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1、周围神经损伤周围神经损伤1一一. . 周围神经的显微结构周围神经的显微结构二二. . 神经损伤的病理变化神经损伤的病理变化三三. . 神经损伤的分类神经损伤的分类四四. . 神经损伤的处理原则神经损伤的处理原则五五. . 神经损伤的诊断神经损伤的诊断六六. . 神经损伤修复方法神经损伤修复方法七七. . 神经移植材料来源神经移植材料来源八八. . 影响神经恢复的因素影响神经恢复的因素九九. . 临床常见的神经损伤临床常见的神经损伤2一一. . 周围神经的显微结构周围神经的显微结构3（一）（一）神经元神经元: :组成神经系统最基本的组成神经系统最基本的结构和功能单位，它具结构和功能单位，它具有感
2、受刺激（后根）传有感受刺激（后根）传导兴奋作用（前根）导兴奋作用（前根）4周围神经传导示意图周围神经传导示意图5（二）神经干由：（二）神经干由：神经纤维神经纤维支持组织支持组织 三部分组成三部分组成营养血管营养血管6（1 1）神经纤维神经纤维轴索轴索髓鞘髓鞘神经内膜神经内膜7（2 2）支持组织支持组织外膜外膜束膜束膜内膜内膜内丛结构内丛结构起支持作用神经束反复 分支组合的 错综复杂的情况8（3 3）营养血管营养血管9二二. .神经损伤的病理变化神经损伤的病理变化10SunderlandSunderland试验：试验：免坐骨免坐骨NN，20cm20cm有血运，断有血运，断7cm7cmNN延长延长
3、8 8传导障碍，传导障碍，1515传导受阻传导受阻因此：因此：7cm157cm151.05cm1.05cm神经剥离在没断的情况下应该不超过20CM，如断， 则只能剥离7cm，牵拉不能超过15，所以断端只能 牵拉1cm，神经断端超过2cm应该神经移植。张力过 高是神经吻合的一个禁忌症。1118501850年，德国医生年，德国医生WallrianWallrian曾描述蛙曾描述蛙 的咽神经切断以后，伤断神经的病理的咽神经切断以后，伤断神经的病理 变化，后人称此变化为华勒氏变性（变化，后人称此变化为华勒氏变性（ Wallerian DegenerationWallerian Degeneration）
4、12同样发生同样发生Wallerian DegenerationWallerian Degeneration变性范围局限到上行变性范围局限到上行1-21-2个朗飞结处个朗飞结处4848小时后小时后5 56 6天后天后轴索轴索 髓鞘髓鞘分裂成分裂成 碎碎 片片吞噬细胞吞噬细胞 增生增生消化清除消化清除 碎片碎片神经干神经干 塌陷塌陷神经内膜管内神经内膜管内 Schwann cellSchwann cell神经内膜神经内膜 增粗增粗新生新生N N纤维纤维 长入长入远端远端 近端近端13NN生长速度生长速度 mm/mm/日日 断裂的神经断裂的神经 修复以后修复以后伤口处伤口处Schwann Cell
5、Schwann Cell 及成纤维细胞及成纤维细胞断端之间断端之间 支持组织愈合支持组织愈合进入进入 Shwamm Shwamm sheath sheathSchwann sheathSchwann sheath 被沟通被沟通近侧的近侧的AxonAxon轴素轴素 以以3 34 4位数目长入位数目长入进入间质进入间质14近来研究证明：近来研究证明：Wallerian DegenerationWallerian Degeneration和再生相互重叠，相互和再生相互重叠，相互 影响的过程影响的过程伤后神经轴芽定向生长感觉伤后神经轴芽定向生长感觉感觉、运动感觉、运动运运动动神经终板可以再生神经终板可
6、以再生15三三. .神经损伤的分类神经损伤的分类161943 1943 年年 Seddon Seddon 分类法分类法神经传导功能障碍神经传导功能障碍运动障碍，而感觉存在，数天数周自行缓解，如术中止血带麻痹运动障碍，而感觉存在，数天数周自行缓解，如术中止血带麻痹神经轴索断裂神经轴索断裂神经受钝性损伤或持续性压迫，神经内膜管完整，临床表现为该神经神经受钝性损伤或持续性压迫，神经内膜管完整，临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，但多能自行恢复分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，但多能自行恢复。神经断裂神经断裂神经完全断裂，神经功能完全丧失需经手术修复，方能
7、恢复神经完全断裂，神经功能完全丧失需经手术修复，方能恢复功能。功能。17四四. .神经损伤的治疗原则神经损伤的治疗原则18尽快恢复连续性尽快恢复连续性最基本的治疗原则：最基本的治疗原则：仔、早、显、剖、残、张、床、仔、早、显、剖、残、张、床、练练 残端修复要整齐张力不可过高良好的软组织床198080、类损伤自愈类损伤自愈2020根据神经再生速度去判断根据神经再生速度去判断 闭合伤闭合伤20开放伤：开放伤： 切割伤、撕裂伤、弹伤分别处理切割伤、撕裂伤、弹伤分别处理n n切割伤多数一期缝合切割伤多数一期缝合n n撕裂伤可根据情况先将神经断端固定，二撕裂伤可根据情况先将神经断端固定，二 期缝合，一般
8、是伤口愈合一个月后再手术期缝合，一般是伤口愈合一个月后再手术 。如感染，则须三个月后再手术。如感染，则须三个月后再手术。21五五. .神经损伤的诊断神经损伤的诊断22（一）（一）感觉功能障碍感觉功能障碍uu单一支配区（正中神经是示中指指端，尺神经是小指，单一支配区（正中神经是示中指指端，尺神经是小指，桡神经是虎口区） 桡神经是虎口区）vv两点区分试验：两点区分试验：19351935年年 WeberWeber提出（提出（Two-point Two-point discriminationdiscrimination）正常是）正常是3mm3mm。测量神经的单一支配区。测量神经的单一支配区。wwTi
9、nel Sign Tinel Sign 叩击试验，阳性是神经的单一支配区的放射痛叩击试验，阳性是神经的单一支配区的放射痛，卡压及断裂的神经均出现此症，还可以判断神经吻合后，卡压及断裂的神经均出现此症，还可以判断神经吻合后远端恢复的位置。远端恢复的位置。xx植物神经检查：指甲、皮肤植物神经检查：指甲、皮肤23植物神经损伤后：植物神经损伤后：由于交感神经控制失调，可出现由于交感神经控制失调，可出现 肢体营养变化；如皮肤颜色发绀、紫肢体营养变化；如皮肤颜色发绀、紫 红。皮肤干燥，变薄、脱屑。指甲易红。皮肤干燥，变薄、脱屑。指甲易 干裂，出现台阶状横纹，生长变慢。干裂，出现台阶状横纹，生长变慢。原因是
10、；支配汗腺分泌、血管舒原因是；支配汗腺分泌、血管舒 缩的神经调节失调。此检查在儿童特缩的神经调节失调。此检查在儿童特 别有意义别有意义1、植物神经损伤的检查24交感神经系统：警觉系统交感神经系统：警觉系统刺激产生：心动过速、支气管扩张、刺激产生：心动过速、支气管扩张、 肾上腺素和去甲肾上腺素释放（维持肾上腺素和去甲肾上腺素释放（维持 血压）、胃肠道蠕动减弱、排尿抑制血压）、胃肠道蠕动减弱、排尿抑制 （刺激尿道括约肌，松弛逼尿肌）、（刺激尿道括约肌，松弛逼尿肌）、 排汗增加和瞳孔扩大。排汗增加和瞳孔扩大。25副交感神经系统：假日系统副交感神经系统：假日系统刺激产生：心动过缓、支气管收缩、刺激产生
11、：心动过缓、支气管收缩、 唾液和泪液分泌增加、胃肠道蠕动增唾液和泪液分泌增加、胃肠道蠕动增 加、勃起亢进和排尿增加（尿道内括加、勃起亢进和排尿增加（尿道内括 约肌松弛和逼尿肌收缩）以及瞳孔缩约肌松弛和逼尿肌收缩）以及瞳孔缩 小。小。26物理检查物理检查可观察手指的颜色，是否发紫，皮肤干可观察手指的颜色，是否发紫，皮肤干 燥，脱屑，萎缩等。燥，脱屑，萎缩等。将患者及检查者的手都擦干，再触摸患将患者及检查者的手都擦干，再触摸患 指，查有无汗，手指潮湿情况。指，查有无汗，手指潮湿情况。患者可有患指发凉，疼痛，不适等症状患者可有患指发凉，疼痛，不适等症状 。特殊检查；茚三酮试验（试纸）。碘酒特殊检查；
12、茚三酮试验（试纸）。碘酒 试验。试验。272. 2. 感觉功能检查；感觉功能检查；单一神经支配区的检查；是指无神经支配交叉单一神经支配区的检查；是指无神经支配交叉 区的部位，如正中神经在示、中指指腹。区的部位，如正中神经在示、中指指腹。触觉、痛觉检查：用棉花、纸片等，痛觉可用触觉、痛觉检查：用棉花、纸片等，痛觉可用 大头针刺。大头针刺。温度觉：可用热水杯、试管。温度觉：可用热水杯、试管。实体感觉：用手拿钢笔、硬币等物品。实体感觉：用手拿钢笔、硬币等物品。两点鉴别试验：正常指腹为两点鉴别试验：正常指腹为3-5mm ,3-5mm ,中节为中节为4-4- 6mm6mm。28正中神经单一皮肤分布区29
13、尺神经单一皮肤分布区30桡神经单一皮肤分布区313233两点鉴别实验两点鉴别实验Two-discrimination sighTwo-discrimination sigh34测定方法及工具35注意！注意！在作两点鉴别试验时在作两点鉴别试验时 1. 1.针尖不要太尖，可用曲别针。针尖不要太尖，可用曲别针。 2.2.先作示范动作后，嘱病人闭眼，再检查。先作示范动作后，嘱病人闭眼，再检查。 3.3.纵向、移动检查，不能横向检查。纵向、移动检查，不能横向检查。 4. 4. 针压下使皮肤变白即可。针压下使皮肤变白即可。36Tinnel sighTinnel sigh叩击神经吻合或神经损伤部，叩击神经吻
14、合或神经损伤部， 如其所支配皮肤感觉区域有放电样如其所支配皮肤感觉区域有放电样 麻、串、刺痛感者为阳性。麻、串、刺痛感者为阳性。3738Tinnel sigh Tinnel sigh 检查的意义检查的意义这一体征对神经损伤的诊断和神经再这一体征对神经损伤的诊断和神经再 生的进程有较大的判断意义。随着再生过生的进程有较大的判断意义。随着再生过 程的不断进展，可在远侧相应部位叩击诱程的不断进展，可在远侧相应部位叩击诱 发此过敏现象发此过敏现象 。39（二）（二）运动功能障碍运动功能障碍神经损伤神经损伤 肌肉麻痹肌肉麻痹 畸形出现畸形出现正中正中N Ape hand N Ape hand 尺尺NN麻
15、痹麻痹 Claw handClaw hand桡桡NN麻痹麻痹 Drop handDrop hand正中神经正中神经+ +尺神经尺神经 Flat handFlat hand40（三）（三）肌电图检查肌电图检查41肌电检查和体感诱发电位对于判肌电检查和体感诱发电位对于判 断神经损伤的部位和程度以及帮助观断神经损伤的部位和程度以及帮助观 察损伤神经再生及恢复情况有重要价察损伤神经再生及恢复情况有重要价 值。值。42六六. .神经损伤的修复方法神经损伤的修复方法18711871年年 Hueter Hueter 开始将断裂的开始将断裂的 N N 缝合缝合43（一）（一）神经缝合法神经缝合法神经外膜缝合神经外膜缝合44神经束膜缝合神经束膜缝合45 不同部位神经缝合的选择不同部位神经缝合的选择神经神经 感觉运动纤维比感觉运动纤维比
