创伤病人的麻醉.

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1、创伤病人的麻醉平煤总医院麻醉科 彭会丽 创伤致死原因是急性失血造成组织低 灌注和缺氧，乳酸酸中毒和多器官功 能衰竭。 重要的急救策略以维持创伤患者血压 、就地采取高级生命支持为主，出发 点是使严重创伤尽早得到有效的救治 。 创伤患者死亡3个峰值分布 第一死亡高峰在lh内，此即刻死亡，现场死亡，严重颅脑伤、高位脊髓损伤、心脏、大血管破裂、 呼吸道阻塞等。极少数患者可能被救活，是军事创 伤医学的重点。 第二死亡高峰伤后2一4h内，早期死亡，脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂、多发伤、严 重骨折等引起的大量失血。是救治的主要对象。 第三死亡的高峰在创伤后1-4周内，严重感染、脓毒性休克和多器官功能障碍

2、综合征及 多器官功能衰竭，为危重病研究的领域。创伤复苏 第一高峰和第二高峰内的危重创伤患者，早 期复苏直接决定创伤后多器官功能障碍综合 征、多器官功能衰竭的发生率。 创伤后的第一个小时在临床上称为“黄金lh 伤后“黄金60min，内，前10 min被称为“白 金10min，这段时间内如果伤员的出血被控 制和处置，预防窒息的发生，即可避免患者 死亡。 “白金10min，期间以减少或避免心脏停跳发 生为目标，为后续的抢救赢得时间。基础生命支持(BLS) 高级生命支持(ALS 基础生命支持(BLS) :非侵入性干预，如包扎伤口、 固定、骨折时夹板固定、给氧及徒手心肺复苏 (cPR)。 高级生命支持(

3、ALS)技术除包含所有BLs技术外， ALs包括气管插管、静脉输液、药物应用等侵入性 操作，少数应用充气式抗休克装置(PAsG)。 现场ALs目的是为提高伤者的存活率。 矛盾:现场ALs花费的时间有所延长，增加运送患者 至医院的时间。 改进创伤救治效果，现场要达到进行ALs的水平。 超高级生命支持 指对濒临死亡的患者用便携式体外循环泵和 人工肺(膜肺)进行体外循环和呼吸支持。 无条件立即复苏(延迟复苏)的患者，借用动 物冬眠的生理过程进行人体保护，在更短的 10 min内应用超级生命支持和保护性贮藏的 方法 这种机会是否存在?如果这一设想成功，对 于严重未控制出血的休克，是惟一的选择。“迅速转

4、运”与“稳定后转运”的分歧 未能证实现场ALs可以改善严重创伤 患者的存活率。 BLs研究显示，与现场实施ALs相比，“ 迅速转运”方法可提高存活率。 多为小样本研究,缺乏适当的对照组,科学性大打折扣。反对“稳定后转运” 的原因 没有任何一种具体的ALs干预方式被证明在院前急 救中对严重创伤患者有益。 现场建立静脉通道与补液的目的是维持血流动力状 态稳定，然而严重失血患者的有效治疗是急诊手术 ，输入的液体量并不能代偿这些患者所丢失的血液 。 现场开始静脉补液的时间分歧:2一4 min，12 min或 者更长。目前尚无对照研究对患者预后的影响。 气管插管是否改善后果，反对气管插管的理由同样 是因

5、为此操作可延误院内治疗，但持反对意见的学 者同意对某些严重创伤及意识丧失患者现场或在运 送途中进行气管插管术。转运至医院的时间更为重要 不应因建立静脉通道而拖延转运。 尽可能在转运途中进行操作， 如发生循环衰竭应在现场进行补液。质疑 早期补液容，特别对用等渗晶体液纠 正低血压的提出质疑，在未控制出血的情况下，提升血压可 加重出血或增加病死率。 缩短急救反应时间，早期急救,改善预 后有益。 缺少高质量及确切研究结果，开展相 关研究非常重要。液体选择 晶体液(等张液和高张液) 胶体液 携氧液等。 血液制品 影响因素:如早期血流动力学状态、伤 口止血情况、氧携带情况、毛细管内 皮漏、炎症反应调节、安

6、全可靠性、 pH缓冲作用、成本/效益比等。晶体液和胶体液的争论 争论已经持续了几十年 应根据个体差异和液体性质来决定，不一味强调标 准化方法。 等张晶体液价廉、易于贮存和调节温度，提高心排 血量，均衡地分布在细胞外间隙，但不能减少组织 间隙的水分。 大剂量对肝功能衰竭-医源性乳酸性酸中毒; 大剂量生理盐水-高氯血症。 一项随机对照试验不能确定颅脑外伤患者是否可应 用高渗溶液; Wade等荟萃分析研究提示其有提高生 存率优势，这仍需要有更多的临床研究。 目前建议 低血容量创伤患者首选等张盐水。 早期给补充液体，使转运时间延迟，造成再 出血， 不予早期液体，造成器官缺血，甚至在到达 医院之前就因休

7、克而死亡。 不是新问题，1918年cannon就指出，外科 止血前给与液体是危险的，二战期间一直遵 循cannon的补液观点目前为止， 没有可选择的补充液体策略 挠动脉搏动来选择是否补液。 可触及挠动脉搏动，在出血控制前不补液 挠动脉搏动缺失可先给250 ml液体。 挠动脉搏动消失后又恢复，液体复苏可在密 切监视下暂时推迟或暂时中止。 贯通伤时应重视近端动脉搏动。 无创血流动力学监测技术也可帮助临床医生 对患者实施有效的抢救。创伤急救补液问题的争议 目前没有任何观点有无可辩驳的证据 支持 应允许在现有证据下得出暂时的结论 相信在不久的将来这些让人困惑的问 题会得到明晰的答案。 一、急救处理1.

8、心跳、呼吸停止-心肺复苏术。 抗休克治疗。 (l)尽快建立两条以上静脉通道补液和采用血管活性药。 (2)吸氧，必要时气管内插管和人工呼吸。 (3)监测脉搏、血压、呼吸、中心静脉压、心电等生命体征; (4)对开放性外伤立即行包扎、止血和固定; (5)向病人或陪伴者询问病史和受伤史，并做好一切记录; (6)采血(查血型、配血、血常规、血气分析)。 (7)留置导尿，定时测尿量; (8)全身检查，胸、腹腔穿刺，B超、x线摄片和CT等检查; (9)对多发伤，确定手术适应证，作必要术前准备，进行救命 性急诊手术(如气管切开、开胸心脏按压、胸腔闭式引流、开 胸、剖腹止血手术等)。麻醉 第一件事-保持呼吸道通

9、畅 通气量不足、呼吸道损伤、防止误吸等都应 进行气管插管。 胸部穿透伤、盲管伤，气胸、血胸;心包填塞 以及纵隔受压，严重地影响循环和呼吸功能 ，为保持呼吸道通畅，要迅速地将开放性伤 口转变为闭合性伤口，对严重的血气胸者立 即行胸腔闭式引流术，改善肺的通气功能， 解除纵隔的受压情况。手术时机 腹腔实质性脏器损伤以肝脾破裂较多，一旦确诊就 应立即手术。 管腔破裂穿孔的紧急程度仅次于腹腔内出血，其临 床特点是剧烈的腹痛并以血循环障碍部位为中心的 腹膜刺激症状。应立即施行紧急手术。 手术前完全明确腹腔内器官受损程度极其困难，试 图通过补液、扩容、使用升压药来纠正休克，待病 情稳定后再行手术是危险的。

10、应该强调边抗休克边进行剖腹探查，因为在出血未 得到控制前的抗休克治疗很难得到理想的效果，而 积极有效的处置和及时果断的手术才是明确诊断的 最佳途径。麻醉 椎管内麻醉：未伴休克的腹部创伤患者 全身麻醉：休克症状初步改善后行全麻，用 对循环抑制小的阿片类药物，肌肉松驰药和 麻醉药，间隔辅以异氟醚吸入维持麻醉 阈下及常规剂量的氯胺酮有兴奋循环的作用 ，但应该注意的是有人认为大剂量的氯胺酮 对心脏有抑制作用。 注意：创伤患者的胃排空时间较长，诱导时 易出现返流呕吐。一旦发生误吸，治疗则很 困难，应以预防为主。全麻诱导时应力求平 稳，插管后套囊应立即充气。 对疑有腹腔内大血管出血的患者，应 选择上肢血管

11、输血，否则下肢血管输 入的液体大部份都流入腹腔，输入的 液体实际上并未增加有效循环量。原则 密切观察病情变化 ，在强调“急”的同 时，要尽量 “准确”。准确判断病情， 果断采取措施，以抢救生命为第一原 则，稳定病情为原则。 及时的手术是抢救成败的关键，急救 技术水平的高低直接影响到抢救效果 。 补液 严重创伤休克传统的复苏方法积极(正压)复苏 (aggressive/normotensive resuscitation)、即刻复苏(加immediate resuscitation)和正温复苏 (normothermic resuscitation)， 主张创伤失血后快速给予大量液体，保 持正常

12、温度，并使用正性肌力或血管 活性药物以尽快恢复血压。挑战新的复苏方法 限制(低压)复苏(limited/hypotensive resuscitation)、 延迟复苏(delayed resuscitation) 低温复苏(hypotherm ic resuscitation)低压复苏 MAP为40 mmHg-80 mmHg ?延迟复苏 Maflox等提出延迟复苏的概念-创伤失血性 休克，特别是有活动性出血的休克者，不主 张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主 张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平 衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理 后再进行大量复苏。过早地使用血管活性药 物、抗休克裤

13、、平衡盐液或高渗盐液提升血 压，并不能提高患者的存活率，事实上有增 加病死率和并发症的危险。 3,5-12min ? 低温复苏 采用表面降温将直肠温度控制 正常温度(38)、 轻度低温(34) 中度低温(30)。 与正常温度复苏相比，轻度和中度低温 可以改善血流动力学指标,延长存活时 间和72h存活率。严重创伤休克液体复苏原则 第一阶段:活动性出血期 受伤后约3h，主要是急性失血或失液。 治疗原则：平衡盐液和浓缩红细胞(2.5:1)，血红蛋 白(Hb)和血细胞比容控制在100g/L和0.30。 不主张用高渗盐液、全血及过多的胶体溶液复苏。 因为高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织 间液、细

14、胞内液降低,对组织细胞代谢是不利的; 不主张早期用全血及过多胶体液是为了防止一些小 分子蛋白质在第二期进入到组织间，引起过多的血 管外液体扣押，对后期恢复不利; 此期交感神经系统强烈兴奋，血糖水平不低，可以 不给予葡萄糖液。第二阶段：强制性血管外液体扣押 期 大约1-3d，主要病理生理特点是全身毛细血 管通透性增加，大量血管内液体进入组织间 ，出现全身水肿，体重增加。 治疗原则是在心、肺功能耐受情况下积极复 苏，维持机体足够的有效循环血量。 同样此期也不主张输注过多的胶体溶液，特 别是白蛋白，尿量控制在20一40ml/h。 注意：此期由于大量血管内液体进入组织间 隙，有效循环血量不足，可能会出

15、现少尿甚 至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关键是 补充有效循环血量。第三阶段：血管再充盈期 此期机体功能逐渐恢复，大量组织间 液回流入血管内。 治疗原则：减慢输液速度，减少输液 量。同时在心、肺功能监护下可使用 利尿剂。补液性质 晶体溶液:最常用的是乳酸钠林格液(含钠 130 mmol/L，乳酸28 mmol/L)，钠和碳酸氢 根的浓度与细胞外液几乎相同。 补充血容量需考虑3个量，1.失血量2.扩张血 管内和容积3.丢失的功能性细胞外液， 细胞外液是毛细血管和细胞间运送氧和营养 的媒介，补充功能性细胞外液是保持细胞功 能的重要措施。胶体只保留在血管内达不到 组织间，相反晶体输入2h内80%可漏滤到血 管外，因而达到补充组织间液的作用，从而 增加存活率和减少并发症。 生理盐水能补充功能钠，但含氯过多 可引起酸中毒。 创伤休克病人血糖常升高，不宜过多 补糖，注意血糖监测。 血管活性药物 一、肾上腺素能受体亚型 1、1-受体： 突触后1-受体介导外周血管 （动脉静脉）的收缩。心脏的1正性肌力 作用，同时减缓HR。 2、2-受体 ： 突触前2-受体负反馈减少 NE释放。激活脑的2-受体（如用可乐定） 通过减少交感神经系统活性产生抗高血压作 用及镇静作用。突触后2-受体介导血管平 滑肌的收缩。 3、1-受体： 突触后1-受体激活心脏，增加HR和 心肌收