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1、感染性病例病例摘要-现病史p患儿，男， 11岁，p主因“发热伴咽痛6d”入院。p患儿于入院前6d因受凉后出现咽 痛，伴发热，体温37.6C，自服 头孢氨苄及中药治疗，效果不明显 。入院前2d，患儿体温上升，最 高达40C，伴头痛及非喷射性呕 吐。为进一步诊治而入院。病例摘要-现病史p患儿病后精神反应好，无腹痛、 腹泻，无皮疹，病前无外伤史，p曾有腹泻病史。病例摘要-个人史及家族史p 既往体健，p 无反复呼吸道及消化道感染史。 p血常规:白细胞3.l109/L，中性 粒细胞0.46，淋巴细胞0.52，血 红蛋白119g/L.血小板 191109/L， pCRP 154mg/Lop EBV-IgM
2、阳性。 病例摘要辅助检查p入院时考虑为化脓性扁桃体炎、传染性单核细胞 增多症的可能性大，p给予阿莫西林+更昔洛韦治疗1d，p患儿体温仍高，频繁呕吐，精神反应差，并出现 脑膜剌激征，遂行血培养及腰穿检查，脑脊液常 规、生化大致正常，p因不除外化脓性脑膜炎，遂改为氟氧头孢钠抗感 染。病例摘要治疗经过p入院第3天患儿出现腹泻，呈稀水样便，黄绿色 ，每日10余次，便常规检查正常。p次日出现脓血便，并逐渐出现腹痛、腹胀，拒按 ，压痛、反跳痛阳性，肠鸣音减弱;p并出现红色充血性皮疹，继之出现疱疹;查体呼吸 30 40/min，心率130/min，心音低钝:p血压降至60/15mmHg，伴有口渴、烦躁及少
3、尿。复查便常规:隐血(+)，白细胞30/HP、红 细胞10/HP;病例摘要治疗经过p腹立位片、腹B超提示肝大，胆囊内可见絮状物 ，胰腺肿胀，肠壁肿胀，厚度可达1cm，肠系膜 增厚;p胸部X线提示有肺水肿，双肺小斑片状阴影，心 影丰满。p腹穿仅有少许胶冻样液体，送培养。p外科会诊除外急腹症，考虑败血症、低血容量性 休克及感染中毒性休克，病例摘要治疗经过p外科会诊除外急腹症，考虑败血症、低血容量性 休克及感染中毒性休克，p给予扩容及多巴胺、多巴酚丁胺治疗，p改用万古霉素抗感染，p氢化可的松每次50mg/kg，每6小时1次，p以及丙种球蛋白治疗，并加用氯联酮强心，减少 心肌耗氧量。病例摘要治疗经过p
4、经上述治疗后患儿血压仍无法维持，p遂转入lCU继续治疗。p入院后查红细胞沉降率正常:p心电图及超声心动图未见明显异常;p入院第5天血及腹腔穿刺液培养回报均为铜绿假 单胞菌，故该患儿铜绿假单胞菌败由症诊断明确 。病例摘要治疗经过病例分析病例特点p学龄儿童，急性起病:p临床表现为发热， 咽痛，入院后其症状逐渐加 重，感染中毒症状明显，并逐渐出现休克表现;p病程中伴有皮疹;p足月顺产，新生儿期健康，既往体健，否认反 复感染病史:病例分析病例特点p查体营养发育良好，咽充血，扁桃体肿大，可 见白色分泌物;p血常规白细胞总数降低，CRP显著升高，p血培养及腹腔穿刺液培养均为铜绿假单胞菌。p铜绿假单胞菌败血
5、症诊断明确。病例分析病例特点p铜绿假单胞菌为革兰阴性杆菌，由于它是人体的 正常菌群之一，很少引起健康人的感染，而多发 生于有基础病变的患者。p但是少部分铜绿假单胞菌败血症为社区获得性感 染。病例分析病例特点p社区获得性铜绿假单胞菌败血症的诊断标准：p为入院时血培养阳性，p之前无住院病史，p既往健康，p无基础疾病，p病前无激素治疗及动脉插管。p男童居多。p常发生于高温季节(510月份的发病率较高)，p发热及腹泻为本病最常见的两个初始症状。病例分析病例特点p约一半的患儿入院时有白细胞降低 5 X 109/U。p本患儿为11岁男孩，p夏秋季发病，p以发热为主要表现，p病前有腹泻病史，p入院时白细胞降
6、低，故其表现与社区获得性铜绿 假单胞菌败血症相符。p 铜绿假单胞菌血症病情进展迅速，预后差，病死 率高，p根据国外文献报道院内获得性铜绿假单胞菌败血 症病死率为25%，p而社区获得性铜绿假单胞菌败血症的病死率为 11.5%。p因此早期、快速诊断，及时有效治疗至关重要。p虽然血培养阳性是诊断本病的金标准，但培养阳 性率低，且费时。病例分析病例特点p目前有使用聚合酶链反应检测铜绿假单胞菌外膜 脂蛋白1 (Qpr I)基因片段进行早期诊断的报道 ，其敏感性及特异性均为100%。p关于治疗，提倡早期、及时应用敏感抗生素，保 护重要脏器功能，加强支持治疗。p由于有效抗生素治疗的延迟与高病死率相关，因 此
7、对于夏季，如果患儿特别是男童，在发热和腹 泻后数天突然出现败血症的临床表现，应经验性 使用氨基糖甙类和(或)抗假单胞-内酰胺类抗生 素。病例分析病例特点p铜绿假单胞菌具有天然和获得性耐药性， 即对多重药物有天然耐药，也易在应用抗 生素后发生获得性的耐药。p铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢他定、环 丙沙星和阿米卡星的耐药率最低。病例分析病例特点病例分析发病机制p因铜绿假单胞菌感染可发生在人体任何部位和组 织，常见于烧伤或创伤部位、尿道和呼吸道，也 可引起心内膜炎、胃肠炎、脓胸、中枢神经系统 感染、甚至败血症。p而多数病例中以发热、呼吸道症状及消化道症状 最为常见，p因此在考虑本病的同时需完善可能受累
8、的脏器的 相应影像学检查，如胸片或肺CT。病例分析发病机制p而对于存在中枢神经系统症状及体征的患儿应及 时行头颅影像学的检查，包括头颅CT或核磁，以 期发现颅内病灶。p因铜绿假单胞菌败血症可出现多脏器的转移脓肿 ，因此适时进行外科干预，如脓肿的穿刺引流， 对于疾病的控制及病原学的辅助诊断提供了有利 的帮助。p此外，皮肤坏死斑是铜绿假单胞菌败血症较为特 征性的变化。因此，在后期也可考虑进行皮肤移 植。病例分析发病机制p铜绿假单胞菌在自然界中广泛存在，是人体的正 常菌群之一，p很少引起健康人的感染，p而多发生于有基础病变的患儿。p这些基础病变包括恶性肿瘤、早产儿、烧伤等。p故铜绿假单胞菌是院内获得
9、性感染的重要病原菌 。p但是少部分铜绿假单胞菌败血症为社区获得性感 染。病例分析发病机制p既往文献报道社区获得性铜绿假单胞菌败血症占 铜绿假单胞菌败血症住院患儿的 34.7%37.1%。p可见社区获得性铜绿假单胞菌败血症并不罕见。p但在既往健康儿童中仍可能有部分存在基础疾病 ，如免疫缺陷病等，p因此，对于确诊铜绿假单胞菌败血症患儿应积极 进行免疫学及其他相关检查寻找基础疾病。病例分析发病机制p本病常见症状有发热、精神反应减弱、食欲缺乏、腹胀、 腹泻、皮疹、呼吸急促。p常见并发症为感染性休克、多器官功能障碍、弥散性血管 内凝血。p其中以发热，腹泻均为最常见的临床表现。p而典型皮疹，红色斑丘疹，中
10、心血泡、坏死也是本病特征 性的改变。p本病的病死率高，病死率与性别、年龄、感染途径、是否 化疗和使用激素、白细胞数无关，而与基础疾病的严重程 度、有无严重并发症、有无低钾血症、高血糖症、血小板 减少及有无敏感抗生素联合用药密切相关，应注意患儿是 否存在上述危险因素，及时进行病情的评估。病例分析发病机制p铜绿假单胞菌具有对多种抗生素天然耐药的特性，铜绿假 单胞菌的生物被膜主要由糖醛酸和糖类所组成，形成所谓 胞外粘液多糖（MEP)，p MEP是铜绿假单胞菌的重要致病因子，它在细菌表面形 成的物理性屏障，减低了抗生素的渗透性，致细菌周围药 物浓度较低，达不到有效杀菌浓度，却有利于细菌启动 内酰胺酶等
11、的表达及诱发耐药突变。p由于铜绿假单胞菌的细胞壁结构特殊，且在抗生素的作用 下易产生染色体诱导酶，水解内酰胺酶类抗生素，因此 在治疗铜绿假单胞菌感染时，应采用大剂量和联合用药的 方案。疗程适当要长。病例分析发病机制p目前国内报道对铜绿假单胞菌有效的抗生素有三类:。p-内酰胺酶类、p氨基糖昔类及p氟喹诺酮类。p铜绿假单胞菌败血症的经验性药物治疗包括头孢他定、丁 胺卡那、环丙沙星等。但由于氟喹诺酮类和氨基糖甙类抗 生素不良反应严重且可以引起未成熟动物的软骨发育不良 ，因此这两类药物在患儿中慎用或禁用。所以，头孢他定 是儿童社区获得性铜绿假单胞菌败血症的首选用药。专家点评p社区获得性铜绿假单胞菌败血症在临床上并不少 见，p因其起病急，进展快，病死率高、并发症多、后 遗症严重，早期诊断并采取积极有效的治疗能显 著改善患儿的预后。p对于患儿出现发热、精神反应弱、有腹泻病史、 病情进展迅速、早期出现感染性休克、外周血白 细胞降低，特别是同时CRP显著增高的病例均应 考虑到本病的可能，尽早进行病原学检查，并应 早期经验性使用有效抗生素治疗，改善预后。 感谢大家聆听
