心电图诊断肥大和冠心病

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1、心 电 图 ElectroCardioGram河北医科大学第二医院心内二科 郝 杰2U提问心电图组成和命名3导联体系肢体导联4导联体系胸前导联胸骨角5正常十二导联心电图6测量 电压和时间要求7正常值n窦性P波nP-R间期nQRS波群的振幅和时间，病理性Q波nST段和T波nQ-T间期8第二部分n心房肥大n心室肥大n心绞痛n心肌梗死冠心病9心房肥大n正常心房除极过程，在心电图中形成P波n心房肥大时，心电图上主要表现为P波振幅 、除极时间和形态的改变。10心房肥大的心电图改变正常右房肥大左房肥大11右房肥大n心电图主要为P波振幅增高。n心电图具体表现nPII III avF 高尖，电压 0.25mV

2、，此类P波 称为“肺型” P波nPv1直立，电压0.15 mV；如双向，电压 算术和0.2mV12右房肥大13左房肥大n由于左房后除极，左房肥大的心电图主要表 现为P波时间延长。n心电图具体表现nPI II avL增宽，时限 0.12s，P呈双峰 型，峰距0.04s， 此类P波称为“二尖 瓣”型P波14左房肥大n心电图表现nPV1呈正负双 向，负向波 深宽。n P波终末电 势 （ PtfV1） 绝对值 0.04 mm.s。PtfV1 阳性15左房肥大16双房肥大 了解n兼有右房及左房肥大的特点n心电图具体表现n异常高大，增宽双峰型的P波， 导 联P波时限0.12s，振幅0.25mVnV1导联P

3、波高大双向17双房肥大18注意 ！n所谓“肺型P波”和“二尖瓣型P波”，并非 慢性肺心病和二尖瓣疾病所特有。19n心房肥大n心室肥大n心绞痛n心肌梗死20心室肥大n心室负荷过重引起，器质性心脏病常见结果 ，达到一定程度可引起心电图QRS变化。n心肌纤维增粗，除极电压高。n传导功能低下，心肌激动总时间延长。n心肌肥厚、劳损以及相对供血不足引起心 肌复极顺序改变。21正常心电图QRS波群左心室占绝对优势22左室肥大n临床常见于：高血压、肥厚心肌病等。n正常时左心室明显厚于右心室，故左心室在 心电图的形成中占优势。n左室肥大时，左室优势更加突出。n心电图特点：n面向左室得导联、aVL、V5-6的R波

4、振幅 增加，而面向右室的导联V1-2出现深S波。23左室肥大-心电图具体表现nQRS波群电压增高，常用左室肥大标准：n胸导联：RV5或RV62.5mV；RV5SV14.0 mV(男)或3.5mV(女)n肢体导联：R1.5mV、RaVL1.2mVRaVF2.0mV、RS2.5mVn可见QRS电轴左偏nQRS波群总时间0.100.11s，一般0.12snR波为主的导联，ST压低，T低平倒置24左室肥大25左室肥大n符合一项或几项QRS电压增高的标准，结合 其他阳性指标之一，可诊断左室肥大。符合 条件越多可靠性越大。n左室肥大伴劳 损：当QRS波 群电压增高， 同时有ST-T 改变者。26左室肥大2

5、7右室肥大n临床常见于：肺心病、先心病、肺栓塞等n右心室壁厚度只相当于左心室1/3n心电图特点n心电图右室面导联(V1-2、aVR) R波增 高，左室面导联(、aVL、V5-6)的S波 加深。28右室肥大心电图表现nV1导联R/S1，呈R或Rs型，重度者呈qR型 （除外心肌梗死）；aVR导联R波为主；V5 导联S波加深或R/S1。nRV1+SV5 1.05mV（重症可1.2mV）， RaVR 0.5mVn电轴右偏90（重症可110）n伴有右胸前导联（V1-2） ST-T改变。29右室肥大n符合上述阳性指标越多，诊断的可靠性 亦越大。n右室肥大伴劳损n顺钟向转位30右室肥大31双侧心室肥大 了解

6、n大致正常n单侧心室肥大的表现n同时出现左、右心室肥大的表现32房、室肥大诊断要结合临床4033n心房肥大n心室肥大n冠心病n心绞痛n心肌梗死34冠心病心电图 重点掌握n冠状动脉病变导 致心肌血液供 需矛盾引起。n心绞痛n心肌梗死35心绞痛心肌缺血n心绞痛临床特点n疼痛的部位、性质、诱因、持续时间 和缓解方式。n心肌缺血影响心室复极的正常进行，心电 图上主要表现为ST-T改变。nT 波改变nST 段偏移36心肌缺血心电图类型心内膜下心肌缺血n缺血使这部分心内膜心肌的复极较正 常更为推迟，导致出现与QRS主波方 向一致的高大T波。n前壁缺血，胸前导联出现高大的T波n下壁缺血，II、III、aVF

7、导联出现高 大的T波。37心肌缺血心电图类型心内膜下心肌缺血38心肌缺血心电图类型心外膜下心肌缺血n心肌复极顺序逆转，即心内膜复极在先而 心外膜复极在后，心电图出现与QRS主波 方向相反的倒置T波。n前壁缺血，胸前导联可见倒置的T波n下壁缺血，II、III、aVF导联倒置的T波39心肌缺血心电图类型心外膜下心肌缺血“冠状T”40心肌缺血心电图类型n心肌缺血除了可以引起T波改变外，还可 以出现ST段的改变（损伤型）。n主要表现为ST段的偏移nST段压低（主要）nST段抬高41心肌缺血心电图类型 ST段压低42心肌缺血心电图类型变异型心绞痛n冠脉痉挛、静息发作。n暂时性ST段抬高常伴有 高耸T波。

8、n急性严重心肌缺血，可 进展为心肌梗死。43心肌缺血心电图类型nT波高尖nT波倒置nST段压低nST段抬高44心肌缺血心电图类型临床常见心绞痛心电图特点n静息状态大多正常n发作时有ST-T改变，多为ST段压低， 也可有伪改善。n运动负荷试验阳性nST段水平或下斜型压低0.1mVn持续1分钟以上 冠脉造影45运动负荷试验阳性46心肌缺血心电图类型鉴别诊断nST-T改变只是非特异性心肌复极异常的共 同表现，作出心肌缺血（冠心病）的诊断 前，必须结合临床资料。n其他心血管疾病：心肌病、心肌炎、瓣膜 病、心包炎等。n继发ST-T改变：心室肥大、束支传导阻滞 、预激综合征等。n电解质紊乱47高钾和预激4

9、8冠心病心电图 重点掌握n冠状动脉病变导 致心肌血液供 需矛盾。n心绞痛n心肌梗死49心肌梗死心电图n心肌梗死的临床特点：较心绞痛更剧烈n急性心肌梗死基本图形特点n病理性Q波nST段弓背抬高nT波倒置n动态演变QSTT50心肌梗死心电图特征性演变数minh数hd、w数wm36m后51心肌梗死心电图特征性演变n超急期：AMI数分钟后，首先出现短暂的心 内膜下缺血，产生高大T波，以后迅速出现 ST段抬高，与高耸直立T波相连。该过程仅 持续数小时，应积极治疗。n急性期：AMI后数小时至数日或数周。表现 为ST段弓背抬高，显著者可形成单向曲线， 继而逐渐下降；R波逐渐降低或丢失，出现 异常Q波；T波开

10、始倒置，并逐渐加深。AMI 三特征可同时并存，临床多为此期。52心肌梗死心电图特征性演变n近期：AMI后数周至数月。抬高的ST段降 至基线，倒置T波逐渐变浅，Q波持续存在n陈旧期：常出现于AMI后3-6个月或更久。 ST段和T波恢复正常或T波持续倒置低平， 多数残留坏死型Q波。n由于近年来AMI的诊断和治疗手段提高， 如早期溶栓或PCI，可使演变过程缩短或不 呈上述典型演变。2053A：Acute phase，ST elevations and new Q waves. B：Evolving phase，deep T wave inversions. C：Resolving phase，par

11、tial or complete regression of ST-T changes (and sometimes of Q waves)54A：Acute phase，ST elevations and new Q waves. B：Evolving phase， deep T wave inversions. C：Resolving phase， partial or complete regression of ST-T changes (and sometimes of Q waves)55心肌梗死心电图定位？56急性下壁心肌梗死冠脉造影心肌梗死心电图定位诊断58心肌梗死心电图定位诊

12、断n左主干：左室广泛梗死。n左前降支：左心室前壁、心尖部、前间 隔和二尖瓣前乳头肌。n左回旋支：左心室高侧壁、下壁、左心 房和房室结受累。n右冠：下壁、右室、窦房结和房室结。59心肌梗死心电图定位诊断n主要根据Q波出现的导联定位，与冠脉分支 的供血区域相关，常见梗死部位：n前间壁：V1-3 ；前壁：V3-5n广泛前壁：大部分胸导联或所有V1-6n侧壁：、aVL（高）、V5-6（前）n下壁：、aVFn正后壁：V7-9、V1-2（R波增高）n右室：V3R-5R，ST抬高60急性前间壁心肌梗死61急性下、前侧壁心肌梗死62急性广泛前壁心肌梗死63急性下壁、右室心肌梗死64心肌梗死心电图分类n非Q波心

13、肌梗死（非透壁、心内膜下）n心电图只有ST-T演变，而无异常Q波n目前认为与是否透壁无关，与Q波心梗 比较多为多支冠脉病变。n未形成Q波的原因可能有：n多部位梗死n梗死范围局限n梗死区位于心电图导联记录盲区65心肌梗死心电图分类nST段抬高和非ST段抬高n心电图出现Q波通常是回顾性诊断n用ST段代替Q波的分类，突出了早期 干预的重要性，如溶栓和PCI。4066急性非ST段抬高心肌梗死67AMI合并其他心电图改变n室壁瘤n右束支n左束支68急性前壁心肌梗死、右束支69急性心肌梗死与左束支70心肌梗死心电图鉴别诊断nST段抬高：急性心包炎、变异型心绞痛、 早期复极综合征等。n异常Q波：感染、脑血管意外等；心脏横 位；顺钟向转位；预激综合征；心室肥大 、心肌病、心肌炎等。n只有当异常Q波、ST段抬高和T波倒置同 时出现，并具有一定的演变规律，才是急 性心肌梗死的特征。71急性心肌梗死小结n基本图形特点n病理性Q波nST段弓背抬高nT波倒置n动态演变n定位72总结n心房肥大n心室肥大n心绞痛（缺血）n急性心肌梗死73