3)如何估计该患者病情发展及预后如何估计该患者病情发展及预后? (4)如经治疗缓解，生活中应注意些什么如经治疗缓解，生活中应注意些什么?28 岁男性患者，因胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力岁男性患者，因胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力 1 周，晕厥周，晕厥 1

15、 次入院。患者次入院。患者 几天前踢足球后觉得特别疲乏，当晚几天前踢足球后觉得特别疲乏，当晚 8 时就寝时出现心慌及心跳突然停顿感。时就寝时出现心慌及心跳突然停顿感。 自次日起即常有类似发作，还时感喘气受憋，心前区隐隐不适，但未予重视。自次日起即常有类似发作，还时感喘气受憋，心前区隐隐不适，但未予重视。 就诊前就诊前 1 小时上班途中，突然无原因地心悸，继而晕厥在公共汽车上。经旁边小时上班途中，突然无原因地心悸，继而晕厥在公共汽车上。经旁边 乘客扶起后即清醒。经回忆，乘客扶起后即清醒。经回忆，10 天前曾因淋雨着凉而发热、咽痛、流涕、全身天前曾因淋雨着凉而发热、咽痛、流涕、全身 酸痛，偶有咳嗽

16、、腹泻。当地医院诊为酸痛，偶有咳嗽、腹泻。当地医院诊为“上感上感”，服对乙酰氯基酚，服对乙酰氯基酚(泰诺泰诺)、先锋、先锋 霉素后愈。霉素后愈。 查体：体温查体：体温 378，脉率，脉率 104 次分，呼吸率次分，呼吸率 24 次分，血压：次分，血压：14/95 kPa；神清，焦虑不安；心脏听诊：心率；神清，焦虑不安；心脏听诊：心率 108 次分，可闻室性期前收缩次分，可闻室性期前收缩 68 次分，心尖区第一心音低钝，收缩期次分，心尖区第一心音低钝，收缩期 1I 级吹风样杂音。两肺、腹部及神经系级吹风样杂音。两肺、腹部及神经系 均无异常发现。均无异常发现。 (1)该病人最可能患有何病该病人最可能患有何病? (2)如入院后获得确诊，您能简要解释该病是如何发生的吗如入院后获得确诊，您能简要解释该病是如何发生的吗? (3)您估计该病预后如何您估计该病