动脉血气分析与酸碱平衡

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1、动脉血气分析与酸碱平衡*医院*科 *n血气分析的概念n动脉血气分析的临床应用价值n动脉血气分析的临床应用范围n动脉血气分析的阅读酸碱平衡状况酸碱的来源及调节血气酸碱分析常用参数酸碱平衡的判断方法呼吸功能n实例分析n血气分析的概念n动脉血气分析的临床应用价值n动脉血气分析的临床应用范围n动脉血气分析的阅读酸碱平衡状况酸碱的来源及调节血气酸碱分析常用参数酸碱平衡的判断方法呼吸功能n实例分析血气分析是指对各种气体、液体中不同类型 的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。n其标本可以来自血液、尿液、脑脊液及各种混 合气体等，但临床应用最多的还是血液。n血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等 ，其中又以

2、动脉血气分析的应用最为普遍。 n血气分析的概念n动脉血气分析的临床应用价值n动脉血气分析的临床应用范围n动脉血气分析的阅读酸碱平衡状况酸碱的来源及调节血气酸碱分析常用参数酸碱平衡的判断方法呼吸功能n实例分析n1低氧血症是常见并随时可危及病人生命的并 发症，许多疾病均可引起，如呼吸系统疾病、 心脏疾病、严重创伤、休克、多脏器功能不全 综合征（MODS）、中毒等各种危重病，以及手 术麻醉等。然而，单凭临床症状和体征，无法 对低氧血症及其程度作出准确的判断和估价。动脉血气分析是唯一可靠的诊断低氧血症 和判断其程度的指标。即使有呼吸机可以纠正 缺氧和低氧血症，如果没有动脉血气分析监测 的帮助，就无法合

3、理应用呼吸机。n2在危重病救治过程中，酸碱失衡也是继低 氧血症之后较常见的临床并发症，及时诊断和 纠正酸碱失衡对危重病的救治有着相当重要的 意义。动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量 人体酸碱平衡状况的指标。n血气分析的概念n动脉血气分析的临床应用价值n动脉血气分析的临床应用范围n动脉血气分析的阅读酸碱平衡状况酸碱的来源及调节血气酸碱分析常用参数酸碱平衡的判断方法呼吸功能n实例分析n1 医生根据患者病情初步判断有缺氧和/或 酸碱平衡失调者，需查血气分析。 2 临床各科的急危重症一般都伴有程度不等 的缺氧和/或酸碱失衡，原则上均需查血气分 析跟踪病情变化。 3 各种诊断不明的疑难杂症，查血气分析

4、可 提示氧供和酸碱平衡状态的信息，从而可拓展 思路，有助于明确诊断。n血气分析的概念n动脉血气分析的临床应用价值n动脉血气分析的临床应用范围n动脉血气分析的阅读酸碱平衡状况酸碱的来源及调节血气酸碱分析常用参数酸碱平衡的判断方法呼吸功能n实例分析血气分析结果反映的内容n酸碱平衡状况n呼吸功能n呼吸功能 (一)常用参数 (二)呼吸功能的判断(一)常用参数动脉血氧分压（PaO2）参考值：80-100mmHg意义：1）PaO2 越高，HbO2%越高（体内氧需主要来源）2) 反映肺通气或( 和 )换气功能：a）通气功能障碍：低PaO2并二氧化碳潴留。单纯异常，PaO2和PaCO2等值变化，和为140mm

5、Hgb）换气功能障碍：弥散功能障碍、V/Q失调、静-动脉分流如急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、肺间质纤维化等仅低PaO2，当残存有效肺泡极少而不能代偿时，才PaCO2增高低张性缺氧n肺泡动脉氧分压差（A-aDO2）参考值：吸入空气时（FiO=21%) : 20mmHg随年龄增长而上升, 一般 30mmHg年龄参考公式： A-aDO2 = 2.5 +（0.21年龄)mmHg 意义: 1) 判断肺换气功能( 静动脉分流、V/Q、呼吸膜弥散）2）判断低氧血症的原因：a）显著增大，且PaO2 明显降低（60mmHg），吸纯氧时不 能纠正，考虑肺内短路，如肺不张 和 ARDSb）轻中度增大，吸纯氧可纠正，如

6、慢阻肺c）正常，但PaCO2增高，考虑CNS或N、M病变所致通气不足 d）正常，且PaCO2正常，考虑吸入氧浓度低，如高原性低氧3）心肺复苏时，反映预后的重要指标，显著增大，反映肺淤 血、肺水肿，肺功能严重减退。n血氧饱和度（SO2%）定义: 血液在一定PO2下，HbO2占全部Hb的百分比公式表示: SO2% = HbO2 / (HbO2 + Hb) 100 参考值：91.999%意义:SaO2与PaO2直接相关氧饱和：当PaO2为150mmHg时，SaO2为100%氧解离曲线：“S”形，分为：上段平坦部（60100mmHg）：SaO2随 PO2的变化小PO260100150mmHg， SaO

7、2 9097100肺泡气的PO2处于此段，PO2下降时，SaO2可无明显变化 。中下段陡直部（7.45 碱血症/碱中毒1.正常PH7.357.45 2.酸碱失衡的代偿期3.二重或多重酸碱失衡相抵消n动脉血CO2分压（PaCO2）定义：血浆中物理溶解的CO2分子产生的张力参考值：35-45mmHg意义：1）测定PaCO2可直接了解肺泡通气量，二者成反比（因为CO2通过呼吸膜弥散快，PaCO2 相当于PACO2）2）反映呼吸性酸碱失调的重要指标。3）45mmHg，呼酸或代偿后代碱35mmHg，呼碱或代偿后代酸n二氧化碳总量（TCO2)定义：血浆中一切形式存在的CO2总量。 95是HCO3-结 合形

8、式公式表示： TCO2 HCO3- + PaCO20.03mmol/L参考值：24-32mmol/L(平均28mmol/L)意义：1）受呼吸和代谢双重影响，主要受代谢因素影响2）增高：PH增高，代碱PH降低，呼酸降低：PH增高，呼碱PH降低，代酸n实际碳酸氢盐（AB)定义：在实际PaCO2、体温及SaO2下血浆中HCO3-的浓度参考值：22-27mmol/L(平均24mmol/L)意义：受呼吸和代谢双重影响1）血液中CO2+H2O H2CO3 H+ + HCO3 -，故 HCO3 含量与PaCO2有关2）HCO3 -是血浆缓冲碱之一，体内固定酸过多时，通过 其缓冲保持PH稳定，而HCO3 含量

9、减少。肾脏 ：最重要的调节器官CACAn标准碳酸氢盐（SB)定义：血液在37 ，Hb100%氧合，PaCO2 40mmHg的标准条件 下，测得的血浆 HCO3- 浓度。参考值：22 27（平均24mmol/L)意义：1）排除呼吸因素的影响，是判断代谢性因素的指标降低：代酸或代偿后呼碱升高：代碱或代偿后呼酸2）正常情况下，AB = SB AB SB，表明PaCO240mmHg，呼酸或代偿后代碱AB SB，表明PaCO240mmHg，呼碱或代偿后代酸n缓冲碱（BB):血液中有缓冲能力的负离子的总量几种形式：血浆缓冲碱（BBp) = HCO3- + Pr- = 4142mmol/L全血缓冲碱（BBb

10、) = HCO3- + Pr- +Hb0.42=4148mmol/L细胞外液缓 冲碱（BBecf）= HCO3- + Pr- + 50.42 = 43.8mmol/L 全血缓冲碱的组成意义：受血浆蛋白、Hb、呼吸因素和电解质影响，目前认为不 能确切反映代谢酸碱内稳情况成份含量血浆HCO3-35%红细胞HCO3-18%氧合和还原Hb35%血浆蛋白7%有机、无机磷酸盐5%n剩余碱(BE)定义：在37 ，一个正常大气压、Hb100%氧合、 PaCO2 40mmHg的条件下，将1L全血的PH调到7.4所需的酸或碱量。参考值：3mmol/L(均值0）意义：1）是反映代谢性因素的一个客观指标2）反映血液缓

11、冲碱绝对量的增减： +碱超；-碱缺3）指导临床补酸或补碱量，比据HCO3- 更准确A法： 补酸（碱）量=0.6BE 体重（kg)一般先补充计算值的2/3-1/2，然后根据血气复查结 果决定再补给量。n B法：代酸：BE/3 x 体重（Kg）=Na HCO3- (ml)n 代碱：BE/6 x 体重（Kg）=盐酸精氨酸 (ml)l阴离子间隙（AG） 定义：AG 血浆中未测定阴离子（UA)未测定阳离子（UC)根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子Na+ + UC HCO3- + CL- + UAAG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-）

12、阴离子间隙是数学思维的产物，它是用数学方法处理血浆电解质数值归纳出的一个新概念。参考值：816mmol意义：1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子 如乳酸、丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。 2）AG16可能有代酸，AG30 mmol/L肯定有代酸 。n根据AG将代谢性酸中毒分为2类：高AG,正常血氯性代谢性酸中毒。高血氯,正常AG性代谢性酸中毒。n血气分析的概念n动脉血气分析的临床应用价值n动脉血气分析的临床应用范围n动脉血气分析的阅读酸碱平衡状况酸碱的来源及调节血气酸碱分析常用参数酸碱平衡的判断方法呼吸功能n实例分析n 单纯性n 混合性n 三重性(一)单纯性酸碱失衡l(1)代谢

13、性酸中毒：原因 1）HCO3-直接丢失过多：经肠液、血浆渗出2）固定酸产生过多（乳酸、 -羟丁酸） 外源性固定酸摄入过多：水杨酸类药、含氯盐类药固定酸排泄障碍：肾衰3）血液稀释，HCO3-降低：快速输GS或NS4）高血钾：细胞内外H+-K+交换(反常性碱性尿）分类 AG增高型（血氯正常）AG正常型（血氯升高）代谢性酸中毒血气变化nPH （代偿期正常）nHCO3-（AB、SB） 呼吸代偿结果ABSBBE正值 PaCO2代谢性碱中毒n治疗1.原发病的治疗2.NaCI、KCI的补充，严重者补充HCI3.精氨酸、赖氨酸4.CaCI25.乙酰唑胺(碳酸肝酶抑制剂) 可以抑制肾小管上皮细胞中H2CO3的合

14、成，从而减 少H+的排出和HCO3-的重吸收。重在 预防(3)呼吸性酸中毒原因：1）吸入CO2过多2）排出CO2受阻：通气障碍，如：呼吸中 枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓病变、 肺部疾患、呼吸机使用不当分类：急性 24 h 慢性 24 h 呼吸性酸中毒血气结果PH 代偿期正常PaCO2HCO3- （AB、SB） ABSBBE正值（肾脏代偿结果）CO2+H2O H2CO3 H+HCO3-原发增加继发增加呼吸性酸中毒n治疗（增加通气量）1.原发病治疗（通畅气道：排痰、舌根后坠的处理）2.呼吸兴奋剂3.机械通气(4)呼吸性碱中毒原因（过度通气）低氧肺疾患中枢机械通气不当 分类 急性 24 h

15、慢性 24 h 呼吸性碱中毒血气结果PH 代偿期正常PaCO2HCO3- （AB、SB） ABSBBE负值（肾脏代偿结果）CO2+H2O H2CO3 H+HCO3-原发减低继发减低呼吸性碱中毒n治疗1.原发病治疗2.镇静3.面罩4.调整呼吸机参数(二)双重性酸碱失衡： 传统认为有四型新的混合性酸碱失衡类型代碱并代酸混合性代谢性酸中毒：高AG代酸高氯性代酸 呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒(三) 三重性酸碱失衡（TABD)定义：一种呼吸性失衡，同时有高AG代酸和代碱分类：呼酸型TABD呼碱型TABD呼酸型TABD：多发生于慢性肺心病急性发作期，在呼酸 基础上，不恰当使用利尿剂、糖皮质激素、补碱以及 呕吐、摄食不足等引起低钾低氯性代碱，若同时并发 肾功能障碍、休克和严重持久低氧血症，又引起代酸 。见于严重肺心病、呼衰伴肾衰. 呼碱型TABD：此型多发生于慢性肺心病急性发作期少数 表现为I型呼吸衰竭者，即呼碱合并严重低氧血症基 础上，不恰当应用利尿剂、糖皮质激素或补碱等，而 引起代碱。或肺心病严重呼吸衰竭病人，行气管切开 、机械通气或大剂量呼吸兴奋剂，使CO2过快多排出 ，而致呼碱。由于双重碱中毒影响，氧离曲线