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1、* *中医内科学中医内科学1 1安徽中医学院第一附属医院呼吸科* *中医内科学中医内科学2 2学习提纲学习提纲 肺痿的定义是什么？肺痿的定义是什么？ 肺痿证候特征是什么？肺痿证候特征是什么？ 肺痿的病因病机是什么？肺痿的病因病机是什么？ 如何诊断肺痿？如何诊断肺痿？ 肺痿辨证要点为辨标本虚实与辨脏腑阴阳，其主肺痿辨证要点为辨标本虚实与辨脏腑阴阳，其主 要内容有哪些？要内容有哪些？ 肺痿治疗原则是什么？肺痿治疗原则是什么？ 肺痿分几个证型进行辨证论治？其主证、治法、肺痿分几个证型进行辨证论治？其主证、治法、 方药是什么？方药是什么？ 肺痿病应如何预防及调理肺痿病应如何预防及调理* *中医内科学中
2、医内科学3 3一、定义二、历史沿革三、疾病范围四、病因病机五、鉴别诊断六、辨证论治七、证治分类八、医案分析九、课堂练习* *中医内科学中医内科学4 4定义肺痿，指肺叶痿弱不用，为肺脏的慢性虚损性疾患。临床以咳吐浊唾涎沫为主症。金匮要略肺痿肺前程咳嗽上所病脉证并治 说：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫为肺痿之病。 ”病名释义肺指肺叶，痿义同萎。草木枯槁不荣曰“萎”，引伸到肺病，肺叶 失润，不能发挥正常功能者曰“肺痿”，属于人体生病之萎证，故 去“”从“疒”，名为“肺痿”。清尤在泾金匮要略心典肺痿肺痈 咳嗽上气篇注云：“痿者萎也，如草木之枯而不荣。”用形象比拟之法以释其义。定 义* *中医内科
3、学中医内科学5 5历史沿革历史沿革vv本病病名首见于东汉本病病名首见于东汉金匮要略金匮要略肺痿肺痈咳嗽上肺痿肺痈咳嗽上 气病脉证并治气病脉证并治篇，篇中对肺痿的主症特征、病因篇，篇中对肺痿的主症特征、病因 、辨证、治疗，做了较为系统的介绍。历代医家多、辨证、治疗，做了较为系统的介绍。历代医家多 在金匮的基础上予以引伸阐述，明确指出总属肺虚在金匮的基础上予以引伸阐述，明确指出总属肺虚 不足之疾，认为该书篇中的麦门冬汤即为治虚热肺不足之疾，认为该书篇中的麦门冬汤即为治虚热肺 痿而且设，痿而且设，千金千金肺痿门肺痿门出甘草干姜汤、生姜出甘草干姜汤、生姜 甘草汤以治虚寒肺痿，甘草汤以治虚寒肺痿，外台秘
4、要外台秘要肺痿门肺痿门倡用倡用 炙甘草汤以治肺痿涎唾多，心甘情愿中温温液液者炙甘草汤以治肺痿涎唾多，心甘情愿中温温液液者 ，喻嘉言，喻嘉言医门法律医门法律对本病的理论认识和治疗原对本病的理论认识和治疗原 则作了进一步的发挥，此后，有的医家主张用他创则作了进一步的发挥，此后，有的医家主张用他创 制的清燥救肺汤治疗虚热肺痿，张璐制的清燥救肺汤治疗虚热肺痿，张璐张氏医通张氏医通 列有肺痿专篇，详述证治方药，对临床颇多启迪，列有肺痿专篇，详述证治方药，对临床颇多启迪， 叶天士叶天士临证指南医案临证指南医案肺痿门肺痿门对本病的发病机对本病的发病机 理及治疗，提出了精辟的论述，指导实践颇有裨益理及治疗，提
5、出了精辟的论述，指导实践颇有裨益 。* *中医内科学中医内科学6 6由于仲景及后世医家，共同认识到肺痿是多种肺系疾病的慢由于仲景及后世医家，共同认识到肺痿是多种肺系疾病的慢 性转归，故常与相关疾病合并叙述，单独立论者较少，并性转归，故常与相关疾病合并叙述，单独立论者较少，并 且提示肺痈、肺痨、久嗽、喘哮等伤肺，均有转化成炒肺且提示肺痈、肺痨、久嗽、喘哮等伤肺，均有转化成炒肺 痿的可能。如痿的可能。如外科正宗外科正宗肺痈论肺痈论中说：中说：“ “久嗽劳伤，咳久嗽劳伤，咳吐痰血，寒热往来，形体消削，咯吐瘀脓，声哑咽痛，其吐痰血，寒热往来，形体消削，咯吐瘀脓，声哑咽痛，其 候转为肺痿。候转为肺痿。”
6、 ”指出肺痈溃后，热毒不净，伤阴耗气，可以指出肺痈溃后，热毒不净，伤阴耗气，可以 转为肺痿；转为肺痿；外台秘要外台秘要咳嗽门咳嗽门引许仁则论云：引许仁则论云：“ “肺气嗽肺气嗽经久将成肺痿，其状不限四时冷热，昼夜嗽常不断，唾白经久将成肺痿，其状不限四时冷热，昼夜嗽常不断，唾白 如雪，细沫稠粘，喘息上气，乍寒乍热，发作有时，唇口如雪，细沫稠粘，喘息上气，乍寒乍热，发作有时，唇口 喉舌干焦，亦有时唾血者，渐觉瘦悴，小便赤，颜色青白喉舌干焦，亦有时唾血者，渐觉瘦悴，小便赤，颜色青白 ，毛茸，此亦成蒸。，毛茸，此亦成蒸。” ”说明肺痨久嗽，劳热熏肺，肺阴大伤说明肺痨久嗽，劳热熏肺，肺阴大伤，进一步发展
7、则成肺痿；他如内伤久咳，或经常喘哮发作，进一步发展则成肺痿；他如内伤久咳，或经常喘哮发作 ，伤津耗气，亦可形成肺痿。为了有利于，伤津耗气，亦可形成肺痿。为了有利于对本病的系统了解掌对本病的系统了解掌 握，故予专篇论述。握，故予专篇论述。* *中医内科学中医内科学7 7范 围本篇所论范围，包括肺部多种疾病导致肺 叶痿弱不用的慢性病变，西医学中某些慢 性肺实质性病变属本证，如肺纤维化、肺 硬变、肺不张等。凡临床表现肺痿特征者 ，均可参照本篇辨证论治。 笔花医镜虚劳“肺金痿者，其受病不 同，及其成劳则一也。”* *中医内科学中医内科学8 8病因病机肺为娇脏，喜润恶燥，赖胃（脾）输津 以濡润，且为水之
8、上源，主持全身水津 的输布。若津气亏耗，肺失濡养，则肺 虚致痿。究其病理成因，可分肺燥津伤 和肺气虚冷两个方面，而以前者为主。* *中医内科学中医内科学9 9一、病因一、病因 本病多发生于许多慢性肺系疾病久治不愈以后，其病理因素，可分为两大类：本病多发生于许多慢性肺系疾病久治不愈以后，其病理因素，可分为两大类：（一）肺燥津伤（一）肺燥津伤1 1、肺痨久嗽、肺痨久嗽痨虫蚀肺，虚火灼津痨虫蚀肺，虚火灼津2 2、肺痈延久、肺痈延久热毒腐脓，溃后伤阴热毒腐脓，溃后伤阴3 3、上消日久、上消日久虚火伤肺，阴津耗竭虚火伤肺，阴津耗竭4 4、其他热病、其他热病邪热伤津，或因误治邪热伤津，或因误治肺燥津伤所致
9、的肺痿，多由于肺脏自病，气阴重度耗伤而致，如肺痨、肺痈、上消（消渴病肺燥津伤所致的肺痿，多由于肺脏自病，气阴重度耗伤而致，如肺痨、肺痈、上消（消渴病 ）等。也可因其他温热病证，邪热伤津，灼伤肺叶，或因误治，如过汗亡津，过度呕吐）等。也可因其他温热病证，邪热伤津，灼伤肺叶，或因误治，如过汗亡津，过度呕吐 重伤胃液，或过度利小便而伤津，或由便秘而过用泻下之药，重伤肺胃之津，以致病叶重伤胃液，或过度利小便而伤津，或由便秘而过用泻下之药，重伤肺胃之津，以致病叶 干槁失荣，形成肺痿。干槁失荣，形成肺痿。（二）肺气虚冷（二）肺气虚冷1 1、大病久病（如内伤久咳，喘哮等）耗气伤阳、大病久病（如内伤久咳，喘哮
10、等）耗气伤阳2 2、虚热肺痿（久延）阴伤及阳、虚热肺痿（久延）阴伤及阳肺气虚冷所致的肺痿，较虚热证少见，形成因素大致有二：其一为本脏自病，多生于大肺气虚冷所致的肺痿，较虚热证少见，形成因素大致有二：其一为本脏自病，多生于大 病久病之后，如久咳、久喘、久哮，积年累月不已，不仅伤肺气，且伤肺阳，以致肺中病久病之后，如久咳、久喘、久哮，积年累月不已，不仅伤肺气，且伤肺阳，以致肺中 虚冷而成。其二为原属虚热肺痿，久而不愈，积损不复，进一步阴伤及阳，以致肺虚寒虚冷而成。其二为原属虚热肺痿，久而不愈，积损不复，进一步阴伤及阳，以致肺虚寒 从中生而成，此即金匮所谓从中生而成，此即金匮所谓“ “肺中冷肺中冷”
11、 ”之类。之类。* *中医内科学中医内科学1010二、病机二、病机 （一）发病机理为肺虚，津气亏损，肺叶干萎（一）发病机理为肺虚，津气亏损，肺叶干萎 vv本病发病机理，总缘肺脏虚损，津津有味气严重耗伤，以致肺叶枯萎。因津伤本病发病机理，总缘肺脏虚损，津津有味气严重耗伤，以致肺叶枯萎。因津伤 则燥，燥盛则干，肺叶弱面不用则痿。清则燥，燥盛则干，肺叶弱面不用则痿。清喻嘉言在喻嘉言在医门法律医门法律肺痿肺痈门肺痿肺痈门 说：说：“ “肺痿者，肺气萎而不振也。肺痿者，肺气萎而不振也。”“”“总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转 枯转燥枯转燥”“”“于是肺火日炽，肺热日深
12、，肺中小管日窒。于是肺火日炽，肺热日深，肺中小管日窒。” ”指出肺脏虚损、津指出肺脏虚损、津 液亡失，则肺叶枯萎而不用。液亡失，则肺叶枯萎而不用。 vv（二）病理性质有虚热、虚寒之分（二）病理性质有虚热、虚寒之分 vv尤在泾在尤在泾在金匮要略心典金匮要略心典第七节第七节注云：注云：“ “盖肺为娇脏，热则气烁，故不用盖肺为娇脏，热则气烁，故不用 而痿；冷则气沮，故亦不用而痿也。而痿；冷则气沮，故亦不用而痿也。” ”是以其病理表现有虚热、虚寒两类：是以其病理表现有虚热、虚寒两类： vv1 1、虚热、虚热 一为本脏自病所转归，一由误治，或他脏之病导致。因热在上焦，消一为本脏自病所转归，一由误治，或他
13、脏之病导致。因热在上焦，消 亡津液，阴虚生内热，津枯则肺燥，清肃之令不行，脾胃上输之津液转化热化亡津液，阴虚生内热，津枯则肺燥，清肃之令不行，脾胃上输之津液转化热化 ，煎，煎 而成涎沫；或因脾阴胃液耗伤，不能上输于肺，肺失濡养，遂致肺叶枯而成涎沫；或因脾阴胃液耗伤，不能上输于肺，肺失濡养，遂致肺叶枯 萎。火逆上气则喘咳气促，虚火灼津炼液而成浊唾涎沫。萎。火逆上气则喘咳气促，虚火灼津炼液而成浊唾涎沫。 vv2 2、虚寒、虚寒 其病理成因：一为气虚不能温化、固摄津液，由气虚导致津亏；一为其病理成因：一为气虚不能温化、固摄津液，由气虚导致津亏；一为 阴伤及阳，气不化津，以致肺失濡养，渐致肺叶枯萎不用
14、。肺气虚冷，不能温阴伤及阳，气不化津，以致肺失濡养，渐致肺叶枯萎不用。肺气虚冷，不能温 化布散脾胃上输之津液则反而聚为涎沫；肺气失于治节，化布散脾胃上输之津液则反而聚为涎沫；肺气失于治节，“ “上虚不能制下上虚不能制下” ”，膀，膀 胱失于约束，则小便频数，或遗尿失禁。胱失于约束，则小便频数，或遗尿失禁。 vv（三）病理转归（三）病理转归 vv一般地说，肺痿属内伤虚证，难治之疾，若见张口短气，喉哑，声嘶，咯血，一般地说，肺痿属内伤虚证，难治之疾，若见张口短气，喉哑，声嘶，咯血， 皮肤干枯，脉沉涩而急或细数无神者，预后多不良。如张中路玉皮肤干枯，脉沉涩而急或细数无神者，预后多不良。如张中路玉医通
15、医通 卷四卷四 云：云：“ “肺痿属热，咳信肺瘪，喉哑，声嘶，咯血肺痿属热，咳信肺瘪，喉哑，声嘶，咯血多不可治。多不可治。” ”又云：又云：“ “肺肺 痿，六脉沉涩而急，或细数无神，脉口皮肤枯干，而气高息粗者死。痿，六脉沉涩而急，或细数无神，脉口皮肤枯干，而气高息粗者死。” ”均为肺均为肺 痿的恶化征候。痿的恶化征候。* *中医内科学中医内科学1111一、肺痿与肺痈的鉴别一、肺痿与肺痈的鉴别两者同属肺脏疾患，多为肺中有热，胆肺痈属实，肺痿属虚，肺痈失治，久延，可以转为肺痿两者同属肺脏疾患，多为肺中有热，胆肺痈属实，肺痿属虚，肺痈失治，久延，可以转为肺痿。（一）病因（一）病因肺痈为风热壅结于肺，
16、热壅血瘀，化脓溃破；肺痿为虚热内灼，或肺气虚寒，肺叶枯槁。尤在肺痈为风热壅结于肺，热壅血瘀，化脓溃破；肺痿为虚热内灼，或肺气虚寒，肺叶枯槁。尤在泾在泾在金匮要略收典金匮要略收典中注本节云：中注本节云：“ “萎者，萎也，如草木之萎而不荣，为灼而肺焦也；萎者，萎也，如草木之萎而不荣，为灼而肺焦也；痈者，壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺痈者，壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺 也。也。” ”（二）证候（二）证候肺痿为肺痿为“ “其人咳，口中反有浊唾涎沫其人咳，口中反有浊唾涎沫” ”；或为；或为“ “其人不渴或遗尿，小便数其人不渴或遗尿，小便数” ”；而肺痈为；而肺痈为“ “口中辟辟口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，而咳唾脓血也。燥，咳即胸中隐隐痛，而咳唾脓血也。” ”在脉象上，肺痿在脉象上，肺痿“ “脉数而
