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1、原发灶不明癌的诊治定 义 v原发灶不明癌（carcinoma of unknown primary origin，CUP）是一类经详细检查后肿瘤原发部位仍不清楚的异质性肿瘤。v原发灶不明癌一度被视为特殊类型的肿瘤，临床多表现为快速进展和播散。v在这个治疗策略个体化的时代，原发灶不明癌既是机遇，又是挑战。流行病学v原发灶不明癌(CUP)约占所有恶性上皮肿瘤3%-5%。vCUP分为预后良好组和预后不良组 ，预后不良组中位生存时间8月，其最佳化疗方案尚未确定。vCUP的诊断方法包括免疫组化检查、影像学技术及基因芯片。寻找原发灶困难与以下因素有关:1.机体免疫机制控制了原发灶，原发灶自行消退；2.原发
2、灶太小，不能被目前的检查方法所发现；3.原发灶位置隐匿，暂时不易被发现；4. 转移癌的生物学特性与原发灶不同，使原发灶尚未发现，患者就死于转移癌。对原发灶不明的转移癌的认知v现在认为，原发灶不明癌的特征与其假定来源肿瘤相同，采用已知肿瘤的处理方案治疗某些原发灶不明癌的亚型能够获益。v原发灶不明癌甚至可以作为根据患者基因突变选择个性化治疗的标志。 临床检查vCUP的初步评估包括详细的病史，完善的体格检查、实验室检查及胸腹盆CT。v如常规检查未能发现原发灶，则需行进一步检查。v18F-FDG-PET检查对某些患者有重要价值。如有特殊的症状或体征要进行骨ECT、头颅MRI、内镜检查。影像学检查v在所
3、有原发灶不明癌的女性病人中，隐性乳腺癌所占的比例不高(4%-8%)，女性腺癌患者应行乳腺钼靶、MRI检查排除乳腺癌。v核素扫描一般不作为常规检查，但有助于评价疾病的范围，对有骨骼疼痛的病人，骨骼核素扫描对分期有价值。v对颈部肿块为乳头状腺癌的病人可行甲状腺扫描。组织病理学v根据常规的光学显微镜结果，目前原发灶不明 癌主要分为4种亚型： 高中分化的腺癌(50%) 低分化癌和未分化癌 (30%) 鳞状细胞癌 ( 15%) 低分化的恶性肿瘤 ( 5%) v 在极少数的情况下，原发灶不明癌表现为神经 内分泌癌或混合瘤，包括肉瘤，基底细胞和腺 鳞癌。免疫组化标志物更有利于 确定细胞类型和组织来源 v细胞
4、角蛋白CK7和CK20是最常用的标志物。 CK7主要存在于乳腺、胰腺、肺、胆道、甲状腺、子宫 内膜癌； CK20主要在胃肠、泌尿道上皮。 v84%的低分化转移性鳞癌表达CK5/CK6，而只 有21%的非鳞癌达 CK5/CK6。此外，35%的 膀胱上皮癌和胸膜间皮瘤也表达CK5和CK6。 vGCDFP15和乳腺珠蛋白诊断乳腺癌。 v甲状腺转录因子 1 （TTF1）诊断肺癌（CK7阳 性，CK20阴性）。 vTCDX2诊断结直肠癌（CK7阴性，CK20阳性） vWT1和PAX8诊断卵巢癌。肿瘤标志物v常见有五种肿瘤标志物在诊断和治疗中有潜在价值： 人绒毛膜促性腺激素(-HCG)，与非精原细胞的生殖
5、细 胞肿瘤有关，可用来诊断和随访; 甲胎蛋白(AFP)，与肝癌和非精原细胞的生殖细胞有关; 前列腺特异性抗原(PSA)，与前列腺癌有关，腺癌或有 骨骼转移者PSA升高提示前列腺癌; 癌胚抗原(CEA)，CEA升高的UPC病人其原发灶大多集 中在肺、胰腺、卵巢、胆管等; CA-125，常与女性卵巢癌有关，对原发灶不明的女性 恶性肿瘤病人而言，CA-125升高通常提示用于卵巢癌 的化疗方案可以用来治疗本病。组织来源的分子谱v采用 DNA 微阵列或量化实时聚合酶链反应 （RT-PCR）分析已知肿瘤的基因发现，转 移肿瘤的分子特征与原发肿瘤一致。 v基于这样的前提，我们假设组织来源分子谱 分析可以用于
6、原发灶不明癌。 v组织来源分子谱分析在已知肿瘤中的作用已 得到证实，通过对不同类型的肿瘤样品进行 独立的盲法评估，准确度高达 90%。分子和基因分析v Tothill等使用包含79个基因片段的微阵列基因数据库， 运用分类技术来明确5种肿瘤类型。 v Varadhachary等通过定时定量反转录聚合酶链反应 (qRT-PCR)测定10个基因的表达，进而明确CUP是否起 源于肺、结肠、胰腺、卵巢等，其准确率达61%。 v Ma等在578例包含原发灶和转移灶的组织样本中，测定 了22000种基因表达，最终发明了包含9 2个基因的qRT -PCR来确定CUP的原发灶，其准确性达80%以上。 v 但在N
7、CCN指南中，并不推荐常规使用分子和基因分析 技术，认为尚需前瞻性临床研究来证实其能提高CUP患 者的预后。临床评估v国家综合肿瘤中心和国家健康机构临床影像学指南推荐 ，在没有禁忌症的情况下，基线胸部、腹部、骨盆增强 电脑断层扫描（CT）是原发灶不明癌的检查标准。 v目前，表现为孤立腋窝淋巴结腺癌病变的妇女如果乳房 X 光和超声的检查结果均为阴性，应进行乳房磁共振成 像（MRI）检查。MRI 检查没有发现乳腺肿块的患者 乳房切除术发现肿瘤的概率极低。 v有创检查如纤支镜，胃镜，肠镜等仅适用于有临床症状 且影像学和病理异常能够提示肿瘤来源的患者。无临床 症状，临床和病理学未见异常的患者不适合使用
8、有创检 查以确定肿瘤来源。临床评估v 正电子发射断层摄影 (PET/CT)则是将 PET和 CT有机 结合，将肿瘤的糖代谢显像与能提供精准定位及精细解剖 信息的CT图像融合，不仅提高了CUP患者的原发灶的检 出率，还能发现更多的其他常规检查尚未发现的转移灶。 在颈部淋巴结转移性鳞癌的CUP患者中，PET的作用尤 为重要，有文献报道约33%的患者能发现原发灶。 另一项Meta分析提示，在颈部淋巴结转移性鳞癌的 CUP患者中，CT能发现22%的原发灶，MRI 发现率为 36%，而PET-CT发现率为25-57%。 Breuer等对PET-CT预测CUP患者预后中的作用进行了 研究，结果提示检查未发
9、现恶性病变或病变为局限性的 CUP患者1年生存率明显优于病变广泛者，而SUV值的 差异与预后无显著性相关。目前的治疗情况v尽管存在异质性，以前大部分原发灶不明癌被视为 单个实体瘤，主要采取以铂类为基础的联合化疗。 v过去二十几年来，人们评估了几种联合治疗的疗效 ，为原发灶不明癌患者提供了治疗选择。II 期经 验性治疗方案研究显示，反应率为 25% -35 ，生存期为 6 到 16 个月。伴淋巴结，胸膜或腹 膜浆液性疾病（14-16 月）的患者比内脏转移患 者（6-9 个月）生存期更长。 v大多数患者出现疾病扩散而无法治愈。其他影响治 疗选择的预后因素包括乳酸脱氢酶和白蛋白水平， 身体状态和肿瘤
10、病灶的数目。病例1v 患者男性，51 岁，有吸烟史，出现颈部淋巴结肿大。左锁骨上淋巴结 活检发现转移性低分化癌。 v 免疫组化显示CK7，CK20， 突触素，嗜铬粒蛋白，S-100，T 细胞 识别的黑色素瘤抗原（MART-1），PSA，TTF1，抑制素，甲状腺 球蛋白，PAR-1，CD10呈阴性，结果无特异性。 v PET-CT 扫描发现颈部多个高代谢结节（图 A），PET-CT 检查并没 有发现肾脏原发癌，回顾性研究则发现肾脏有一小病灶（图 B）。 v 对肾癌倾向的原发灶不明的转移癌患者给予紫杉醇和卡铂化疗。 v 化疗后病人疾病轻度进展。进行组织来源分子分析提示肾癌来源。淋巴 组织肾特异性免
11、疫组化检测表明：PAX-8， CD10，上皮细胞膜抗原 ，和波形蛋白阳性 - 结果与普通转移性肾细胞癌一致。增强 CT 扫描 发现左肾下极有一个肿块（1.01.2 CM） （图 C）。 v 患者随后给予靶向治疗药物，包括依维莫司， 阿西替尼，帕唑帕尼。 最初患者获得部分缓解，随后疾病进展，累及淋巴结，肝，骨和肾（图 D）。该病人没有诊断为原发灶不明的转移癌，而是转移性肾细胞癌。 然而，即使诊断正确，大多数晚期肾癌患者的疗效较差。PET 扫描在评估 小的原发肾癌方面还存在缺陷病例2v 患者 77 岁，女性，无吸烟史，肺炎随访时胸部发现肺右 上叶一 5.7 厘米的肿块，侵及右中叶和裂隙。 v 取肿
12、块活检发现中分化腺癌，伴同源蛋白质 CDX-2， CK20，CEA强阳性，CK7 和 TTF1 阴性。病理报告结 果提示下消化道肿瘤来源，包括阑尾和结直肠。上消化道 内镜检查和结肠镜检查均未见异常。无明确证据提示小肠 和阑尾肿瘤来源。 v 术前短期氟尿嘧啶和奥沙利铂化疗后，手术切除肺部肿块 。术后病理报告结果不变（假设结直肠癌转移），术后按 原方案化疗。术后结肠镜检查结果阴性。 v 患者入组微小 RNA 组织来源分子分析临床试验证实结肠 肿瘤来源。尽管化疗能否使该类患者获益还未知，临床医 生制定治疗方案时应考虑病理结果。结肠癌来源原发灶不 明的转移癌最常表现为孤立转移和卵巢转移。影像学发现与免
13、疫组化结果不一致检查的局限性v即使今天的影像学技术已经非常成熟，仍不能检 测到一些小的原发肿瘤，将来，技术的进步可能 揭示出更多原发灶不明癌的原发部位。检查的局限性v目前缺乏统一而标准的分子免疫印迹方法。免疫组化 检测其他的不足包括：影响组织抗原性的因素，观察 者之间理解的差异性，组织的异质性和不完整性。 v最重要的是，基于免疫组化检测的治疗在原发灶不明癌 中的临床疗效还没有得到充分证实。 一个回顾性研究显示，消化道肿瘤治疗方案用于治疗CDX-2 阳性患者生存期超过 30 个月，但未来仍须开展前瞻性临床 试验验证根据免疫组化结果假定肿瘤来源制定治疗方案的临 床疗效。 v根据免疫组化检测结果进行
14、鉴别诊断能够促进具有潜 在疗效以及探索新靶点的生物标志物的研究。 原发灶不明转移癌诊治指南 v英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了原发灶不明转移癌诊治指南，详细介绍了上皮来源的原发灶不明转移癌的诊治要点及流程。 见NICE官方网站http:/www.nice.org.uk/CG104谁负责原发灶不明癌症患者的诊治？指南规定，所有肿瘤中心或综合医院肿瘤科 须设置原发灶不明癌小组 （carcinoma of unknown primary origin，CUP） v该小组至少包括肿瘤内科医师、姑息治疗医师及 专业护士各1名，其中专业护士负责与患者及其家 属、私人医师或社区医师联系，提供咨
15、询并安排收 治。服务小组中还应指定1名临床医师组长，其职 责在指南中也有明确规定。 v还应设立CUP多学科协作专家组，负责收治后的 诊治。关键的三个层次诊断要点v 第一层次（原发灶未定癌MUO） 详细病史及全面体检，包括乳腺、淋巴结、皮肤、外阴、 肛门及盆腔检查 全血、肝肾功能、尿常规、电解质、乳酸脱氢酶LDH 胸X线检查 骨髓瘤相关检查（有孤立或多发性溶骨病变的患者） 症状引导下的内镜检查 胸、腹、盆腔CT扫描 前列腺特异性抗原（PSA，男性） 癌抗原125（CA125，女性腹膜病变或有腹水的患者） 甲胎蛋白（AFP）和人绒毛膜促性腺激素（hCG），尤其 是存在中线淋巴结疾病者 睾丸超声（疑
16、似存在生殖细胞瘤的男性） 活检和标准组织学检查，必要时行免疫组化检查 关键的三个层次诊断要点v 第二层次（暂定原发灶不明癌Provisional CUP） 经第一层次的检查后，患者被分为以下各种情况，并 给予相应处理： 确诊为非恶性疾病者，转为接受相应学科处理； 已明确原发来源或证明为非上皮来源肿瘤（肉瘤、黑色素瘤、 淋巴瘤或生殖细胞瘤）者，转到相应学科接受进一步处理； 原发来源仍然不明者，即属于Provisional CUP；若患者全身 情况很差，不能耐受更详细的检查，或即使明确原发来源也不 可能接受更有效治疗，则由CUP小组临床组长给予试验性化疗 或姑息治疗，并注意给予一定的心理学支持。 Provisional CUP的处理原则：根据患者病情探讨进一步的检 查是否可能使其获益，是否会影响其治疗决策制定，并征求患 者的意愿，以使其了解进一步检查的风险和可能的获益。 v 如果患者仍有必要接受专家的进一步
